大病歷書寫范文模板(篇一)大病歷書寫范文模板(篇一)（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。

(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關系做出自己的貢獻.

回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生.。

大病歷書寫范文模板(篇二)階段性病歷質量分析總結與改進措施

為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。

一、住院病歷存在問題：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。

5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。

10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。

二、門診病歷存在問題：

1、前記缺項。

2、現病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規范，現病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。

三、處方

大病歷書寫范文模板(篇三)來自：智慧商城>《合同》

推一薦：發原創得獎金，“原創獎勵計劃”來了！

0條評論

發表

請遵守用戶評論公約

民間借貸：24問（超詳超全）

民間借貸：24問（超詳超全）（最高法有新的特殊判例：借款合同雙方當事人經協商一致，終止借款合同關系，建立商品房買賣合同關系，將借款本金及利息轉化為已付購房款并經對賬清算的，不屬于《中華人民...

法官眼中合格的借條是怎樣的？

法官眼中合格的借條是怎樣的？《xxx民法典》第六百七十九條規定，“自然人之間的借款合同，自貸款人提供借款時成立。”民間...

本案保證人應否承擔保證責任

同時該《抵押借款協議》中約定“向某有權將借款人抵押家產變賣或歸向某所有，王某必須無條件的配合向某將該抵押物運走或變賣及過戶”，因違反《擔保法》第40條“訂立抵押合同時，抵押權人和抵押人在合...

借條上的漏洞“不看不知道，一看嚇一跳”?

借條上的漏洞“不看不知道，一看嚇一跳”?在借錢的時候很多人都只是在口頭約定利息，并沒有寫入借條之中，這也存在著一種隱患，比如說...

2020注意：借條這樣寫，欠錢的人想賴賬也賴不掉！快來看看

有些人是借錢給很好的朋友和親戚，因為放不開面子而不用其借條；提醒大家，如果你真的想要錢要回來，必須寫借條。借款已經在簽借條時候...

干貨！手把手教你債務利息如何主張！

手把手教你債務利息如何主張！下面手把手教你欠條、借條內容的寫法，如何主張債務利息，大家可以比照遇到的情形對號入座，尋求解決方案...

借錢如何規避風險

因為，有時候某些人的日常用名與其身份證上的名字是不同的，如果借款人是用化名或小名和你交往和書寫借條的，那么，該借條的簽名就存在...

借條、欠條與收條的區別

借條、欠條與收條的區別。法院審查借貸案件時，應要求原告提供書面借條，無書面借條的，應提供必要的事實根據，沒有證據的請求，將承擔敗訴的風險。還款時還款人要注意收回借條，或共同銷毀借條。如果...

律師教你書寫借條、欠條、收條

律師教你書寫借條、欠條、收條律師教你書寫借條、欠條、收條。法律規定，借條的訴訟時效期限是2年，從借條上注明的還款日期的當日起算。...

微信掃碼，在手機上查看選中內容

微信掃碼，在手機上查看選中內容

大病歷書寫范文模板(篇四)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。

一、醫療方面

醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細到鎮(鄉)、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準確無誤(5)須有sig并清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫師規范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

二、藥房、藥庫

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。

5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

三、護理方面

護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

以上發現不符合規定者罰款5－10元。

值班護士規范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

四、醫技科室

1、對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

大病歷書寫范文模板(篇五)本院各部門、各科室：

為進一步提高病歷書寫質量，根據成都復興醫院《關于印發20xx年病歷書寫規范比賽通知》，經研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經醫院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態度認真，病歷書寫基本符合規范，多數病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：

第一名xx98分

第二名xx分

第三名xx96分

第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創新佳績。希望全院醫務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫療質量。

xxxxx

時間：

大病歷書寫范文模板(篇六)解決農民看病難本市又出新政。10月26日本市發布《關于建立農村大病醫療救助制度的意見(試行)》，規定22類疾病列入大病報銷范圍之內，與此前公布的21類相比增加了危重孕產婦。大病患者自負費用超過3000元以上的，超出部分按照60%的比例給予救助，而其他疾病一年累計超過2萬元的同樣享受報銷政策。該政策7月1日起實施，此后至今產生的費用符合政策的仍可申請報銷，年度救助額封頂線10萬元。

自費超3000元可享救助

享受農村大病醫療救助的對象，包括所有參加市新農合的農村居民及隨參合父母享受新農合醫療待遇的新生兒。此次意見的一個最大亮點，就是公布了此前一直處于研究階段的新農合大病救助病種，并且從年初公布的年底前要實施的21類，提升至22類。

這22類大病病種涵蓋了國家規定的20類大病病種，還增加了BH4缺乏癥、危重孕產婦兩類患者群體，而危重孕產婦患者則是此前沒有公布過的。

這22類重大疾病，其住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分，可以享受救助。

患22類重大疾病的參合農村居民，其住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分，按60%比例給予救助;新農合報銷政策范圍外費用年度累計超過3000元以上部分，按20%比例給予救助。

大病病種外累計額高也可報銷

除規定的22類大病外，年度累計費用很大的新農合參合農民符合政策的也可以享受大病報銷。按規定，除上述22類重大疾病外，參合農村居民當年度住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度累計2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計4萬元以上(含4萬元)部分，也在報銷范圍之內。除患22類重大疾病外的參合農村居民，其住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過2萬元以上部分，按60%比例給予救助;新農合報銷政策范圍外費用年度累計超過4萬元以上部分，按20%比例給予救助。

而對新農合報銷政策范圍外費用規定其占醫療總費用比例上限，一級新農合定點醫療機構為10%、二級新農合定點醫療機構為20%、市級及市外新農合定點醫療機構為30%，高于上限的范圍外費用不予救助。

年度救助額封頂線為10萬元

意見規定，農村大病醫療救助費用和救助金額累計時間按自然年度計算，年度救助額封頂線10萬元。

5類情形不列入農村大病醫療救助范圍，包括未經批準到本市區域外或者非定點醫療機構就醫的；應由政府另行安排專項資金的公共衛生服務項目(如預防接種、婚前醫學檢查、預防保健、健康教育等)范圍內發生的醫藥費用；美容、減肥、陪護等發生的非疾病診療所需費用；因工傷事故、醫療事故、交通事故、打架斗毆等有明顯責任方造成的，因酒后駕車、無照無證駕駛、偷盜搶劫等違法違章造成自身傷害的，因自殘、自殺、吸毒等造成自身傷害的；以及流產、墮胎及采取其他計劃生育措施所發生的費用。

據介紹，農村大病醫療救助從今年7月1日起執行，7月1日至本意見施行前，以及持續住院至7月1日后出院發生的屬于大病救助范圍的醫療費用，由定點醫療機構出具相關證明，參合農村居民回參合地新農合管理經辦機構辦理。

算賬

先心兒萬手術費只掏4500元

危重孕產婦此次被列入新農合大病報銷是一大亮點。“危重孕產婦在臨床上很常見，治療費用根據病情的不用花費的不一樣，多的能達三四萬元。”第八人民醫院產科主任劉群英稱，像急性脂肪肝、子癇前期、產后出血、胎盤早剝等都會導致危重孕產婦的出現。劉群英說，就拿產后出血來說，其發生率為2%，病情輕的打打針就好了，嚴重的則需要手術治療，像大出血的還得輸血液制品，所以花費比較高。“列入"大病"對患者來說是件好事，這樣患者治療的費用就降低了。”劉群英稱。

記者從青島阜外心血管病醫院了解到，家住平度的童童(化名)今年2歲了，跟別的孩子比起來，他身體特別虛弱，平時經常感冒，而且每次感冒了都比較難治。后經檢查，童童患的是室間隔缺損，最后醫生給他做了微創手術。據介紹，童童這次手術一共花了萬元，根據平度的報銷政策，他可以報銷總費用的75%，報銷后自費部分是6750元。

而按照新的大病醫療救助制度，住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分，按60%比例給予救助，這樣他還能報銷2250元，最后自己只需要花4500元就可以了。

延伸

將逐步實施住院按病種付費

對納入大病救助范圍的22類重大疾病，衛生行政部門被要求按照xxx確定的臨床路徑合理測算病種費用及付費定額，逐步實施住院按病種付費;對其他病種，各區(市)衛生行政部門要結合自身實際，積極探索開展新農合支付方式改革，在實施農村大病醫療救助的同時，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕參合農村居民醫療費用負擔。而本市還要求衛

生部門和社會慈善機構要建立長期合作機制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求財政、民政、衛生等部門要建立健全農村大病醫療救助的民主監督機制，及時將農村大病醫療救助政策、辦理程序、救助標準、救助對象、救助金額等向社會公布，設立并公開咨詢監督電話，接受群眾、社會監督及審計、監察等部門監督。本報記者李曉哲韋麗麗

大病歷書寫范文模板(篇七)準備階段，要弄清楚作文的考察形式以及評分標準。

1、考察形式

以考研作文為例，來看看考察形式：

英語寫作分為兩個部分：第一部分小作文，寫私人和公務信函、備忘錄、報告等；第二部分大作文，寫描述性、敘述性、說明性、議論性的文章。縱觀歷年真題，英語一的考察形式都是圖畫作文，英語二的考察形式均為圖表作文。

英語一寫作共占了30分，其中小作文10分，大作文20分。英語二寫作總分25分，小作文10分，大作文15分。

2、評分標準

作文的評分標準一般都是五大原則六個分檔。

1）五大原則

高考側重詞匯語法的正確和數量、上下文連貫和書寫。四六級側重切題、表達流暢、語言正確以及書寫。

考研作文：

①大作文、小作文的評分會有不同的側重點。

小作文的評分側重點在于信息點的覆蓋、內容的組織、語言的準確性及格式和語域的恰當。大作文的評分重點在于內容完整性、文章的組織連貫性、語法結構和詞匯的多樣性及語言的準確性。

②先根據作文的內容語言確定檔次，再按檔次要求評分，分數在檔內有1-3分的調節。

③文章長度不符合要求，會酌情扣分。

④拼寫、標點符號要注意，語言準確性很重要。

⑤書寫較差，分數會降低一個檔次。

2）六個分檔

作文評分，有至少3分是獎勵分，獎勵書寫工整，卷面整潔。書寫是會影響到閱卷老師對你作文的總體印象分的，不一定要做到非常好看，但一定要工整清晰。

剩下分數由3大塊組成，分別是：語言、結構和內容，且從評分占比上看：語言>結構>內容。

大病歷書寫范文模板(篇八)SMART目標指的是一種寫下遵循特定目標標準的方法。最早使用這一術語的是喬治T.多蘭(GeorgeT.Doran)在1981年11月的《管理評論》(ManagementReview)上發表的文章，然而，它經常與彼得德魯克(PeterDrucker)的目標管理概念聯系在一起。

SMART是一個縮寫詞，代表具體的、可測量的、可實現的、相關的和有時間限制的。當然，還有其他的變體，某些字母就可以代表其他的東西，比如“可實現的”也可以理解為“可達到的”。

聰明的目標和不聰明的目標的區別在于，雖然不聰明的目標可能是模糊和不明確的，但聰明的目標是可執行的，可以給你帶來結果。它能讓你為成功做好準備，讓你有明確的目標去努力。

有了SAMRT目標，就有了SAMRT目標模板。那么，如何根據這個模板進行編寫呢？

大病歷書寫范文模板(篇九)本院各部門、各科室：

為進一步提高病歷書寫質量，根據成都復興醫院《關于印發20xx年病歷書寫規范比賽通知》，經研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經醫院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態度認真，病歷書寫基本符合規范，多數病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：

第一名**98分

第二名**分

第三名**96分

第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創新佳績。希望全院醫務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫療質量。

*****

六月十一日

大病歷書寫范文模板(篇十)住院病歷

姓名：××性別：女

年齡：72歲婚姻：已婚

民族：漢職業：退休

籍貫：河北承德現住址：××××

入院時間：××××病史陳述者：患者本人

記錄時間：××××可靠程度：可靠

病史

主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發熱而住院，經X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發作”，每次均經抗感染治療而愈。近半年出現間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實驗室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發熱，雙下肢再度出現水腫，在當地醫院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細胞：×109/L，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發現有心房顫動、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：否認外傷史。35年前有闌尾切除術史。

系統回顧

呼吸系統：有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結核史，曾經1年抗結核治療。無咯血史或哮喘史。

循環系統：有反復心悸史3年，多于咳嗽加重時發生。否認發作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統：有反復反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進食后可緩解。否認惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結石史5年，無急性膽囊炎發作史。

泌尿生殖系統：尿頻、尿急、尿痛反復發作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰、發熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統：無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經系統：無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發作史。

內分泌系統：無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發分布異常史。

運動系統：無關節疼痛及運動障礙史。

個人史：出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認疫區生活史或疫水接觸史。否認藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：結婚已45年，愛人體健。

月經及生育史：月經規律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經史。育有一女，女兒身體健康，無流產史。

家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

T℃P98次/分R28次/分BP130/70mmHg

一般情況：發育正常，營養中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。

淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。

頭部：頭形如常；頭發花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：眼瞼無水腫；瞼結膜輕度充血，未見出血點及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區無壓痛。

口腔：口唇輕度發紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：無強直，兩側對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規則，腹式呼吸為主,較短促；乳房松弛，無硬結。

肺臟：視診，呼吸運動兩側相等。

觸診，兩側呼吸運動一致，語音震顫兩側無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1c