歡迎各位護士長蒞臨指導1精選2021版課件風濕性心臟病的外科治療及護理金華中心醫院心胸外科

2精選2021版課件概述

風濕性心臟病簡稱風心病，是風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風心病的人群患病率已有所下降，但風心病仍是我國常見的心臟病之一。在風濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風濕性病變可以單獨損害一個瓣膜區，也可以同時累及幾個瓣膜區，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。3精選2021版課件查房目標熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現12掌握二尖瓣置換術的護理及并發癥的觀察熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術的適應癥熟悉華法林的作用機理及抗凝注意事項345了解二尖瓣狹窄外科治療新進展方面的內容564精選2021版課件簡要病史（一）

患者，趙秋蓮，女性，51歲，農民，小學文化，家庭支持系統完善。因反復胸悶5月，再發2天于8月15日收住心二科。心電圖示“房顫”，心超示：風濕性心臟病，二尖瓣鈣化，二尖瓣狹窄（中度）伴關閉不全（輕度），左心增大。經我科會診后建議轉我科手術治療。轉科診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，心功能Ⅲ級。轉科后停用阿司匹林及波利維，完善術前準備，胸部CT示：左上肺纖維灶考慮，心影增大。5精選2021版課件簡要病史（二）

經積極術前準備后于9月3日在全麻低溫體外循環心內直視下行保留后瓣二尖瓣置換術，術中主動脈阻斷69分鐘，行循環125分鐘。術后轉ICU監護房。于9月5日拔除縱膈引流管，9月5日查PT12.9秒，INR0.99，予華法林1#口服抗凝治療。9月6日拔除心包引流管，轉回我科。繼續華法林1#口服。9月8日復查PT

14.3秒，INR

1.10，予華法林1.5#口服，9月10日PT

16.8秒，INR

1.29，9月12日PT

20秒，INR

1.53，9月14日PT

23.6秒，INR

1.8，9月16日PT

24.9，INR

1.9,繼續服用1.5#華法林,無明顯出血征象，予9月18日出院。6精選2021版課件常見護理診斷/問題1.焦慮：與環境陌生，對疾病知識缺乏有關2.活動無耐力：與左心衰引起氧供減少有關3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險：與心臟手術創傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關4.低效型呼吸形態：與缺氧、手術、麻醉、切口疼痛有關5.疼痛：與手術所帶來的創傷有關6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關7.潛在并發癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知識缺乏：缺乏抗凝等相關知識7精選2021版課件心臟解剖圖8精選2021版課件9精選2021版課件二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）10精選2021版課件11精選2021版課件

由于風濕熱的反復發作，二尖瓣在炎癥的基礎上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖12精選2021版課件二尖瓣瓣口面積

正常成人4～6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理13精選2021版課件病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴張和肥厚肺動脈壓升高左房擴張超過代償極限右心負荷過重右心衰竭右心室擴大肥厚14精選2021版課件三、臨床表現輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無癥狀，偶爾在體檢中發現活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰15精選2021版課件臨床表現（一）肺淤血1.呼吸困難為最常見的癥狀，表現為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血

一般為痰中帶血，急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現為臥床時干咳4.聲音嘶啞由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經所致。（二）體循環淤血右心衰癥狀水腫，食欲下降，惡心，腹脹等

16精選2021版課件臨床表現（二）體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變早期第一心音亢進，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音17精選2021版課件

兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心臟）。

臨床表現

X線檢查（三）輔助檢查18精選2021版課件（三）輔助檢查

心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導阻滯，電軸右偏。

臨床表現二尖瓣型P波19精選2021版課件臨床表現超聲心動圖檢查：示左房、右房內徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消失，出現“城垛樣”圖形（最重要）。

（三）輔助檢查20精選2021版課件四、診斷根據病史、體征、X線、心電圖、超聲心動圖檢查即可確診。21精選2021版課件五、二尖瓣狹窄的治療1.

內科治療：預防與治療風濕活動

并發癥的治療抗凝治療2.外科治療：二尖瓣分離術二尖瓣成形術二尖瓣置換術3.介入治療：經皮球囊瓣膜成形術

22精選2021版課件二尖瓣置換術適應癥心功能3-4級，二尖瓣嚴重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態呈漏斗狀者.感染性心內膜炎病變切除后不能成形者.二尖瓣狹窄伴關閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術后再狹窄者.風濕活動控制在3個月以上，血沉抗“o”化驗正常.23精選2021版課件六、二尖瓣置換術的護理24精選2021版課件（一）術前護理1心理護理2飲食與休息3預防肺部感染4改善心功能25精選2021版課件1、心理護理

大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔心手術效果、術后并發癥有關，對今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負擔，影響了手術效果，因此，做好患者的心理疏導尤為重要。針對個性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術的重要性，幫助其樹立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環境，減輕焦慮恐懼情緒。26精選2021版課件2、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過飽。注意休息，限制活動量，避免勞累，協助生活護理。27精選2021版課件3、預防感染保持室內空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。注意防寒保暖，避免感冒。28精選2021版課件4、改善心功能注意休息，避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動。遵醫囑使用強心、利尿、擴血管等藥物。29精選2021版課件（二）術后護理1循環的支持2呼吸道護理3維持水電解質及酸堿平衡4引流管的觀察及護理5中樞神經系統的監護6體溫的觀察及處理7心律失常的觀察及處理8血管活性藥物的應用9抗凝藥物的應用及觀察30精選2021版課件1、循環的支持補充及調整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環和中心靜脈壓的變化增強心肌收縮力：一般術中就開始應用多巴胺或多巴酚丁胺，3～

5ug.kg-1.min-1。擴血管藥物應用:常用藥物為硝普鈉及硝酸甘油，目前應用越來越少。利尿：小量穩妥持續31精選2021版課件2、呼吸道的護理術后定時協助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對留有氣管插管的病人，及時吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。32精選2021版課件3、維持水與電解質平衡嚴重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5～5.0mmol/L嚴密監測心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現象，應及時監測血鉀根據血流動力學監測和尿量調整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。33精選2021版課件4、引流管的觀察及護理瓣膜置換術后3~5h內滲血可能較多，注意保溫，以增強內源性凝血因子的活性觀察引流液顏色，量，性質，保持引流管通暢，定時擠壓引流管，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液＞３ml/kg/h，且連續超過３h，應考慮有胸內活動性出血而需再次開胸止血。若引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應考慮心包填塞的可能，及時報告醫生處理。34精選2021版課件5、中樞神經系統的監護

二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術前有左房血栓者尤其應注意。術后應嚴密觀察病人意識、瞳孔、精神狀態及肢體活動，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發生。

35精選2021版課件6、體溫的監護由于手術是在低溫體外循環下進行，手術當天易發生低溫后的反跳。因此，體溫達36.5℃時就應開始物理降溫，一般多能防止術后高熱的發生；如體溫高達38℃，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。36精選2021版課件7、術后心律失常竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：阿托品異丙腎上腺素心房纖顫：應用強心藥物控制心率80～90次／分左右，并可保持相對的節律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發生室顫時立即電擊除顫和心肺復蘇.室上性心動過速：應補充血容量，應用洋地黃類藥物治療.37精選2021版課件8、血管活性藥物的應用多巴酚丁胺的配制：將多巴酚丁胺按[3mg×體重(kg)]溶于NS50ML。1ml/h=1ug.kg-1.min-1多巴酚丁胺的作用

對心肌產生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。小劑量<7.5ug.kg-1.min-1主要興奮β1受體，增加心肌收縮力增加心排血量，但對心率及外周血管影響較小；中等劑量7.5～10ug.kg-1.min-1，有興奮β2受體引起血管擴張和興奮α受體引起血管收縮的雙重效應，但前者大于后者，可降低心臟后負荷；大劑量>10ug.kg-1.min-1，主要由于β2受體興奮，可致周圍血管擴張，雖可進一步降低后負荷，但可致室性心律失常。38精選2021版課件8、血管活性藥物的應用

多巴酚丁胺的注意事項：按體重計算藥量，配制藥液，并在微泵上標明藥名、劑量、配制時間。從一條深靜脈通路進多巴酚丁胺，最好不與其它藥物走一條通路。速度要恒定，避免意外中斷或加快，避免從此通路加其它藥及測CVP。在液體用完前，應預先配制好藥物備用，更換注射器時，速度要快，不可使用快進鍵。停用多巴酚丁胺時，應逐漸減量，重病人應緩慢減量。39精選2021版課件9、抗凝藥物的應用和觀察40精選2021版課件

抗凝藥物的應用和觀察同種瓣不需抗凝，機械瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術后抗凝3~6個月。抗凝時間在術后24～48h，胸腔或縱隔引流管內血性滲液減少后服用華法林。抗凝藥通常用華法林,首次量為3~5mg，以后根據凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值（INR）進行調整．一般維持PT在正常對照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。41精選2021版課件華法林作用機制華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質，這些前體蛋白質具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內有效。華法林的抗凝作用需要等體內原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現。華法林口服后36～48h起效，而完全發揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經多日漸漸恢復。42精選2021版課件華法林抗凝監測及標準PT:凝血酶原時間（ProthrombinTime）是抗凝治療最常用的監測指標，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗過程中因試劑、方法、技術等因素會不同程度地影響其準確性。PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時間比值=患者PT值/正常對照PT值43精選2021版課件INR（Internationalnormalizedratio）：

國際標準化比值

INR標準模型在1982年被采用，計算公式為INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常對照PT值）ISI

?ISI:國際敏感度指數（Internationalsensitivityindex）：標定凝血激酶試劑活性?INR可消除試劑活性不穩定的影響因素，是目前首選的監測指標。?44精選2021版課件2006年美國瓣膜置換術后抗凝指南凡主動脈瓣以雙葉機械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險因素，應口服華法林，使INR達2.0～3.0，若有危險因數如心房顫動、心肌梗死、左房擴大、心內膜損傷，以及射血分數降低，應口服華法林，使INR達2.5～3.5。動脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無危險因素，應口服華法林，使INR達2.5～3.5。二尖瓣以任何機械瓣置換后，均應口服華法林，使INR達2.5～3.5。主動脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險因素者，應每日口服阿司匹林75～100mg。45精選2021版課件國內瓣膜置換術后抗凝強度抗凝強度目標國內：INR1.8-2.5生物瓣抗凝強度目標值:INR1.5-2.0主動脈瓣置換目標值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置換目標值:INR2.0-2.5三尖瓣置換目標值:INR2.5-3.046精選2021版課件國內瓣膜置換術后抗凝強度對于合并心房顫動、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應保持于上述范圍的高值，必要時可加用阿司匹林100mg/d對有腦梗死高危的病人，諸如有風濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強度（INR在2.5~3.5）。47精選2021版課件1藥物的影響2疾病的影響3食物的影響影響抗凝效果的因素48精選2021版課件藥物的影響--抗凝作用增強由于華法林的血漿蛋白結合率很高，如與其他血漿蛋白結合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時，使血漿中已被結合的華法林從結合部位被排擠而使非結合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強；由于華法林經肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強；華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強；阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發生協同作用，導致抗凝作用增強。49精選2021版課件藥物的影響--抗凝作用減弱由于華法林經肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱；如與增強抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。50精選2021版課件疾病的影響肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。發熱、甲亢等高代謝狀態華法林作用增強。腹瀉、嘔吐影響藥物吸收。51精選2021版課件食物的影響接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。

52精選2021版課件應用抗凝藥物的觀察

換瓣患者服用抗凝藥物易出現抗凝不足或抗凝過量，因此必須嚴密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會出現血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動脈栓塞，出現肢體疼痛、麻木等。若抗凝過量則會出現出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內出血表現為腹痛，顱內出血表現為昏迷等。須嚴格遵照醫囑的劑量每天固定某個時間服用，不可錯服、漏服、多服、少服。53精選2021版課件INR檢查頻率一般開始口服華法林2~3天后即應查INR或PTR，每2~3天監測一次，劑量調整期約需2周左右。待將抗凝強度控制在上述標準內并穩定后可改為每周監測一次。1月后改為每月一次。如連續2~3次監測穩定，可改為每3個月一次。1年后如無異常，可適當延長至每6個月一次。54精選2021版課件并發癥的觀察及處理55精選2021版課件常見并發癥的觀察及處理急性左心衰機械瓣功能障礙溶血瓣周漏血栓形成和栓塞出血左心室破裂真菌性心內膜炎56精選2021版課件1、急性左心衰

臨床表現：呼吸困難，常需端坐呼吸，不能平臥，平臥時有刺激性咳嗽、氣急、胸悶。頻繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，嚴重者咳出大量粉紅色泡沫痰。心慌、胸悶、疲乏無力、精神差、表情淡漠。口唇發紺，胸廓呼吸運動增強，吸氣時有三凹征。57精選2021版課件急性左心衰

處理原則：用呼吸機者加PEEP；端坐位，下肢下垂面罩吸氧，酒精濕化。嗎啡肌注鎮靜，減輕呼吸困難，減少氧耗。強心利尿，減輕心臟負荷。血管活性藥物應用。58精選2021版課件2、機械瓣功能障礙一旦發生則立即血流動力學嚴重失調,常來不及搶救而死亡循環障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經心前區重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環障礙可緩解,但可能很快即又重現此種危象,應抓緊時間送手術室再次手術。59精選2021版課件體外循環轉流，可發生血紅蛋白尿，應采用多補液體和多出液體的方法，使體內的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管。靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5～10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內血紅蛋白凝聚，有效的保護腎功能。加強利尿，保持腎小管的通暢。應用地塞米松等糖皮質激素以保護紅細胞膜，以減少紅細胞損害的程度。3、溶血60精選2021版課件4、瓣周漏由于瓣環組織的病理改變,外科縫合技術不當,人造瓣與瓣環大小不匹配或心內膜炎引起.表現為慢性心功能不全,人造瓣膜關閉不全,溶血性貧血.可手術治療(瓣周漏口直接修補,再次換瓣)61精選2021版課件5、栓塞早期發生率高，人工機械瓣多見主要為抗凝治療開始過晚,藥物或計量不當所造成。血栓脫落造成的栓塞，應根據不同部位采用不同處理方法62精選2021版課件6、抗凝過量引起出血

臨床表現：常為粘膜下出血及泌尿生殖系出血。輕者表現為鏡下血尿、鼻出血、瘀點、直腸出血、結膜下出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重者為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內出血等。63精選2021版課件抗凝過量引起出血

處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應化驗PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復查血化驗，而后確定合適藥量；肉眼血尿、痔或月經大量失血等，停藥2~3天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點，一般停藥5~7天重新開始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜脈注射維生素k1，使出血及早停止，觀察3~5天后重新開始抗凝治療。64精選2021版課件7、左心室破裂

臨床表現：包括急性左室破裂和延遲型左室破裂。急性左室破裂約占70%，發生于心臟復跳后體外循環停止時，表現為心包腔內有大量鮮紅色血液從心后壁溢出。延遲型左室破裂占少數，多發生在術后數小時，病人于監護室內自引流管突然有大量血液流出，血壓迅速下降。

處理：急性破裂者應快速建立體外循環，阻斷升主動脈，在心肌無張力的情況下行破裂修補。分為心內修補和心外修補兩種方法。65精選2021版課件8、真菌性心內膜炎臨床表現：術后長期發熱、厭食、感染中毒癥狀較重，精神萎靡不振，消瘦，白細胞升高