泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及前列腺（男性）等器官組成。

泌尿系統(tǒng)疾病除原發(fā)于腎小球、腎小管的疾病外，還包括全身各系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎臟病變，常會引起臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查等相似的綜合征。常用的治療方案：降壓、利尿、減少尿蛋白、免疫抑制、中西醫(yī)結(jié)合等。血液透析、腎臟移植等腎臟替代治療是慢性腎功能衰竭唯一有效的治療方法。急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎泌尿道感染腎病綜合征第一節(jié)

急性腎小球腎炎

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性腎小球腎炎的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉急性腎小球腎炎的治療藥物作用、藥物相互作用。

急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）是由多種原因致病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特征的腎臟疾病。β溶血鏈球菌感染鏈球菌的某種成分作為抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，同時引起炎癥細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起并加重腎小球炎癥病變。免疫學(xué)檢查：血清C3及總補(bǔ)體下降，抗“O”

滴度升高。急性腎炎：多見于兒童。男多于女。發(fā)病前1~3周常有上呼吸道或皮膚黏膜鏈球菌感染。臨床表現(xiàn)：起病急輕重不一，輕者可無癥狀，尿常規(guī)略有異常典型者：急性腎炎綜合征重者：急性腎衰竭病程：大多數(shù)4~8周，長者可達(dá)一年一般治療原則對癥治療為主，旨在改善腎功能、預(yù)防和控制并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體自然恢復(fù)。臥床休息，限制水分和鈉鹽攝入。水腫：利尿藥高血壓：抗高血壓藥細(xì)菌感染：抗生素治療并發(fā)癥透析治療、扁桃體摘除【藥物治療原則】急性腎炎大多可自愈，以對癥治療為主，輕癥病例不必過多用藥。有感染灶存在者，應(yīng)選用無腎毒性的抗生素治療。限制水鈉后仍有明顯水腫者，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用利尿藥，也可聯(lián)用，間歇應(yīng)用比持續(xù)應(yīng)用效果好。【藥物治療原則】高血壓者應(yīng)給予抗高血壓藥，盡量選用ACEI、鈣通道阻滯藥。不宜使血壓驟降，以防腎血流量突然減少。若出現(xiàn)心衰、高血壓腦病等并發(fā)癥，應(yīng)給予針對并發(fā)癥的藥物治療。【治療藥物的選用】（一）常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)（二）治療藥物的選用1.利尿藥

（一）常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)按效能分①高效能利尿藥②中效能利尿劑③低效能利尿藥

常用速呋塞米，作用迅速強(qiáng)大；同時有血管擴(kuò)張作用，減輕心臟負(fù)荷；減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。但連續(xù)應(yīng)用易引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

①高效能利尿藥常用氫氯噻嗪。利尿作用溫和，降壓作用持久、平穩(wěn)，長期用藥無耐受性，可消除其他抗高血壓藥引起的水鈉潴留。也可引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、高血脂、高血糖、高尿素氮血癥、腎小球濾過率下降等，腎功能不全者慎用。②中效能利尿劑

常用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，易致高血鉀，腎功能不全者慎用，高血鉀禁用。③低效能利尿藥2.鈣通道阻滯藥

（一）常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)①硝苯地平、尼群地平：降壓的同時不減少腎血流量，既擴(kuò)張外周血管也擴(kuò)張冠狀血管，舒張支氣管平滑肌，減輕心臟負(fù)荷，適用于伴有腎功能不全、冠心病、支氣管哮喘、心衰的患者，但維持時間短。

②氨氯地平，半衰期約30h，漸進(jìn)降壓，平穩(wěn)持久，不引起直立性低血壓，還可逆轉(zhuǎn)心臟和血管重構(gòu)，對靶器官有保護(hù)作用。③非洛地平、拉西地平均為長效制劑。

①卡托普利在降壓的同時，減輕水鈉潴留，擴(kuò)張腎血管增加腎血流量，還能降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白的排出，保護(hù)腎功能，延緩病程進(jìn)展，并可逆轉(zhuǎn)心臟和血管重構(gòu)，尤其適用于腎性高血壓、高腎素性高血壓以及伴有心衰的患者，但作用僅維持6～8h。3.ACEI

②依那普利為第二代ACEI，降壓作用慢而持久，比卡托普利強(qiáng)10倍。③貝那普利為第三代ACEI，每日僅需給藥一次。3.ACEI氯沙坦、纈沙坦。有腎保護(hù)作用，可逆轉(zhuǎn)血管和心臟重構(gòu)，增加尿酸排泄。與ACEI相比無咳嗽副作用、無首劑低血壓反應(yīng)。

4.AT1受體阻斷劑

①哌唑嗪阻斷α1受體，對小動脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，故舒張壓下降明顯。②硝普鈉降壓迅速、強(qiáng)大、短暫，同時降低心臟前后負(fù)荷。5.其他抗高血壓藥

（二）治療藥物的選用1.水腫的治療

經(jīng)休息、限制水鹽后，仍有水腫者，應(yīng)給予利尿藥，可選用氫氯噻嗪或呋塞米。

2.高血壓的治療

中重度高血壓或經(jīng)休息、限制水鹽后仍有高血壓者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。①ACEI或ARB；②鈣通道阻滯藥，慎用短效；③其他如哌唑嗪、利尿藥。④高血壓腦病的治療。首選硝普鈉，若伴有顱內(nèi)壓增高，可給予呋塞米。

3.感染灶的治療

可給予青霉素注射10～14天，過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后，可考慮做扁桃體摘除。

4.高鉀血癥的治療胰島素10~20U加入10%~25%葡萄糖200~500ml靜滴；或給予高效能利尿藥如呋塞米及血液透析等。

5.其他治療心力衰竭的治療【藥物不良反應(yīng)及防治】1.ACEI①咳嗽，防治：色甘酸鈉吸入，或換用ARB。②皮疹，卡托普利多見；

③低血壓，防治：糾正脫水，停用利尿劑，先給予短效制劑如卡托普利。

【藥物不良反應(yīng)及防治】1.ACEI④高血鉀，注意監(jiān)測血鉀；合用排鉀利尿藥；胰島素10~20U加入25%葡萄糖200ml中靜滴。⑤其他。急性腎功能損害、味覺改變、造血系統(tǒng)抑制等較少見。

【藥物不良反應(yīng)及防治】2.利尿藥

（1）呋塞米①電解質(zhì)紊亂（鉀、鈉、氯、鎂降低），注意監(jiān)測并補(bǔ)充氯化鉀、硫酸鎂等糾正；②耳毒性及腎臟損害。避免與有耳毒性的藥物如氨基糖苷類抗生素合用；

③高尿酸血癥口服別嘌醇50mg，2~3次/日，劑量漸增，2~3周后增至200~400mg/d，分2~3次服，最大量不超過0.6g/d。兒童劑量8mg/（kg?d）。

【藥物不良反應(yīng)及防治】2.利尿藥

（2）氫氯噻嗪：①電解質(zhì)紊亂；②高尿酸血癥、高血糖、高血脂、高尿素氮血癥、高腎素活性。服用應(yīng)從最小有效劑量開始。

【藥物不良反應(yīng)及防治】3.鈣通道阻滯藥

長效類不良反應(yīng)較少。大劑量可出現(xiàn)頭痛、心悸、水腫、低血壓等反應(yīng)。

【藥物不良反應(yīng)及防治】4.其他

①哌唑嗪有首劑現(xiàn)象。首劑應(yīng)減半（0.5mg），并于睡前服。②硝普鈉可出現(xiàn)低血壓，需嚴(yán)密監(jiān)測血壓；停藥時應(yīng)逐漸減量，并加用口服擴(kuò)血管藥，以免出現(xiàn)反跳。

1.ACEI與利尿藥合用，降壓療效增強(qiáng)，并減少噻嗪類利尿藥引起的低血鉀；噻嗪類利尿藥引起腎素活性增高和血管緊張素Ⅱ生成增加，而ACEI可減少血管緊張素Ⅱ生成，尤其適用于高腎素性高血壓；兩藥合用時，ACEI用量應(yīng)減少。【藥物相互作用】卡托普利與呋塞米合用時，呋塞米的作用明顯受到抑制。【藥物相互作用】2.ACEI與鈣通道阻滯藥合用，降壓療效增強(qiáng)。ACEI可減輕硝苯地平引起的心率增快和踝部水腫，兩藥合用時尚有輕微的利尿、排鈉作用，協(xié)同保護(hù)腎功能。【藥物相互作用】3.先用利尿藥再加用鈣通道阻滯藥，降壓效應(yīng)增強(qiáng)。【藥物相互作用】泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及前列腺（男性）等器官組成。

泌尿系統(tǒng)疾病除原發(fā)于腎小球、腎小管的疾病外，還包括全身各系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎臟病變，常會引起臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查等相似的綜合征。常用的治療方案：降壓、利尿、減少尿蛋白、免疫抑制、中西醫(yī)結(jié)合等。血液透析、腎臟移植等腎臟替代治療是慢性腎功能衰竭唯一有效的治療方法。急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎泌尿道感染腎病綜合征第二節(jié)

慢性腎小球腎炎

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握慢性腎小球腎炎的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉慢性腎小球腎炎的治療藥物作用、藥物相互作用。慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是各種原因引起的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥性或非炎癥性改變，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。慢性腎小球炎癥起病方式各不相同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。病因多數(shù)病因不明，少數(shù)由急性腎炎遷延發(fā)展而來。病因、發(fā)病機(jī)制、病理類型各不相同，但起始病因多為免疫介導(dǎo)炎癥。病因高血壓、高血脂等非免疫非炎癥因素有重要作用臨床特點(diǎn)慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。臨床表現(xiàn)多樣性，個體間差異較大，基本臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，有不同程度的腎功能減退，多數(shù)呈漸進(jìn)性，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。臨床特點(diǎn)早期患者：乏力、疲倦、腰痛、納差，水腫可有可無，有的患者無明顯癥狀。輕度尿異常，血壓可正常或輕度升高，腎功能正常或輕度受損，持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化。臨床特點(diǎn)有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)，舒張壓中等以上持續(xù)升高。部分患者病情可急驟惡化。治療原則患者應(yīng)注意休息，避免勞累。限制食物中蛋白、脂肪、鹽和磷的攝入量。積極控制高血壓，應(yīng)用抗血小板藥。治療目的防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀，防治并發(fā)癥。【藥物治療原則】缺乏有效的治療藥物，主要是一般對癥治療。治療藥物宜聯(lián)合應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合。積極控制高血壓。一般不主張積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物。患者腎功能正常或輕度受損、腎體積正常、病理類型輕、尿蛋白較多、無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。【治療藥物的選用】（一）常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)（二）治療藥物的選用1.抗高血壓藥

（一）常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)分類ACEIAT1受體拮抗藥鈣通道阻滯劑β受體拮抗藥α1受體拮抗藥

除能夠降低血壓外，還能減少醛固酮分泌，減輕水鈉潴留。近年還發(fā)現(xiàn)，ACEI具有減少蛋白尿和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用。

（1）ACEI通過腎小球血流動力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注壓、高濾過外，并能通過非血流動力學(xué)作用，起到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎保護(hù)作用。慢性腎炎患者控制高血壓的首選藥物：ACEI

作用機(jī)制：減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用，有防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌肥大。雙通道排泄：貝那普利、福辛普利

①卡托普利在降壓的同時，減輕水鈉潴留，擴(kuò)張腎血管增加腎血流量，還能降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白的排出，保護(hù)腎功能，延緩病程進(jìn)展，并可逆轉(zhuǎn)心臟和血管重構(gòu)，尤其適用于腎性高血壓、高腎素性高血壓以及伴有心衰的患者，但作用僅維持6～8h。

②依那普利為第二代ACEI，降壓作用慢而持久，比卡托普利強(qiáng)10倍。③貝那普利為第三代ACEI，每日僅需給藥一次。拮抗血管緊張素Ⅱ受體，對抗血管緊張素Ⅱ的縮血管作用。

（2）AT1受體拮抗藥（3）鈣通道阻滯藥①硝苯地平、尼群地平：降壓的同時不減少腎血流量，既擴(kuò)張外周血管也擴(kuò)張冠狀血管，舒張支氣管平滑肌，減輕心臟負(fù)荷，適用于伴有腎功能不全、冠心病、支氣管哮喘、心衰的患者，但維持時間短。

②氨氯地平，半衰期約30h，漸進(jìn)降壓，平穩(wěn)持久，不引起直立性低血壓，還可逆轉(zhuǎn)心臟和血管重構(gòu)，對靶器官有保護(hù)作用。③非洛地平、拉西地平均為長效制劑。降壓緩慢、平穩(wěn)，無耐受性，不引起直立性低血壓，可對抗高血壓藥引起的反射性心率加快、心排血量增加、腎素活性增高等不良反應(yīng)。

（4）β受體拮抗藥①哌唑嗪，對小動脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，故舒張壓下降明顯。②既擴(kuò)張容量血管也擴(kuò)張阻力血管，不減少腎血流量，不引起心率加快，不增加腎素分泌。（5）α1受體拮抗藥①阿司匹林、雙嘧達(dá)莫可抑制血小板聚集，防止血栓形成。②華法林可對抗維生素K，妨礙凝血因子的合成，作用緩慢持久。肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性，作用迅速強(qiáng)大。2.抗凝血藥（二）治療藥物的選用1.高血壓的治療血壓尿蛋白≥1g/d125/75mmHg以下尿蛋白<1g/d130/80mmHg以下

（1）首選ACEI，尤其腎素依賴性高血壓，如貝那普利10~20mg，1次/日。（2）AT1受體拮抗藥，如氯沙坦50~100mg，1次/日。（3）鈣通道阻滯劑，長效者，如氨氯地平5~10mg，

1次/日。

（4）有水鈉潴留容量依賴性高血壓患者可選用氫氯噻嗪，12.5~50mg/d，分1~3次口服。（5）哌唑嗪，首劑0.5mg，后漸增至1~2mg，3次/日。（6）也可聯(lián)用β受體拮抗藥，如阿替洛爾12.5~25mg/d，2次/日，或美托洛爾25mg，2~3次/日。

（7）高血壓難以控制時，可選用上述藥物聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑+ACEI/β受體拮抗藥/利尿藥/α1受體拮抗藥；

ACEI+利尿藥。

2.抗凝治療

小劑量阿司匹林40~300mg/d，可抑制血小板聚集。

3.其他治療

一般不主張積極使用激素類藥和免疫抑制藥；降低或消除尿蛋白常用ACEI或AT1受體拮抗藥。【藥物不良反應(yīng)及防治】1.ACEI①咳嗽，防治：色甘酸鈉吸入，或換用ARB。②皮疹，卡托普利多見；

③低血壓，防治：糾正脫水，停用利尿劑，先給予短效制劑如卡托普利。

【藥物不良反應(yīng)及防治】1.ACEI④高血鉀，注意監(jiān)測血鉀；合用排鉀利尿藥；胰島素10~20U加入25%葡萄糖200ml中靜滴。⑤其他。急性腎功能損害、味覺改變、造血系統(tǒng)抑制等較少見。

【藥物不良反應(yīng)及防治】2.氯沙坦

不良反應(yīng)較少。

頭痛

、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹痛、乏力等，也可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥。偶見肝功能指標(biāo)升高。

鈉和血容量不足、腎動脈狹窄及肝、腎功能不全等患者慎用。【藥物不良反應(yīng)及防治】3.β受體拮抗藥

使心臟抑制，心排血量減少，腎血流量減少。可誘發(fā)或加重支氣管哮喘。竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、某些心衰患者禁用。

個體差異大，小劑量開始，長期用藥不可突然停藥，逐漸減量，防止反跳。【藥物不良反應(yīng)及防治】4.阿司匹林小劑量應(yīng)用時不良反應(yīng)較少。胃腸反應(yīng)、凝血障礙、過敏反應(yīng)等。禁用于活動性潰瘍、出血性疾病、孕婦，慎用于哮喘患者。【藥物不良反應(yīng)及防治】5.其他本章第一節(jié)已講

1．β受體阻斷藥與鈣通道阻滯藥合用可加重心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，但與硝苯地平合用可抵消其反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)，有互補(bǔ)作用；因降低腎素活性，可與噻嗪類利尿藥合用。

【藥物相互作用】2.ACEI與鈣通道阻滯藥合用，降壓效果增強(qiáng)，減輕各自的不良反應(yīng)。【藥物相互作用】ACEI能緩沖鈣通道阻滯藥對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活化作用，減輕鈣通道阻滯藥引起的踝部水腫；鈣通道阻滯藥能降低靶器官對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，抑制前列腺素的合成而減輕ACEI的咳嗽副作用。兩藥能改善腎小球的血流動力學(xué)變化，降低腎小球細(xì)胞對損傷因子的反應(yīng)，而保護(hù)腎功能。【藥物相互作用】泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及前列腺（男性）等器官組成。

泌尿系統(tǒng)疾病除原發(fā)于腎小球、腎小管的疾病外，還包括全身各系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎臟病變，常會引起臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查等相似的綜合征。常用的治療方案：降壓、利尿、減少尿蛋白、免疫抑制、中西醫(yī)結(jié)合等。血液透析、腎臟移植等腎臟替代治療是慢性腎功能衰竭唯一有效的治療方法。急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎泌尿道感染腎病綜合征第三節(jié)

泌尿道感染

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握泌尿道感染的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉泌尿道感染的治療藥物作用、藥物相互作用。

泌尿道感染可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎），是由細(xì)菌等微生物引起等泌尿系統(tǒng)急慢性炎癥反應(yīng)。病理病因女性居多，其中已婚婦女、孕婦發(fā)病率高，老年人發(fā)病率高。病原體主要是細(xì)菌，其他常見的有真菌、衣原體、支原體、病毒，以及結(jié)核桿菌、滴蟲等。病理病因最常見的致病菌是大腸埃希菌（70%），其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。上行感染占95%。病理病因常見于尿路有器質(zhì)性梗阻或功能性梗阻、尿路有異物存在、或有腎實(shí)質(zhì)病變等。尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢是最主要的易感因素，發(fā)生率較正常者高12倍：復(fù)雜性尿路感染。臨床表現(xiàn)①急性膀胱炎：占60%，致病菌多為大腸埃希菌（約占75%）尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、下腹不適等，一般無全身感染癥狀。②急性腎盂腎炎：致病菌多為大腸埃希菌，其他較常見的是變形桿菌、克雷伯桿菌。急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛和全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血白細(xì)胞計數(shù)升高等。臨床表現(xiàn)③無癥狀性細(xì)菌尿致病菌多為大腸埃希菌④慢性腎盂腎炎多有急性腎盂腎炎病史及反復(fù)發(fā)作經(jīng)過，尿路感染表現(xiàn)不明顯，可有乏力、低熱等全身表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作、病情遷延可合并腎小管功能損害，出現(xiàn)夜尿增多，低滲、低比重尿等。

①尿常規(guī)檢查可見尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞數(shù)增加，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎。②尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿含菌量≥105/ml

③尿沉渣鏡檢細(xì)菌

平均每個高倍視野≥20個細(xì)菌④亞硝酸鹽試驗陽性實(shí)驗室檢查治療原則1.多飲水、勤排尿，注意陰部的清潔衛(wèi)生；2.避免使用尿路器械，盡可能除去結(jié)石、梗阻等易感因素；3.治療原發(fā)病，提高機(jī)體免疫力；治療原則4.在未使用抗菌藥物之前，先做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；5.做好泌尿道感染的定位診斷，治療方案的選擇不同，療程亦不同；6.臨床癥狀的緩解，并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；治療原則7.抗菌治療無效的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)是否有尿路畸形或功能異常，及時處理。【藥物治療原則】①根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素；②選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物；③選用腎臟毒性小、尿中濃度高的藥物，腎盂腎炎時選用血中和尿中濃度均高的藥物；④殺菌藥效果好于抑菌藥；【藥物治療原則】⑤急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，可口服毒性小、價格低的抗菌藥物，小劑量短療程；⑥重癥腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、混合感染及出現(xiàn)耐藥菌株時，可聯(lián)合用藥，應(yīng)注射給藥，長療程；⑦在使用抗菌藥物的過程中應(yīng)注意調(diào)節(jié)尿液的酸堿度，以增強(qiáng)藥物的療效。【治療藥物的選用】（一）常用藥物的分類（二）治療藥物的選用（一）常用藥物的分類分類β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素喹諾酮類磺胺藥和甲氧芐啶（TMP）繁殖期殺菌藥靜止期殺菌藥殺菌藥慢效抑菌藥（二）治療藥物的選用1.急性膀胱炎的治療

初診患者，3天療法，約90%可治愈。給予口服氧氟沙星0.2g，2次/日；或環(huán)丙沙星0.25g，2次/日；或吡哌酸0.5g，3次/日；或復(fù)方磺胺甲噁唑1.0g，2次/日；

療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。

（二）治療藥物的選用2.急性腎盂腎炎的治療

（1）輕型急性腎盂腎炎（2）較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎（3）重癥急性腎盂腎炎

宜口服有效抗菌藥物14天，常用藥物同3天療法用藥，首選喹諾酮類。

若72h未顯效應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果更改抗菌藥物。（1）輕型急性腎盂腎炎

全身中毒癥狀較明顯者，宜靜脈滴注抗菌藥物。

（2）較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎如環(huán)丙沙星0.25g，每12小時1次；或氧氟沙星0.2g，每12小時1次；或慶大霉素1mg/kg，每8小時1次；必要時可加用頭孢噻肟2g，每8小時1次。

也可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。待熱退72小時后，可改為口服，完成2周療程。

患者可有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀甚至感染性休克等表現(xiàn)，多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥革蘭陰性桿菌。

應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥靜脈滴注。

（3）重癥急性腎盂腎炎

氨基糖苷類

半合成廣譜青霉素/第三代頭孢菌素均可使療效增強(qiáng)。如哌拉西林3g，每6小時1次；慶大霉素1mg/kg，每8小時1次；頭孢曲松1g，每12小時1次，或頭孢哌酮2g，每8小時1次。

（3）重癥急性腎盂腎炎（二）治療藥物的選用3.慢性腎盂腎炎的治療

往往有泌尿系統(tǒng)畸形或存在其他誘發(fā)因素。治療首先是去除誘因、矯正畸形。應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素劑量，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，但療程相對較長，一般為2～4周或更長。

在治療結(jié)束后的頭兩個月，每月復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)。系統(tǒng)治療后仍反復(fù)發(fā)作者，可采用低劑量抑菌療法。于每晚睡前服用。并定期行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，防止產(chǎn)生耐藥菌。

（二）治療藥物的選用

4.妊娠期尿路感染

應(yīng)選用毒性較小的如半合成廣譜青霉素類（阿莫西林、氨芐西林）和頭孢菌素類。四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類不宜用。復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類慎用。

孕婦急性腎盂腎炎可靜滴阿莫西林或第三代頭孢菌素。

孕婦急性膀胱炎可口服阿莫西林0.25g，每8小時1次，或頭孢拉定0.25g，4次/日。（二）治療藥物的選用

5.男性泌尿道感染

男性50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生。可用環(huán)丙沙星，療程14天。50歲以前男性泌尿系感染少見，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療12～18周。【藥物不良反應(yīng)及防治】1.青霉素類

有過敏反應(yīng)、局部刺激，超大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)青霉素腦病。

過敏性休克：腎上腺素，糖皮質(zhì)激素及H1受體拮抗劑。【藥物不良反應(yīng)及防治】2.頭孢菌素

過敏少見，過敏性休克處理同青霉素。有腎毒性，第一代明顯，應(yīng)避免與高效能利尿合用。與氨基糖苷類合用時，腎損害增強(qiáng)。凝血障礙可用維生素K防治。長期用藥可致菌群失調(diào)。胃腸反應(yīng)

【藥物不良反應(yīng)及防治】3.氨基糖苷類

耳毒性、腎毒性、過敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等。與高效能利尿藥、頭孢菌素合用時毒性增加。與地西泮、骨骼肌松弛藥合用時加重神經(jīng)肌肉接頭阻滯，可用新斯的明或鈣劑解救。【藥物不良反應(yīng)及防治】4.喹諾酮類

胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)損害、結(jié)晶尿、肝損害、心臟毒性等。

孕婦、未成年人禁用，有癲癇病史者慎用。【藥物不良反應(yīng)及防治】5.磺胺藥

泌尿系統(tǒng)損害，可大量飲水或同服等量碳酸氫鈉。胃腸刺激，飯后服用可減輕。與TMP合用可減少耐藥性產(chǎn)生。VB6可防止周圍神經(jīng)炎。其他有過敏反應(yīng)、造血系統(tǒng)抑制等。孕婦禁用

1.TMP為抗菌增效劑與磺胺藥聯(lián)用，療效增強(qiáng)，減少耐藥性的產(chǎn)生。【藥物相互作用】

2.β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，但青霉素不能與氨基糖苷類混合注射；頭孢菌素與氨基糖苷類合用時腎毒性會增加。【藥物相互作用】

3.β-內(nèi)酰胺類抗生素與磺胺藥和TMP合用時作用相加或無關(guān)。【藥物相互作用】

4.在堿性環(huán)境中，氨基糖苷類抗菌活性增強(qiáng)，磺胺藥溶解度增加，減少結(jié)晶，腎臟損害減輕。【藥物相互作用】

5.喹諾酮類作用機(jī)制獨(dú)特，很少有交叉耐藥性。與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素合用對某些革蘭陽性桿菌有協(xié)同作用。【藥物相互作用】泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療第一節(jié)急性腎小球腎炎

第二節(jié)慢性腎小球腎炎

目錄第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

第三節(jié)泌尿道感染

第四節(jié)腎病綜合征

重點(diǎn)難點(diǎn)掌握

泌尿道感染的臨床表現(xiàn)，治療藥物的合理使用及用藥注意事項。熟悉

慢性腎小球腎炎常用藥物的分類、作用和特點(diǎn)；

腎病綜合征臨床表現(xiàn)及治療藥物的選用。了解

急性腎小球腎炎常用藥物分類、作用和特點(diǎn)。第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

腎病綜合征第四節(jié)第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

腎病綜合癥是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為特點(diǎn)的臨床綜合征。

以大量蛋白尿及低蛋白血癥作為診斷腎病綜合癥的必備條件。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。第四節(jié)腎病綜合征一、臨床表現(xiàn)

（1）大量蛋白尿：主要成分為白蛋白，也可有其他血漿蛋白成分，是腎病綜合征的最主要特征。24小時尿蛋白定量＞3.5g，即可認(rèn)定為大量蛋白尿。（2）低白蛋白血癥：即血漿白蛋白＜30g/L，見于絕大多數(shù)腎病綜合征患者，其主要原因是尿中丟失白蛋白。第四節(jié)腎病綜合征一、臨床表現(xiàn)

（3）高脂血癥：脂質(zhì)增高的持續(xù)時間及嚴(yán)重程度與病程及復(fù)發(fā)頻率明顯相關(guān)。（4）水腫：患者水腫常漸起，最初多見于踝部，呈指凹性。嚴(yán)重程度與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)。第四節(jié)腎病綜合征二、藥物治療原則

（1）藥物治療目的：控制或消除臨床表現(xiàn)；減少或消除蛋白尿；減輕或恢復(fù)腎臟病理改變；維持或恢復(fù)腎功能；防治急、慢性并發(fā)癥。（2）藥物治療目標(biāo)：無水腫，尿蛋白≤0.5g/d，血漿白蛋白及血脂正常，腎功能正常或較治療前好轉(zhuǎn)，無進(jìn)行性減退，無急、慢性并發(fā)癥，特別是無各種感染的發(fā)生，無復(fù)發(fā)。第四節(jié)腎病綜合征二、藥物治療原則

（3）藥物治療措施：主要是利尿消腫及免疫抑制劑的應(yīng)用。對微小病變型腎病中的激素依賴型應(yīng)注意防止復(fù)發(fā)；病因明確者要設(shè)法去除病因，繼發(fā)性腎病綜合征則應(yīng)以治療原發(fā)病為主。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類利尿劑抗高血壓藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗凝血藥降血脂藥第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類1.利尿劑

（1）高效能利尿劑：作用于髓袢升直粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，利尿作用強(qiáng)。

常用藥物有呋塞米、布美他尼。第四節(jié)腎病綜合征腎病綜合征第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類1.利尿劑

（2）中效能利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制氯化鈉的重吸收，產(chǎn)生溫和而持久的利尿作用，作用中等。

常用藥物有氫氯噻嗪。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

1.利尿劑

（3）低效能利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換，發(fā)揮排鈉留鉀的利尿作用。

常用藥物有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

1.利尿劑

（4）脫水藥：能迅速提高血漿及原尿滲透壓，抑制腎小管對水和鈉的重吸收。

常用藥物有甘露醇。

（5）碳酸酐酶抑制劑：作用于近曲小管，利尿作用弱。

常用藥物有乙酰唑胺。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（1）ACEI：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，抑制緩激肽降解，產(chǎn)生良好的降壓效果。

常用藥物有依那普利、貝那普利、福辛普利等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：通過與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ作用，產(chǎn)生降壓效果，作用平穩(wěn)持久。

常用藥物有纈沙坦等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（3）鈣通道阻滯劑：通過阻斷鈣離子通道，降低心肌和血管平滑肌內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致心肌收縮力降低，血管擴(kuò)張而降壓。

常用藥物有硝苯地平、氨氯地平等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（4）β受體拮抗藥

：通過拮抗β受體產(chǎn)生持久的降壓效果。

常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

3.糖皮質(zhì)激素

可通過多個環(huán)節(jié)產(chǎn)生抗炎、抗免疫作用，是治療原發(fā)性腎病的基礎(chǔ)藥物。它能穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白漏出；抑制多種細(xì)胞因子的合成，減輕急性炎癥時的滲出，抑制單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，減輕腎間質(zhì)炎癥的改變。

常用藥物有潑尼松，潑尼松龍等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

3.糖皮質(zhì)激素

用藥原則：起始足量；緩慢減藥；長期維持第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺：通過抑制細(xì)胞DNA合成，干擾細(xì)胞增殖并降低B淋巴細(xì)胞的功能，產(chǎn)生免疫抑制作用，有防治腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（2）環(huán)孢素：通過選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及胞毒T細(xì)胞，減少腎血流量，降低腎小球濾過率。因長期使用可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，故作為二線藥物用于難治性腎病綜合征或?qū)κ褂锰瞧べ|(zhì)激素不能耐受者。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（3）嗎替麥考酚酯：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，進(jìn)一步選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（4）他克莫司：在體內(nèi)于FK506結(jié)合蛋白結(jié)合成復(fù)合物，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（5）雷公藤總苷：有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用，能改善腎小球濾過膜的通透性。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類5.抗凝血藥

腎病綜合征患者的凝血及纖溶系統(tǒng)均發(fā)生變化，易導(dǎo)致靜脈血栓形成，因此抗凝治療具有重要意義。

肝素或低分子量肝素可降低血液黏度，并通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性，發(fā)揮抗凝作用。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類6.降血脂藥

高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，因此腎病綜合征患者合并高脂血癥時，應(yīng)使用降脂藥物。

常用HMG-CoA還原酶抑制劑、貝丁酸類、膽酸螯合劑等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

1.微小病變性腎病

對糖皮質(zhì)激素治療敏感，初治者可單用糖皮質(zhì)激素治療；對因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用糖皮質(zhì)激素；療效差或反復(fù)發(fā)作者，可合用免疫抑制劑。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

2.膜性腎病

早期膜性腎病可單用糖皮質(zhì)激素，無效者須聯(lián)用免疫抑制劑，常用環(huán)磷酰胺，效果不佳者可選用小劑量的環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

2.膜性腎病

對有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)病變較重的可逆性病變等給予糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療；

反之，可先密切觀察6個月，用ACEI和（或）ARB控制血壓和降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)，再用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

3.局灶性腎小球硬化

循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（30%～50%）糖皮質(zhì)激素有效，但顯效慢，建議足量糖皮質(zhì)激素1mg/（kg·d）治療3～4個月。

糖皮質(zhì)激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

4.膜增生性腎炎

治療效果差，長期足量糖皮質(zhì)激素治療可延緩部分患兒腎功能的惡化，對成年患者，目前沒有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效的證據(jù)。第四節(jié)腎病綜合征