健康檔案和老年人

健康管理服務規范省衛生廳基層處年5月健康檔案和老年人健康管理服務規范第1頁

城鎮居民健康檔案管理服務規范5月2浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第2頁城鎮居民健康檔案管理服務規范基本概念1.什么是城鎮居民健康檔案醫療衛生機構為城鎮居民提供醫療衛生服務過程規范統計；是以居民個人健康為關鍵、貫通整個生命過程、涵蓋各種健康相關原因，滿足居民自我保健和健康管理、健康決議需要系統化信息資源5月3浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第3頁5月浙江省基本公共衛生服務項目培訓4城鎮居民健康檔案管理服務規范2.為何要建居民健康檔案

居民健康檔案應遵照“為用而建”宗旨，建立健康檔案是實施居民健康管理第一步，醫療衛生機構醫生應該充分利用居民健康檔案，如實統計居民每次接收醫療服務和公共衛生服務情況，使健康檔案成為居民生命過程中連續統計綜合性、個性化健康資料。依據健康檔案中動態健康信息，能夠分析、評定居民健康情況，辨識存在危險原因，及時發覺健康問題，制訂、實施并調整干預計劃或治療辦法，管理、維護居民健康，提升居民健康水平和期望壽命。一份規范化居民健康檔案，應表達“統計一生、服務一生、管理一生、受益一生”要求。5月浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第4頁城鎮居民健康檔案管理服務規范

轄區內常住居民，包含居住六個月以上戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點與年版區分:殘疾人不再列入重點建檔對象一、服務對象服務規范關鍵點5月5浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第5頁城鎮居民健康檔案管理服務規范二、服務內容（一）家庭健康檔案內容

家庭基本信息：基本信息、經濟情況和其他信息。

家庭組員信息：與戶主關系、姓名、性別、出生日期、文化程度、職業、婚姻和個人狀態等。

家庭主要問題：發生日期、主要問題和處理結果。與國家規范區分:國家規范未包含家庭健康內容,本省自年開展農村公共衛生服務,就將家庭健康檔案列為建檔要求,年版繼續保留。5月6浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第6頁城鎮居民健康檔案管理服務規范二、服務內容（二）居民健康檔案內容

個人基本情況：姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢：普通健康檢驗、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評價等。

重點人群健康管理統計：包含國家基本公共衛生服務項目要求0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群健康管理統計。

其它醫療衛生服務統計：上述統計之外其它接診、轉診、會診統計等。5月7浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第7頁城鎮居民健康檔案管理服務規范二、服務內容（三）居民健康檔案建立轄區居民到基層醫療衛生單位接收服務時建立基層醫療衛生單位入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢時建立已建立居民電子健康檔案信息系統地域建立規范化居民電子健康檔案健康檔案相關統計表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。居民電子健康檔案數據存放在各縣（市、區）居民電子健康檔案基礎資源數據庫

5月8浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第8頁城鎮居民健康檔案管理服務規范（四）居民健康檔案使用已建檔居民復診時及時更新、補充對應統計。

入戶開展醫療衛生服務時補充對應內容，更新電子健康檔案。

轉診、會診統計。

全部服務統計統一匯總、及時歸檔。二、服務內容5月9浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第9頁三、服務流程確定建檔對象流程圖

城鎮居民健康檔案管理服務規范5月10浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第10頁三、服務流程居民健康檔案管理流程圖城鎮居民健康檔案管理服務規范5月11浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第11頁城鎮居民健康檔案管理服務規范（一）基層醫療衛生單位、其它醫療衛生機構、各級衛生行政部門各司其職。（二）遵照自愿與引導相結合標準，注意保護隱私和數據安全。（三）多方式建立規范化居民健康檔案，醫療衛生服務信息自動匯總到電子健康檔案，及時更新信息。（四）統一為居民健康檔案進行編碼。四、服務要求5月12浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第12頁城鎮居民健康檔案管理服務規范四、服務要求（五）按照國家相關專題服務規范要求統計相關內容。（六）必需檔案保管設施設備，指定專（兼）職人員負責管理、維護。（七）主動應用中醫藥方法為城鎮居民提供中醫健康服務。（八）電子健康檔案應遵照電子健康檔案管理相關標準，與醫療保障系統相銜接，各醫療衛生機構間數據互聯互通、信息共享。5月13浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第13頁城鎮居民健康檔案管理服務規范五、考評指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。5月14浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第14頁城鎮居民健康檔案管理服務規范五、考評指標（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格檔案份數/抽查檔案總份數×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態統計檔案份數/抽查檔案總份數×100％。有動態統計檔案是指1年內有符合各類服務規范要求相關服務統計健康檔案。5月15浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第15頁城鎮居民健康檔案管理服務規范1．家庭基本信息家庭基本信息.doc2．家庭組員信息家庭組員信息.doc3．家庭主要問題家庭主要問題.doc4．居民健康檔案表單目錄5．居民健康檔案封面6．個人基本信息表個人基本信息表.doc7．健康體檢表健康體檢表.doc8.接診統計表9.會診統計表10.雙向轉診統計表11.居民健康檔案信息卡12.填表基本要求六、附件5月16浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第16頁城鎮居民健康檔案管理服務規范與國家年版、浙江省年版區分1、個人信息表：“生活環境”移至家庭基本信息表；

細化“職業”選項、“醫療費用支付方式”

增加“生育史*”、“月經史*”、“簽約情況*”明確帶有*項目為非必填項，依據問詢情況填寫。2、健康體檢表：

“查體”欄“肛門指診*、乳腺*、婦科*”填寫項增加“拒檢”“輔助檢驗”欄對檢驗項當前后次序調整5月17浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第17頁城鎮居民健康檔案管理服務規范重點提醒1.認真研讀“填表說明”:項目怎么做?哪些是必須做?哪些是有條件地方開展?健康體檢表填表說明2.健康檔案考評重點是真實性、規范性真實性：居民對建檔知曉情況---被建檔？

內容是否真實----閉門造車？規范性：檔案格式項目是否符合規范---紙質、電子填寫內容是否有缺項、錯項---3項及以上為不規范

居民健康檔案核查表5月18浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第18頁城鎮居民健康檔案管理服務規范重點提醒3、檔案銜接問題：新建紙質居民健康檔案應采取年版規范中格式樣張電子健康檔案格式盡快與規范項目對接4、原有紙質檔案保留：健康檔案標準上應長久保留，

預防丟失5、建立健康檔案要遵照自愿與引導相結合標準，在使用過程中要注意保護服務對象個人隱私。5月19浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第19頁老年人健康管理服務規范5月20浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第20頁老年人健康管理服務規范基本概念老年人健康管理：經過對老年人健康情況動態了解和綜合評定，早期發覺常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷危險原因，早期診療常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關健康教育，保障老年人生活質量。一、服務對象轄區內60歲及以上常住居民5月21浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第21頁老年人健康管理服務規范二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包含健康相關信息采集（問詢生活方式等、體格檢驗、輔助檢驗），健康情況評定和健康指導老年人健康檢驗和健康管理記錄表5月22浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第22頁老年人健康管理服務規范二、服務內容（一）健康相關信息采集1．問詢生活方式等。經過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及當前用藥和生活自理能力等情況。2．體格檢驗。包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢驗，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷。3．輔助檢驗。包含血常規、尿常規、肝功效（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。5月23浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第23頁老年人健康管理服務規范二、服務內容（二）健康情況評定依據老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康情況進行綜合評定，分為四種情況：1．存在慢性疾病、損傷危險原因；2．新發覺、需要確診常見慢性疾病、腫瘤患者；3．既往已經確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；4．評定無異常發覺。5月24浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第24頁老年人健康管理服務規范二、服務內容(三）健康指導對全部加入管理老年人，要告訴參加定時體檢，出現不適隨時就診，通知此次健康體檢結果，進行基本健康教育和疾病預防知識宣傳，通知或預約下一次健康管理服務時間。按照健康評定分類對不一樣情況老年人進行對應健康指導。

▲存在慢性疾病、損傷危險原因居民，針對詳細情況進行健康教育及疾病危險原因干預，進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒辦法、意外傷害預防和自救等健康指導。

▲對發覺已確診原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入對應慢性病患者健康管理。

▲對體檢中發覺有異常、需要確診老年人及時轉診，明確診療，并提議定時復查。5月25浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第25頁老年人健康管理服務規范三、服務流程5月26浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第26頁老年人健康管理服務規范四、服務要求具備服務內容所需基本設備和條件

加強與相關單位或部門聯絡，及時掌握信息改變。加強宣傳，通知服務內容，提升接收程度。及時將相關信息記入健康檔案。主動應用中醫藥方法提供養生保健、疾病防治等健康指導。5月27浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第27頁（二）老年人健康管理服務規范五、考評指標（一）老年人健康管理率＝接收健康管理60歲及以上常住居民人數/年內轄區內60歲及以上常住居民數×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整健康體檢表數/抽查健康體檢表總數×100％5月28浙江省基本公共衛生服務項目培訓健康檔案和老年人健康管理服務規范第28頁老年人健康管理服務規范六、附件1．年度老年人健康檢驗和健康管理記錄表健康體檢表.doc2．老年人生活自理能力評定表老年人生活自理能力評定表.doc3．簡易智力狀態檢驗量表（MMSE)

簡易智力狀態檢驗量1.doc