民營醫院醫療護理管理制度

第一節醫療核心制度

一、首診負責制度

1、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診患者，特別是對急、危重

患者的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

2、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確

的患者應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的患者應邊對癥治療，邊及時請上

級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所

限，確需轉院者，按轉院制度執行。

4、如遇危重患者需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任主

持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的患者，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到

有關科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫生應親自或指定護士護送并

做好交接手續。

6、醫務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處

理。

7、急診患者由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫師應當做好病程記錄，完

善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室

簽署接受意見后方可轉科。

8、凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直

接經濟損失者，由當事人承擔責任。

二、首問負責制度

1、首問負責是指第一位接受詢問的醫務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐

心解答，或介紹到相關部門或指引到相關地點。

2、首問負責制度形式包括:面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

3、總體要求:不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自

己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或指引到相關地點。

4、屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復。

5、屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導,

按領導指示答復。

6、不屬于本部門、本人職責范圍內的問題，不得推委，要積極將提問者指引到

相關部門，直到有人接待。

7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按

醫院有關規定按時答復。

三、談話告知制度

（一）醫患談話制度

1、醫患談話制度主要是為了強化患者對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為

以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步

促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

2、主管醫生對住院一周以上的患者在住院期間應進行不少于3次的談話。

3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內完成，內容為目前病情

診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能

出現的并發癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。詳細記錄

《入院醫患談話記錄》單。

4、第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重患者病

情變化要做到隨時交待，并詳細記錄于病志內，必要時患者及家屬雙簽字。

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5、第三次談話內容是出院后患者的注意事項以及復診和隨診時間等。

（二）術前談話告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向患者或其家屬交待病情轉歸的

嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。

2、急診手術談話簽字由總住院醫師負責。

3、擇期手術談話簽字由主治醫師以上醫師負責。

4、麻醉談話簽字必須由本院醫師負責。

5、嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室

門前進行。

6、術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及

時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。

7、擇期手術、危重患者手術前必須有符合要求的術前討論。

8、特殊醫療服務談話簽字由主治醫師及以上醫師負責，病室負責人簽字并蓋章,

嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名醫生不上臺等）。

9、違反者應承擔相應的糾紛責任和法律責任。

四、三級醫師查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士

長和有關人員參加;節假日必須有副主任醫師以上職稱醫生堅持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢

查、新的治療方法及參加全科會診。

3、抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫

療水平。

4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

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5、聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法

或建議，以提高管理水平。

（二）主治醫師查房制度

1、每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、

責任護士參加。

2、對所主管患者分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進

一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3、對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀

請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

4、對新入院患者必須進行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進

行重點檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排查房。

6、對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系

統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

7、系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀

察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

8、檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診

單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

9、決定患者的出院、轉科、轉院等問題。

10、注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面

的意見，協助護士長搞好病房管理。

（三）住院醫師查房制度

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1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚

查房一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情

變化及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

3、及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和

化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

4、向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫

療操作要點。

5、檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫療、護

理和管理方面的意見。

6、做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學的

重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例選擇:疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的

患者，需組織疑難病例討論。7天內未能確診的疑難病例應組織科內討論，15天內

不能確診者，組織院內討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織

討論。

3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時

報醫務科，由醫務科組織有關專家進行院內疑難重癥病例討論，同時也可應患者家

屬請求吸收院外專家參加。

4、討論方式和討論范圍：

(D全科病例討論：由主治醫師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

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(2)全院討論或外院專家參加的討論會，則由經治科室主任提出，醫務科負責安

排、組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫務科主持。

5、討論程序：由主治醫師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結果，經主治醫

師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化，進行全

面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行

全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展及針對病情的可行性診治方案做進一

步討論，最后由討論會主持者歸納總結，盡早明確診斷，形成統一的診療方案。

6、經治科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫師與主治醫師整理有

關臨床資料，盡可能寫出書面摘要發到有關醫師手中，有病理報告者可邀請病理科

醫師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關人員。

7、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經治醫生必須認真記載在“疑

難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術觀點不必記載在病程記錄中(允許記錄

在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中)。

8、討論內容包括:病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分

析及預后評估。

9、病程記錄

(D討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中,

內容包括:姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業技術職務，參

加人姓名及專業技術職務，討論意見，簽名等。

(2)“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療

意見，要求集中主題，歸納討論總結性意見，討論記錄由經治醫師書寫，主持人審

閱并簽名。

六、會診制度

1、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

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2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，

應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、

危重病例、手術病理、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科

會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、

診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員

的業務水平。

4、科間會診:患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需進行

科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀

請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應

在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大

醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科

同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會

診目的和擬邀人員報醫務科，由其通知有關人員參加。會診時由醫務科或申請會診

科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求

統一明確診治意見。主管醫師認真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析

和討論，原則上一年舉行?2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管

理委員會和相關科室人員。

6、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，

并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。

會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資

料，寄發有關單位，進行書面會診。

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7、科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準

備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人

要進行小結，認真組織實施。

8、會診時應注意的問題：

(1)申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

(2)切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷,

會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見,

進行小結，提出具體診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要

求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應

由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級

醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、

完整，并準確記錄執行時間。

3、醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4、各種急救藥物的安甑、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重患者，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。

7、危重患者搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。

八、手術分級管理制度

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1、手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術

的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

(1)一類手術:簡單小型手術；

(2)二類手術:小型手術及簡單中型手術；

(3)三類手術：中型手術及一般大手術；

(4)四類手術:疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

2、各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責

限定：

(1)住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手;高年資住院醫師可

擔當二類手術的術者。

(2)主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術

的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術

的術者。

(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫

師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

3、手術批準權限:包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

(1)一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。

(2)二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

(3)三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。

(4)四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報

醫務科備案;科研手術、新開展手術由科主任報告醫務科，由主管醫療副院長審批后

進行。

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九、術前病例討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須手術前討論。

2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手術醫師、護士長和責任護

士必須參加。

3、討論內容包括:診斷及其依據，手術適應證，手術方式，要點及注意事項;手

術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續（需

本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項,

患者思想情況與要求等檢查術前各種準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天

邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

十、查對制度

（一）臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診

號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、

注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要

求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈

給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、

輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

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3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（三）藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽（藥袋）

與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交

待用法及注意事項。

（四）輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做

一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試

驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。3、檢驗時，

查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時.，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、制度片時?,

查對編號、標本種類、切片數量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

（七）放射科

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1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，

查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發報告時，查對科

別、病房。

（八）各臨床及相關醫技科室

1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、

低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

十一、病歷書寫基本規范與管理制度

1、病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、

整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手

術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍

貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、

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系統回顧，個人生活史，女患者月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、

特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見,”，等，由醫師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5、病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住

院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總

住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析

及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記

錄一般應每天記錄一次，（一般患者可2—3日寫一次），重危患者和病情驟然惡化的

患者應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃

地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會

診醫師認真填寫記錄并簽字。

10、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入

病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交患者均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住

院醫師負責寫入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉

科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病

歷上。

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14、出院總結應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住

院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，

應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳

細的病理解剖記錄及病理診斷。

15、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

十二、交接班制度

1、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住

院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主

任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

2、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值

班情況的介紹，接受交接醫師交辦的醫療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急危重患者的

病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明

日期和時間。

4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危

重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時

應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的

困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管

醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時.，應及時報告醫院總值班或醫

務科。

5、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需

要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向

值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請

求電話時應立即前往。

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6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外,

但在病區有急診處理事項時，應由備班及時處理。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師

告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、交班具體要求

1、護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后患者情況和注意事項。

護士交班本上還應詳細記載患者流動情況。

2、交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能

完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

3、護士交班時應共同巡視患者，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇

毒、麻醉藥品、醫療器械及患者特殊檢查、標本收集等。

4、醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重患者應在床頭交接班。

5、交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推

諉。

6、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫、護、

技部門的交接班按各部門制度細則執行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。

2、患者輸血前應做血型、輸血四項（又稱輸血前檢查）、血型血清學檢查。報告

單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3、患者輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，

逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定

輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請

單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

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4、預定計劃3天內有效，如改期需重新預定。

5、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血出現不良反

應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上

簽字。《輸血治療同意書》收入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，

應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量,

輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，

申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血

費從預訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無

庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型

化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需

車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關費用

的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者的姓

名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填

寫合血單，連同患者的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送

交輸血科，雙方進行逐項核對。

9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者

ABO血型(正、反定型)，并常規檢查患者的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一

人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試

驗：

16

(1)交叉配血不合時；

(2)對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共

同核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型、血液有效期、配血

試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時.，雙方共同簽字后方可發出。患者的陪

人和家屬、實習生不能取血。

13、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6?冰箱，至少7天，以便對

輸血不良反應追查原因。

14、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血

袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年

齡、住院號、病室號、病室，門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及

保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸

血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋

輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應

先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應,

如出現異常情況應及時處理：

(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

⑵立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，

做好記錄。

17

17、輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場,

同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄;保存好輸血反應回

報單，每月統計上報醫務科。

18、輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節醫療管理制度

一、醫療質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）

職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立

切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效

果評價及信息反饋等。

5、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

二、醫療質量管理實施細則

1、醫務科要加強與各質量管理小組的聯系，到科室了解醫療質量問題，檢查督

促有關規章制度的執行。

2、為確保醫療質量，抓好下列重點：

（D各項醫療核心制度的落實，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討

論制度、門診首診負責制、查對制度、值班制度、請示報告制度、差錯事故登記制

度等。

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(2)完善和落實各項診療常規和技術操作常規。

(3)危重患者的搶救。

(4)新醫師和進修醫師培訓。

(5)節假日、下班時間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴重醫療差錯、醫療事故、醫療糾紛的調查、討論、總結與改進

措施的落實。

4、每月審閱分析統計室的質量管理信息統計資料。

5、科室通過落實重點制度，加強對日常工作的質量控制，檢查和督促，并認真

作好記錄，科室質量管理小組要總結分析本科醫療質量情況，提出改進措施。

6、科室結合工作實際，加強對醫務人員的“三基”學習、培訓和考核。

7、各科結合實際，每年對規章制度、診療常規、操作規程進行檢查、改進。

8、每半年至一年組織全院性醫療質量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗申

請、報告單、消毒隔離、無菌操作、差錯事故糾紛、規章制度的健全及落實、主要

醫療指標完成情況。

9、對高質量或質量缺陷、差錯事故的典型事例進行解剖分析，給予表揚或批評,

并以正反兩面典型教育全體醫務人員，樹立醫療質量是醫院工作的核心觀念。

10、建立質量懲罰制度，每月查出的質量缺陷與獎金掛鉤。

三、醫療安全管理措施

1、為加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫

患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制我院醫療質量安全管理措施。

2、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。全院醫務人員要加強

學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，

增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進

行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

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3、強化風險管理，提高風險意識做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，

通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任

心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常

組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障患者安全的同時加強自我保護。

4、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。逐步完善醫

療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、

藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結

果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。

5、堅持以患者為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以患

者為中心（做到對患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細致、耐心的服務。

同時要認真落實執行各項醫療核心制度。

6、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫護人員的業務訓練,

重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴肅的態度、嚴格的

要求，嚴密的方法;加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

7、落實病情告知和醫患溝通，減少醫患糾紛。醫院和患者是委托治療關系，應

盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費用、治療風險

及其它應告知內容告知監護人，加強溝通，以減少醫患糾紛。

8、加強病房巡視，防范未然。患者在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通

和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特

別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意患者

服藥情況，加強患者外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全

隱患消除在萌芽狀態。

9、重視醫療文件的內在質量。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證，是診療過

程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、

20

判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了

新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

10、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《住院知情同意書》的簽訂實際上是

雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，

做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能

發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦

清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發

生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清

利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

11、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和監督作用。醫院職能部門要經

常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場

協調解決;醫務科、護理部要掌握各臨床科室診療活動開展的情況，及時發現和化解

醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再

做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題,

立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

12、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫務科、護理部要加強對臨床科

室開展新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準

入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時

進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

四、醫療安全防范措施

1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕

事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫療安全意識，強化觀念，嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規

章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。

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3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、

三級查房制度和疑難病例討論等醫療制度。

4、嚴格執行廣東省病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執

行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家

屬的知情權、選擇權、決定權。

5、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要

制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、

搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮

試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

7、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急

狀態。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。

9、嚴格執行院感的有關規定。

10、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免

和減少醫源性的事故發生。

11、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而

造成糾紛。

12、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

13、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于

未然。

14、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防

范措施。

22

16、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

17、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，

及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

五、差錯、事故登記報告、處理制度

1、各科室必須建立差錯、事故登記制度，對所發生的差錯、事故一周內討論，

分析原因，吸取教訓，制定預防措施，如發現有隱瞞漏報漏登，視情節輕重追究當

事人及科室領導的責任。

2、發生嚴重差錯或醫療事故后應當立即組織搶救，并報醫務科、護理部和院領

導，對重大事故應須做好善后工作。

3、差錯、事故發生后，應由當事人負責登記，并口頭報科室領導或護士長。

4、發生差錯后，科室領導或護士長應對事件進行清理核實，于24小時內上報

醫務科或護理部。

5、醫務科或護理部根據上級的材料進行核實，提出處理意見，上報院領導。

六、醫療事故爭議登記制度

1、當臨床科室發生醫療事故爭議時，要高度重視，應立即報告科主任，及時組

織討論，認真做好登記工作，及時向醫務科匯報。

2、科室指定專人負責做好登記和簽名。

3、登記內容完整、不漏項、無漏報，有記錄時間及處理意見。

4、全院做到登記項目統一、規范。

5、對弄虛作假、包庇隱滿醫療事故不報告者，應嚴肅查處，不嚴格執行登記報

告制度的科室，追究科室負責人的責任。

七、入院管理制度

23

1、患者住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，由接診室護理人員送入

病房，辦理入院手續。一般患者應在住院處接診室進行衛生處置、更衣，并向病房

護士做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護送危重患者時應保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷,

并盡量減少患者途中痛苦。

5、接通知后病房護士應準備床位及用物。對急診手術或危重患者，須立即做好

搶救的一切準備工作。

6、患者進入病房，醫護人員應做好交接工作，并主動熱情接待，向患者介紹住

院規則和有關事項，協助患者熟悉環境。主動了解病情和患者的心里狀態、生活習

慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負責醫師檢查患者，及時執行醫囑，制定責任制護理要求。

八、出院管理制度

1、護理人員根據醫囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或家

屬辦理出院手續。

2、接到住院處出院結算憑證后，協助患者整理物品，清點醫院用物，向患者交

待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛生宣教和注意事項，征求患者對醫院的意見，簽發出院證，送患

者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應加以勸阻。如說服無效，應由主管

醫師批準和家屬出示手續，并在病歷上注明自動出院，有患者或家屬的書面簽名。

應出院而不出者，通知所在單位接回。

24

九、病歷書寫質量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住

院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實。應使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、

簡練，段落分明，注上明確的標點符號，不得涂改、補貼及錯別字，簽名要簽全名。

3、病歷不論醫師級別均應按《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫。

4、住院病歷要求：

(1)新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、

籍貫、工作單位或住址(包括聯系人的姓名、關系、單位或住址等)、主訴、現病史、

既往史、個人生活史、家族史、女患者月經史、生育史、體格檢查、神經系統檢查、

精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫師書寫簽名，主治醫師以上職稱修審簽名。

(2)住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內完成，如危重患者入

院記錄必須在患者入院4小時內完成。

(3)病歷必須在醫院內書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

(4)患者入院后應及時診斷和治療，經治醫師應連續3天詳細記錄病情，嚴重“三

防”(防自殺、防藏藥、防外逃)的患者隨時記錄，一般病情5天記錄一次。對于特

級護理患者，經治醫師每天記錄病情一次;一級護理患者則少于3天記錄病情一次,

特殊情況，隨時記錄。科主任(或上級醫師)應有計劃進行檢查，提出同意或修改意

見并簽字。

(5)科內或全院性會診及疑難病癥討論，應做詳細記錄，請他科醫師會診由會診

醫師填寫記錄并簽字。

(6)凡移交患者均需由交班醫師作出交班小結填入病情記錄內。

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(7)凡決定轉診、轉院的患者，必須經醫務科、主管業務院長同意方可轉院。經

治醫師必須書寫較為詳細的轉診或轉院記錄，科主任或主治醫師審查簽字。轉院記

錄最后由科主任審查簽字。

(8)經治醫師應及時將各種檢查報告單按順序粘貼，并在報告單上緣用紅筆標記

異常結果，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

(9)出院小結和死亡記錄應在患者出院、死亡當日完成。出院總結內容包括病歷

摘要，住院期間的病情轉變及治療過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經

治醫生書寫，主治醫生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經過外還應記載

搶救措施、死亡時間、死亡原因等，由經治醫師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷

的詳細討論記錄亦附于病歷內。

(10)經上級醫師檢查修改較多的病歷，經治醫師應另行抄寫清楚。

5、門診病歷書寫要求

(1)要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、單位或住址由陪護人

填寫、掛號室應核對清楚。主訴、現病史、個人生活史、查體、神經系統檢查中主

要的陽性或陰性癥狀、診斷(或擬診)及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經

治醫師書寫簽字。

(2)每次診察應另填寫時間。

(3)門診患者需要住院治療時、由經治醫生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉院

原因和初步診斷。

(4)必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于

三次診查后作出。

附:病歷書寫的有關規定：

年齡:應填寫實足年齡或出生年月。

職業:應填寫專業職務或工種，不應籠統填工人、職員。

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入、出院診斷日期:應注明年、月、日、小時，以24小時算，。

出院診斷:應按主次疾病順序填寫?一般不得以癥狀代替診斷。

6、診斷符合:指第一診斷相符者，不得隨意更改。

(1)門診診斷:指患者登記住院時門診醫師所確定的疾病診斷。

(2)入院診斷:指患者進入病房，科主任或主治醫生對病歷審修后所確定的診斷。

(3)出院診斷:指患者出院時所確定的最后診斷。

(4)病理診斷:主要指各種活檢及細胞學的診斷。

7、入院后確診天數:指患者入院后明確診斷所需的天數。

8、與上次間隔時間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時間。

十、病歷書寫質量二級考核制度

1、科級病歷質量管理與考核：

(1)住院醫師

按《廣東省住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質量評分表》

(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

(2)主治醫師

按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷，對下級醫師書寫的各種住院

記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

(3)(副)主任醫師

對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管患者病歷質量全面負責，并將

質量責任落實到每個醫生。

(4)科主任

經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月

出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。

2、院級病歷質量管理與考核：

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(1)醫務科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核，

對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、

落實整改措施。

(2)病歷質控小組每月對每個科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質量檢查結果進

行匯總分析后報醫務科。對于不合格病歷按相關規定處理。

(3)對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處

理。

3、病歷質量基本要求：

(1)按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分?96分。

(2)無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

4、其他：

(1)任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

(2)患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外，

不準對已完成的記錄作任何修改。

(3)不準對有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

H—、醫囑制度

1、醫囑一般在上班時間和患者入院2小時內開出，要求層次分明、內容清楚、

轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需更改或撤銷時，應用紅筆填寫“取消”字樣

并簽名，臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時完成。開寫執行和取消醫囑必須

簽名并注明時間。

2、醫生寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除

搶救或手術中不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥

物后可執行，醫師要及時補記醫囑，每項醫囑一般只包含一個內容，嚴禁不看患者

就開醫囑的草率作風。

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3、醫師無醫囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急

情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經

治醫師報告。

4、附輔助檢查時限規定：

（1）醫護之間要加強溝通，及時通報患者常規輔助檢查情況。經治醫生要注意追

蹤報告單，并對結果進行認真分析。

（2）白天入院患者的血常規和心電圖檢查應在入院當日完成檢查，晚上入院患者

的血常規和心電圖檢查應在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應在醫囑第二天

完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時檢查時應報告醫生，并在病情得到有

效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗，根據病情需要立即做時，由值

班醫生通知檢驗科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項目，報告醫務

科同意后轉送外院檢查。

十二、各級醫療人員去向報告制度

1、科主任（副主任）、主任醫師（副主任醫師）外出開會、學習、會診及請假等，

必須經院長批準，并向科主任、醫務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續。

2、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規定外，還須向門診部請假。

其他門診醫生有事要向組長或分管門診主任請假。

3、主治醫師（醫師、醫士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主

任報告，同意后由科主任報醫務科批準，再到有關部門辦理手續。

4、各科建立科主任、主治醫師、醫師（士）去向日志，以便隨時聯系。如不向科

室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。

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5、各級醫師外出時，必須保持通訊工具的暢通，以便及時聯系，保證醫療工作

的正常進行。

十三、操作報告制度

（一）集體討論制度

1、新的有創操作項目需由有關醫師提出，為保證其安全，有效地應用于臨床工

作，不給患者帶來損害，在開展之前，有關醫師應廣泛查閱國內外相關著作及文獻,

并收集、整理，寫出綜述或報告，在本病區進行預討論。

2、病區預討論：由病房主任或專業組長主持，病區醫師及護士長參與，充分發

揮意見，認真討論，并有詳細記錄，其結果形成書面報告（附相關資料）報科主任。

經科主任修改后，提交科內大討論。

3、科內大討論：由科主任主持，全體人員參與，進行積極討論，充分發揮民主

集中制，對該項操作的適應證、并發癥、禁忌證等進行充分論證，討論內容應作詳

細書面記錄，同時制定出新的有創操作的操作常規。

（二）報批程序

1、對于操作常規以外的有創操作，任何人無權擅自進行，必須經過科內討論、

申報、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經科內充分討論，取得一致意見后，應將討論報告及相關資料送醫務科備

案，申請報批。

3、醫務科同意開展后，及時與經管辦聯系，協商收費事宜，由經管辦負責向市

物價部門報批，確定收費價格。

（三）知情同意程序

1、在進行有創操作前，醫師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代清楚

此項有創操作對患者診斷治療的重要性和必要性。

30

2、強調操作可能引起的并發癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情，尊

重患者及委托人意見，并在相應“知情同意書”上簽字后，方可實施。

（四）對療效的分析評價程序

1、對于新的有創操作，一經開展即應完善對其效果、并發癥的監測，并進行評

價分析，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。

2、認真詳細記錄病歷。

3、定期總結病歷，與常規操作進行比較。

4、檢索文獻，查閱資料，與其它醫院進行比較。

5、寫出報告或文章。

十四、手術室工作制度

1、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職

責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特

種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值班制

度等，保持室內整潔。進入手術室時，必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、室內必須保持嚴肅;安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室負

責人有權拒絕進入手術室，并通知有關部門。

3、進手術室見習、參觀，需經科主任及手術室護士長同意，3人以上需報醫務

科批準。見習和參觀者，應接受手術室醫護人員的指導，不得任意游動及出入。

4、手術室藥品、器材、敷料，應由專人負責保管放在固定的位置。手術全套器

材，電氣和蒸汽設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借,

如外借須經手術室護士長同意，必要時業務院長批準，方可辦理暫借手續。麻醉藥

品有明顯標志，專人保管，按醫囑并經過仔細查對后方可使用。

5、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前、后，手術室護士

應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切

31

物品用后必須進行清結和檢查工作并歸還原處。節假日應有專人值班及聽班，以便

隨時進行各種手術。

6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、洗過的

手、消毒后的物品）。如有感染，應協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

7、手術通知單須手術前一天下午16:00經科主任簽字后送交手術室，以便準備。

8、手術室按時接收手術患者，并核對患者姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱

及部位標記，防止差錯。患者要穿患者服入手術室。

9、手術室工作人員暫離手術室外出時需先向科主任或護士長請假，征得同意并

安排好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術室內嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。

11、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及時

報告院長及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設專人保管、定期保養。

13、做好安全保衛工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。

14、建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。

手術

包必須標明消毒日期或有效日期。

15、手術采取的標本，應同病理科嚴格交接手續，有專人負責送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫師，按手術通知單、手術種類、患者狀況、妥善安排第二天

手術麻醉工作。

2、負責麻醉的醫師，應于手術前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術步

驟），對患者病情做出正確估計，選擇適當的麻醉方法，開好麻醉前醫囑，重大手術

32

或有特殊情況時與術者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情并簽定麻

醉同意書。

3、對重危患者和新開展的手術，參加手術科室的術前討論會，共同制定麻醉方

案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項準備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻醉

機、監控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅守崗位，嚴格按照常規操作，術中進行嚴密觀察，按

記錄單內容認真填寫，如有異常情況與術者共同研究，妥善處理。確保術中患者的

安全。

6、手術結束，麻醉基本復蘇后，麻醉者護送患者回病房并向值班人員交待麻醉

經過及注意事項。

7、認真進行麻醉后隨訪，如有麻醉并發癥，要協調病房醫師及時處理，避免出

現嚴重并發癥。

8、麻醉后，病例應按要求進行總結，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫師

簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復使用的器械，必須定

期嚴格消毒，定期檢修，及時補充麻醉及急救藥品。麻醉機、監控儀器用完后放回

原處。

10、值班人員必須堅守崗位，隨時準備參加急診手術麻醉及危重患者的搶救工

作。

11、負責門診及住院部的會診協助治療工作。

12、對危重患者的搶救工作，及時參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

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1、負責麻醉者，在術前一天到科室熟悉手術患者的病歷和各項檢查結果，詳細

檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術前醫囑。重大手術，與術者一起參

加術前討論，共同制定麻醉方案并做好各項準備工作，并簽署《麻醉知情同意書》。

2、麻醉前，應認真檢查麻醉用品，器械是否完備，運轉是否正常，嚴格執行技

術操作常規和查對制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如發現有異常情況，

及時與手術者聯系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體

指導。

4、手術完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的患者，

麻醉師應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

5、麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其重危患者，新開展的麻醉方式應于24

小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥向上級匯報。有嚴重并發癥

者隨訪不少于3天。

6、術后應及時清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7、隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫患溝通制度

1、為保護患者合法權益、防范醫療糾紛發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫護

人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量,

根據我院特點，特制定醫院醫患溝通制度。

2溝通時間

(1入院前溝通

門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢

查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。

34

在此其間門診醫師應與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭取他們對各種

醫療處置的理解，并將溝通內容記錄在門診病志上。

(2入院時溝通

病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進

行疾病溝通;患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成;急診患者入院，

責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時

內與患者或家屬進行正式溝通;平診或急診入院的患者均需簽注入院知情同意書。

(3)入院3天內溝通

醫護人員在患者入院3天內必須與患者和家屬進行正式溝通。醫護人員應向患

者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回

答患者提出的有關問題

(4住院期間溝通

內容包括患者病情變化時的隨時溝通，有創檢查及有風險處置前的溝通，變更

治療方案時的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發生欠費且影響患者治療時的溝通，

急、危、重癥患者隨疾病的轉歸的及時溝通，特殊檢查(如動態腦電圖、CT、MRI等)

和治療時的對于要對患者進行的MECT治療，應連帶告知擬采用的麻醉方式、麻醉風

險、預防措施等內容，同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前

的溝通，應明確交代他們的適應癥及必要性以及可能發生的并發癥。

(5出院時溝通

患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院

醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

3醫患溝通的內容