第五章

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理李欽第五節(jié)

急性腎衰竭病人的護(hù)理

5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：急性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護(hù)理和高鉀血癥的治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識(shí)別。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理疾病概要急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。廣義的急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類(lèi)。狹義的腎衰竭是指急性腎小管壞死。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理疾病概要腎前性急性腎衰竭的常見(jiàn)病因包括血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭有腎實(shí)質(zhì)損傷。本節(jié)主要介紹腎性急性腎衰竭——急性腎小管壞死。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)大出血、心力衰竭、休克及嚴(yán)重脫水等病史；有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質(zhì)或腎實(shí)質(zhì)病變等疾?。挥袩o(wú)腎結(jié)石、尿路結(jié)石及雙側(cè)腎盂積水、前列腺增生等疾病。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個(gè)方面。典型病程可分為三期：1．起始期2．維持期（少尿期）3．恢復(fù)期5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1．起始期

指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至1～2天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估2．維持期

又稱(chēng)少尿期。典型者為7～14天。病人也可沒(méi)有少尿，稱(chēng)非少尿型急性腎衰竭。（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥①消化系統(tǒng)癥狀②呼吸系統(tǒng)癥狀③循環(huán)系統(tǒng)癥狀④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀⑤血液系統(tǒng)癥狀⑥感染⑦多臟器衰竭，死亡率高。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見(jiàn)。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估3．恢復(fù)期是腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)的過(guò)程，腎小管完整性逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏！Ｉ倌蛐筒∪碎_(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)3000～5000ml，通常持續(xù)約1～3周后逐漸恢復(fù)正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況因起病急，病情危重，會(huì)使病人產(chǎn)生對(duì)于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)進(jìn)一步加重病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．血液檢查可有貧血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2．尿液檢查

尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+～++，可見(jiàn)管型尿、少許紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在20～60mmol/L。3．影像學(xué)檢查尿路超聲顯像、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影等。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)治療原則是糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病；防治各種并發(fā)癥。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與病人食欲減退、低蛋白質(zhì)飲食及透析等因素有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與體液過(guò)多、抵抗力下降有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體抵抗力下降和透析等有關(guān)。4．恐懼

與腎功能急劇惡化、病情危重有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)病人食欲改善，有足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)；水腫減輕或消退，無(wú)皮膚受損；無(wú)感染發(fā)生；恐懼心理得到有效緩解。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)

維持期病人絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對(duì)意識(shí)障礙者加床護(hù)欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量，以病人不感覺(jué)勞累為度。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施2．飲食護(hù)理對(duì)于能進(jìn)食的病人，給予高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及含鉀量低的食物，蛋白質(zhì)攝入量以0.8g/(kg·d)為宜，并適量補(bǔ)充必需氨基酸。同時(shí)給予高碳水化合物、高脂肪飲食，保證熱量供給，保持機(jī)體的正氮平衡。不能以口進(jìn)食者，可用鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。少尿期病人嚴(yán)格記錄24h出入液量，堅(jiān)持“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量?；謴?fù)期病人應(yīng)多飲水或遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液和補(bǔ)充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發(fā)生。3．皮膚及口腔護(hù)理注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)臥床及身體虛弱病人，應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡和肺部感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施（二）病情觀察密切觀察病人有無(wú)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥；有無(wú)惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶、心率減慢及心律不齊等高鉀血癥表現(xiàn)；有無(wú)深長(zhǎng)呼吸、惡心、嘔吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表現(xiàn)；有無(wú)水腫、體重增加、高血壓及乏力、疲倦、意識(shí)障礙及抽搐等水潴留和低鈉血癥表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施（三）高鉀血癥治療配合

高鉀血癥是臨床危急表現(xiàn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀的濃度，當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯變化時(shí)，應(yīng)緊急協(xié)助醫(yī)師處理。此外，高鉀血癥病人禁用庫(kù)存血，限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時(shí)糾正酸中毒。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施（四）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持，通過(guò)介紹治療進(jìn)展信息，解除病人恐懼心理，增加病人康復(fù)的信心，爭(zhēng)取病人能積極配合治療；通過(guò)與社會(huì)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為病人和家屬爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持，解除病人的經(jīng)濟(jì)憂患；加強(qiáng)護(hù)理，使病人具有安全感、信賴(lài)感和良好的心理狀態(tài)。5第五節(jié)--急性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療引起腎小管壞死的原發(fā)病。禁用庫(kù)存血。避免妊娠、手術(shù)和外傷。避免接觸重金屬和工業(yè)毒物等。學(xué)會(huì)自測(cè)尿量、體重。教會(huì)病人識(shí)別高血壓腦病、左心衰竭、高鉀血癥及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。定期隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)和休息，勞逸結(jié)合，防止勞累