心臟康復與二級防止丁榮晶循證醫課時代到來和冠心病血運重建技術發展，使冠心病患者預后明顯改善，死亡率已呈下降趨勢。但在國內，心血管危險原因流行趨勢仍然嚴峻，患病年輕化，心血管疾病發病率迅速攀升，心血管疾病帶病生存人數不停增長，這些患者不僅勞動能力下降，并且需更多醫療服務維護，給家庭和國家帶來巨大經濟承擔和勞動力損失。怎樣使國內心血管疾病患者盡量恢復正常生活和工作，使患者活得有尊嚴，防止心血管事件再發、反復住院和英年早逝，更合理控制醫療費用，是臨床醫學目前最值得研究話題之一。國外心血管疾病防止和控制經驗可咱們借鑒。20世紀30年代后期，美國結束了有史以來最大經濟危機，冠心病及其他心血管疾病開始在人群中“泛濫”,開始了與心血管疾病斗爭，到1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐漸認識到通過手術治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預后，通過綜合干預變化患者不良生活方式，協助患者培養保持健康行為習慣，控制心血管疾病危險原因，堅持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，在延長患者壽命同步明顯提高患者生存質量。這就是現代心臟康復精髓。有關心臟康復發展，西方國家積累了大量經驗和數據，建立了諸多康復模式。大量臨床研究證據顯示，心臟康復可以延緩動脈粥樣硬化進程，減少再發冠狀動脈事件風險和反復住院率，減少醫療費用，延長健康壽命。歐洲心臟病學學會、美國心臟協會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高檔別I級推薦。國內心臟康復發展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺乏重視，并且心臟康復專業性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不一樣，通過30年發展后，仍處在初期階段，心臟康復發展明顯滯后于肢體康復，90%醫院沒有開展心臟康復。而同期，日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對冠心病患者預后重要價值，均將心臟康復納入醫療保險范圍，實現了三級醫院-小區-家庭心臟康復體系。為了增進國內心臟康復工作開展，提高國內心血管防控水平，本篇討論心臟康復發展歷史及演變、心臟康復內容及模式以及國內心臟康復發展存在問題等。心臟康復發展歷史及演變一、心臟康復發展歷史最早心臟康復重要針對急性心肌梗死治療。19，美國Herrick醫生描述了急性心肌梗死臨床特性，并制定醫囑規定心肌梗死患者絕對臥床2個月，理由是防止體力活動導致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory醫生及其助手描述了心肌梗死病理學演變，指出冠狀動脈發生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩定瘢痕需6周時間，深入強化了當時臨床盛行心肌梗死后嚴格臥床6-8周常規。臨床醫生普遍認為急性心肌梗死患者需日夜看護，任何動作都由護士協助，防止患者自發用力及活動。長達半個世紀這種規定被大多數?？漆t生謹小慎微遵守。心肌梗死患者做任何費力活動都受到長時間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復正常工作機會非常渺茫。醫學進步同人類社會進步遵照同樣規律，需不停對已公認問題提出挑戰，進行深入研究，并不停修正。在心肌梗死長期臥床治療盛行年代，少數醫生對上述認識提出了挑戰。20世紀30年代Redwood、Rosing和Epstein發現，延長臥床時間會導致體力減退、步行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負氮平衡和治愈時間延遲。而體力活動可使心率減慢、收縮壓下降，并增長氧運用和身體耐力。20世紀40年代后期大量文獻對延長臥床效果提出質疑。Levin和Lown提議急性心肌梗死患者采用“椅子療法”，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2小時，其生理基本在于，下肢下垂導致靜脈回流減少，減少每搏輸出量及心臟做功。今天看來這一解釋并不精確，用坐位措施并不能減輕心臟做功量，實際上坐位耗氧量比臥位稍大，但這種耗氧量增長可被初期活動益處所抵消，因而仍可說，Levin和Lown在臨床實踐中變革不僅放寬了心肌梗死患者絕對臥床時間，并且啟動了心臟康復新紀元。1944年，Dock證明坐位較臥位心臟獲益來自防止長期臥床導致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度減少、胃腸功能紊亂、泌尿道并發癥和血管舒縮功能不穩定。她提議患者使用床邊便桶，但應減少用力、防止瓦氏（Valsalva）動作。20世紀50年代，以急性心肌梗死患者初期活動為基本心臟康復概念雛形初現。Newman及其同事將初期活動定義為急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分鐘散步活動。1956年，Brunmer等讓患者在急性心肌梗死后2周內開始初期活動。1961年，Cain匯報了心肌梗死初期實行活動籌劃安全性和有效性。此時?？漆t生已逐漸認識到，沒有并發癥急性心肌梗死患者初期活動不僅無害，并且在防止臥床并發癥方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等對照試驗也證明，梗死初期活動籌劃對心絞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件無明顯影響。1964年，鑒于心肌梗死后康復治療獲得進展，世界衛生組織（WHO）成立了心血管病康復專家委員會，必然了心臟康復療法。1973年，Wenger研究小組總結了住院期間心臟康復方案，初次刊登了以運動療法為主急性心肌梗死康復14步療程，重要在住院患者中實行，即I期心臟康復（住院期康復）。患者住院時間為10-14天，有較充足時間按照I期康復程序，逐漸增長體力活動量，以到達能適應出院后體力活動需求。1982年該方案經美國心臟協會審定，成為急性心肌梗死患者住院原則化治療一某些。與Mallory醫生描述心肌梗死病理學演變觀點相一致現代概念是心肌梗死后心肌重構。由于心肌梗死和非梗死組織重構，推測不恰當體力活動也許加劇室壁瘤形成。Jugdutt等回憶分析發現，實行高強度運動訓練廣泛前壁心肌梗死患者確實輕易出現室壁瘤形成，而適度體力活動仍使心肌梗死患者獲益。1993年Gianuzzi等報道一項多中心臨床研究，成果證明前壁心肌梗死后1-2個月內出現左心衰竭患者左室輕易發展成為局限性或全心擴大，而運動訓練對這種左心功能損害沒有影響。隨即有系列研究證明急性心肌梗死患者接受恰當強度運動訓練臨床獲益且安全。因而，對于沒有急性并發癥心肌梗死患者，雖然是廣泛前壁心肌梗死，也可從體力訓練受益，而對左室大小和形態沒有額外不良影響。二、心臟康復模式演變隨時間推移，急性心肌梗死救治技術不停提高，心肌梗死住院時間逐漸縮短，從70年代中期平均住院14天到80年代10天，到二十一世紀初無并發癥心肌梗死患者住院時間縮短為4-5天。住院時間縮短使急性心肌梗死住院期間14步療程不能逐漸按籌劃完畢，這就需臨床醫生適應目前心肌梗死治療需要，重新設計住院期間和出院后患者心臟康復籌劃，建立完善出院患者家庭、醫院或小區規范康復籌劃愈加必要。出院后多種康復籌劃始于1960年代中期，實際是I期康復直接延續。Hellerstein等開創了院外心臟康復先河，提出心肌梗死患者出院后在嚴格醫療監測下運動訓練，通過持續心電監測和運動監管保證運動康復安全和有效，此即目前II期康復。隨即以健身房和以小區為基本康復籌劃開始流行，接受過II期康復患者可在健身房或小區康復，最初醫生志愿為患者監護，并證明這種方式安全有效，成為目前III期康復雛形。1980年代危險分層概念得到廣泛應用，家庭康復籌劃得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⑴c小區或家庭康復，即III期康復。目前心臟康復原則模式波及：院內I期康復、院外監護下II期康復和小區家庭III期康復。第I期(院內康復期)為住院期冠心病患者提供康復和防止服務。本期康復目旳是：縮短住院時間，增進尋常生活能力及運動能力恢復，增長患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；防止臥床帶來不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整病情信息和準備。（二）第Ⅱ期（院外初期康復或門診康復期）一般在出院后1～6個月進行。經皮冠狀動脈介入術（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）后2~5周常規進行。與第Ⅰ期康復不一樣，除患者評估、患者教導、尋?；顒又笇Ш托睦碇С滞?，這期康復籌劃增長了每周3~5次心電、血壓監護下中等強度運動，波及有氧代謝運動、抗阻運動及柔韌性訓練。每次持續30~90min，共3個月左右。推薦運動康復次數為36次，不低于25次。因目前國內冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因而I期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復關鍵階段，既是Ⅰ期康復延續，也是Ⅲ期康復基本。（三）第Ⅲ期（院外長期康復）：也稱小區或家庭康復期為心血管事件1年后院外患者提供防止和康復服務。是第Ⅱ期康復延續。這個時期，某些患者已恢復到可重新工作和恢復尋常活動。為減少心肌梗死或其她心血管疾病風險，強化生活方式變化，深入運動康復是必要。此期關鍵是維持已形成健康生活方式和運動習慣。運動指導應因人而異，低危患者運動康復無需醫學監護，仍為中?；蚋呶；颊哌\動康復中仍需醫學監護。對患者評估十分重要，低危患者及某些中?；颊呖蛇M入Ⅲ期康復，高?；颊呒澳承┲形；颊邞D上級醫院繼續康復。糾正危險原因和心理社會支持仍需繼續。雖然目前臨床上仍在沿用原則心臟康復程序：院內I期康復、院外監護下II期康復和小區家庭III期心臟康復。心臟疾病小區和家庭康復已引起國際上重視。某些學者認為多數心臟病患者可在小區水平得到良好康復。目前已積累豐富資料證明，低?；颊咴谛^和家庭康復運動安全有效。家庭康復長處是易操作，節省患者費用和時間，依從性好，缺陷是對安全性有一定顧慮。目前研究顯示，只要認真選用好適應證人群，安全性可得到保證。鑒于國內心臟康復發展處在起步階段，諸多醫院沒有心臟康復運動和監護設備，為增進國內心臟康復發展，家庭康復不失為一種值得借鑒模式。值得提出是，國內小區家庭康復模式還沒有規范研究證據，國外家庭康復籌劃由護士定期到家中訪視，每4-6周到醫院由醫生做一次評估。而國內，大醫院護士也沒有時間到家中訪視患者。小區醫生和護士有也許擔當起這個角色，但怎樣和大醫院協調，共同制定患者康復處方，小區醫護人員怎樣接受培訓，與否需要康復師資質，以及參與家庭康復人群適應證，怎樣制定小區和家庭康復運動處方，怎樣保證安全性，怎樣監控和評估患者，隨訪籌劃和執行人員等均需深入研究?，F代心臟康復內涵及演變1980年代此前，心臟康復關鍵以運動訓練為主，其目重要在于恢復及提高患者功能能力，減少臥床并發癥和長期體力活動局限性導致體能下降，減少殘疾，促使患者重返工作和社會角色。1970年代世界衛生組織（WHO）多次召開心血管病專家會議，討論心臟康復發展。提出如下觀點：1、體力活動僅是心臟康復一某些，2、心臟康復是二級防止一某些，3、非心血管原因如心理、社會和職業原因，在康復獲益中占重要地位。1980年代后來，流行病學、病理學和病理生理學研究進展，冠心病發病機制逐漸清晰，其發生和發展取決于多種危險原因，波及高下密度脂蛋白膽固醇血癥、年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動缺乏等。1981年，WHO刊登防止冠心病復發和進展申明：大量冠心病死亡發生在那些已患冠心病人群中，采用措施防止冠心病病理過程進展有助于明顯減少總體有關死亡率。一次心臟事件后，患者遠期預后受到多種危險原因影響，而這些危險原因持續存在，將增進動脈粥樣硬化持續發展，采用防止措施非常必要，二級防止概念提出并獲得重視。運動康復可改善心血管預后已得到研究證明，但納入其她心血管危險原因治療（即二級防止）與否可深入改善預后不明確。1979年Kallio等研究證明心肌梗死患者接受綜合康復可減少冠狀動脈危險原因，減少心源性猝死風險。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分別刊登文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復治療患者隨訪3年，成果顯示總心源性死亡率下降約25%，減少因心臟病再次入院風險。接受綜合心臟康復患者死亡率低于接受單純運動康復患者。1990年Hedback等報道綜合心臟康復在減少CABG術后多種危險原因有效。隨即，1994年，Haskell等報道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）研究成果，采用綜合心臟康復方案，波及營養調整、減輕體重、降脂、戒煙、運動指導，明顯減少康復組患者再發心血管事件發生率。上述研究結論支持WHO提出觀點以及冠心病發病機制研究進展，即心臟康復不僅僅是運動康復，應波及減少危險原因、變化不健康飲食習慣、改善心理適應性以及戒煙，改善患者生活質量，至此綜合心臟康復理念獲得承認。初期心臟康復如今已逐漸演變為既包括康復（恢復和提高患者功能能力），也包括防止（防止疾病再發和死亡）雙重含義現代心臟康復。美國心肺康復協會推出《心臟康復與二級防止指南（第四版）》，為前三版《心臟康復指南》（分別出版于1991、1995和1999年）更新，反應出心臟康復由單純康復演變為康復與防止結合過程。中華人民共和國康復學會心血管病康復委員會頒布《冠心病康復/二級防止中華人民共和國專家共識》，明確心臟康復詳細內容波及：1、生活方式變化：重要波及指導患者戒煙、合理飲食、科學運動以及睡眠管理。2、雙心健康：重視患者心臟功能康復和心理健康恢復。3、循證用藥：冠心病康復必要建立在藥物治療基本上，根據指南循證規范用藥是心臟康復重要構成某些。4、生活質量評估：生活質量評估也是心臟康復構成某些。冠心病康復目是提高患者生活質量，使患者盡量恢復到正?；蛘呖拷Ｉ钯|量水平。5、職業康復。冠心病康復最終目旳是使患者回歸家庭、回歸社會。患者病后能不能回歸社會，繼續從事她此前工作或病后力所能及工作是咱們必要處理問題。應指導和協助患者回歸家庭，重返社會。體力活動減少，出現高脂血癥、肥胖、糖尿病等心血管疾病危險原因，促使心血管疾病發病率增長。心臟康復是防治心血管疾病發生發展重要措施之一，心臟康復不僅局限于心血管疾病二級防止，逐漸擴大至心血管疾病一級防止，制定針對高?；颊呶ｋU原因，如高血壓病、肥胖、高脂血癥和糖尿病綜合管理。近年研究顯示，以運動療法為基本心臟康復在心血管疾病一級防止中發揮著越來越重要作用。社會老齡化現象加劇，老年人常合并多系統功能障礙如心、肺、腦、骨骼和肌肉病變。規定心臟康復醫生有能力處理多系統疾病，協助她們回歸社會。第三章國內開展心臟康復必要性和緊迫性目前國內心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數2.3億，不僅急性發病人數逐年增長，并且年輕化趨勢明顯，PCI患者數量也持續增長，約18.2萬，比增長26%，高達34萬。面對眾多心血管病急性發病患者和數十萬PCI后患者，目前咱們重點關注發病急性期急救與治療，對于發病前防止以及發病后康復沒有得到應有重視，導致大量發病后患者得不到深入醫學指導，從而反復發病、反復住院，反復冠狀動脈造影與血運重建，醫療開支不堪重負。因而，心臟康復/二級防止在中華人民共和國勢在必行。第四章心臟康復適應證拓寬由于急性心肌梗死患者I期康復訓練有醫師監督、在心電圖監護下完畢，運動安全性得到系統保證。伴隨醫療器械進步，運動監護設備愈加完善，使得中、高?；颊咄瑯涌稍诒O測下接受運動訓練，甚至不需住院康復治療。1983年，Aleshin首先開展心肌梗死合并心功能不全康復。1984年，Hellerstein匯報接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）冠心病患者接受心臟康復訓練。雖然心臟康復最初為急性心肌梗死患者設計，但伴隨醫療技術進步，急性心肌梗死患者存活率明顯增長，帶病生存人數增多，心力衰竭發病率逐年增長，而血管緊張素轉換酶克制劑和β受體阻滯劑應用，心力衰竭患者死亡率持續下降，等待心臟移植患者以及使用左室輔助裝置患者增長，這些患者均可從心臟康復中獲益。埋藏式心臟起博除顫器（ICD）研制及成功用于臨床，使某些致命或潛在致命性心律失常得到控制，減少了心源性猝死發生。這些患者在植入ICD先后均存在生活質量下降及軀體功能下降問題，均在心臟康復中從運動和心理社會學支持中受益。在國內，雖然風濕性心臟病發病率在下降，但伴隨人口老齡化進展，老年退行性心臟瓣膜病患者群不停擴大，這某些患者同步合并冠心病比例也很高，雖然瓣膜病手術與CABG手術患者相比僅是小某些，但冠狀動脈與瓣膜聯合手術數量在增長。心臟康復益處有大量臨床研究證據支持。20世紀80年代隨機對照試驗證明，心臟康復可以減少心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究證明穩定性心絞痛、CABG、PCI、多種原因導致慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者可從心臟康復項目中獲益。大量研究還顯示心臟康復可以延緩動脈粥樣硬化發展進程，減少急性缺血性冠狀動脈事件發生率和住院率，接受心臟康復急性心肌梗死（AMI）患者1年內猝死風險減少45%。因而，心臟康復適應證逐漸拓寬，除心肌梗死以外，穩定性心絞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，多種原因導致慢性心力衰竭，先天性心臟病術后，瓣膜心臟病術后及心臟移植術后患者，均可從心臟康復程序中獲益。心臟康復禁忌證波及：不穩定性心絞痛，心功能IV級，未控制持續心動過速，嚴重有癥狀積極脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻型心肌病，嚴重肺動脈高壓，靜息收縮壓>200mmHg或靜息舒張壓>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性靜脈炎，體循環或肺循環栓塞。目前對上述列出心臟康復禁忌臨床狀況與否真成為禁忌癥，有學者提出質疑，如心功能IV級患者，有學者進行了極低強度運動康復訓練，波及低強度肌肉積極運動和被動運動，發現仍然可臨床獲益，且有很好安全性。因而，對上述規定為心臟康復禁忌證人群，很有必要深入探索心臟康復模式。第五章心臟康復危險分層急性心肌梗死初期活動益處和安全性得到必然后，對冠心病患者運動顧慮減輕?；颊咦≡簳r間逐漸縮短，出院后康復方案也逐漸形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復）。此時心臟康復，仍以運動訓練為關鍵，對運動安全性考慮仍處在重要位置。1975年Abraham等報道，心肌梗死初期有心絞痛或充血性心力衰竭患者可從心臟康復中獲益，但再發心臟事件和死亡率明顯高于無并發癥患者，因而，提議推遲這某些患者活動時間，待病情穩定后在親密監護下逐漸進行合適活動。1970年代后期，提出運動危險分層概念。進行危險評估使用哪些原因，哪種評估模式可有效區別不一樣危險度患者，危險分層對臨床有何指導意義，1980年代進行了大量研究。1985年，Krone等報道，出院前心電圖運動試驗有助于識別也許發生缺血性事件患者。出院前低水平運動試驗對于預測再發事件風險比梗死后6周進行亞極量運動試驗更精確。1980年代初期Starling等研究顯示，不能完畢初期低水平運動評估心肌梗死患者再發心肌缺血或梗死風險非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究顯示能順利完畢低水平運動試驗患者再發心肌缺血或梗死風險明顯低，死亡率在10%如下。1980年代，DwyerE等根據不一樣亞組患者特點設計康復程序進行康復，成果顯示改善了急性心肌梗死患者生存率。至此，危險分層概念逐漸得到重視。1983年，DeBusk等開始倡導危險分層，提出根據心臟病患者發病后臨床體現、動態心電圖、心臟超聲、心室晚電位、運動試驗及放射性核素心肌斷層顯像等對心肌損害范圍、左室功能、殘存心肌缺血以及嚴重室性心律失常程度評價，將患者分層低、中、高危險人群。根據不一樣危險程度制定運動處方及決定與否需心電監護，臨床研究證明安全有效，既節省醫療費用，也增長患者依從性。伴隨醫學發展，心肌梗死溶栓治療以及直接冠狀動脈介入治療技術成熟，心肌損傷標志物肌鈣蛋白用于臨床，心理社會原因對心血管系統危害獲得重視，以及心肺運動評估用于臨床，上述危險分層評估內容逐漸發生變化，評估內容和措施愈加簡樸量化，目前使用危險分層為美國醫師學會衛生及公共政策專業委員會于1988年頒布，根據病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件及死亡率，提出心血管病患者危險分層措施。隨即，美國心臟協會、美國運動醫學會、美國心肺康復學會都采用這種措施制定運動處方，國內初公布《冠心病心臟康復/二級防止共識》也做了引用（表13-1）。表13-1冠心病患者心臟康復危險分層低危 中危 高危?運動或恢復期無癥狀，波及無心絞痛癥狀或征象（ST下移）?無休息或運動導致復雜性心律失常；?MI、CABG、PCI，術后無合并癥，MI溶栓血管再通；?運動或恢復期血液動力學正常；?無心理障礙（抑郁、焦急等）；?左室射血分數（LVEF）＞50%；?心功能儲備≥7METs；?血肌鈣蛋白正常每一項都符合時為低危 中等強度運動（5-6.9METs）或恢復期出現波及心絞痛癥狀/征象?LVEF40%-49%不符合經典高?；虻臀Ｕ邽橹形??低強度運動（＜5METs）或恢復期出現波及心絞痛癥狀/征象；?休息或運動時出現復雜性心律失常；?MI或心臟手術等合并心源性休克或心力衰竭；?猝死或心臟停搏幸存者；?運動時血液動力學異常（尤其是運動負荷增長時收縮壓不升或下降，或出現心率不升）；?心理障礙嚴重；?LVEF＜40%；?心功能儲備＜5METs；?血肌鈣蛋白濃度升高。存在任何一項為高危危險分層在心臟康復中意義沒有太大變化，低危患者與大多數成年人同樣，可在無監護條件下鍛煉；中、高?；颊邞舆t運動，或在醫生/康復治療師監護下鍛煉。但危險分層指定已經有20余年，伴隨醫學不停進步，危險分層需不停更新，如近幾年新發現預后指標：B型利鈉肽已在臨床用于評價心功能和預后，炎癥因子高敏C反應蛋白（hSCRP）也被發現與心血管疾病患者預后有關，這些與否需納入危險分層有待研究。第六章運動處方制定一、運動能力評估運動負荷試驗是患者進行運動康復前重要檢測指標，重要用于診斷、預后判斷、尋常生活指導和運動處方制定以及療效評估。常用運動負荷試驗措施有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，后者更精確，但設備昂貴且對操作規定較高。兩種測試措施均有一定風險，須嚴格掌握適應證和禁忌證以及終止試驗指征（表13-2），保證測試安全。表13-2運動負荷試驗絕對和相對禁忌證絕對禁忌證：AMI（2天以內）不穩定性心絞痛未控制心律失常，且引起癥狀或血液動力學障礙心力衰竭失代償Ⅲ度房室傳導阻滯急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進運動系統功能障礙，影響測試進行患者不能配合相對禁忌證：左主干狹窄或類似狀況重度狹窄性瓣膜病電解質異常心動過速或過緩心房顫動且心室率未控制未控制高血壓【收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>100mmHg】運動負荷試驗終止指征到達目旳心率出現經典心絞痛出現明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態不穩、運動失調、缺血性跛行隨運動而增長下肢不適感或疼痛出現ST段水平型或下斜型下降≧0.15mV或損傷型ST段抬高≧2.0mV。出現惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT室性早搏、室上性心動過速、頻發多源室性早搏、心房顫動等。運動中收縮壓不升或減少＞10mmHg血壓過高，收縮壓＞220mmHg運動引起室內阻滯患者規定結束運動臨床上，運動負荷試驗應根據患者能力進行低水平、次極量、癥狀限制性運動負荷運動試驗。①低水平運動試驗：合用于急性心梗后1周 周以上患者，運動最高心率<100～120次／min，血壓增長不超過20～40mmHg；②次極量運動試驗：合用于無癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評估，運動中最高心率=195一年齡；③癥狀限制運動試驗：癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必要終止癥狀和體征或心電圖ST段下降>1mm(或在運動前ST段原有基本上下降>1mm)，或血壓出現異常反應。通常用于AMI后14d以上患者。如無設備條件完畢運動負荷試驗，可酌情使用6min步行試驗、400米步行試驗等替代措施。二．常規運動康復程序根據患者評估及危險分層，予以有指導運動。運動處方制定是關鍵。每位冠心病患者運動康復方案必要根據患者實際狀況量身定制，即個體化原則，不存在對所有人都合用運動方案，但應遵照普遍性指導原則。運動處方指根據患者健康、體力和心血管功能狀態，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方波及：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中注意事項。運動形式：重要波及有氧運動和無氧運動。有氧運動波及：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動波及：靜力訓練、負重等運動。心臟康復中運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。運動時間：心臟病患者運動時間一般為10-60分鐘，最佳運動時間為30-60分鐘。對于剛發生心血管事件患者，從10分鐘/日開始，逐漸增長運動時間，最終到達30-60分鐘/日運動時間。運動強度：運動強度評估有兩種措施：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。提議患者開始運動從50%最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸到達80%最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法到達10-14級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者運動強度與否需調整。運動頻率：每周至少3天，最佳每周7天。運動過程中注意事項：運動過程中，要對患者進行監測，并予以必要指導。運動時或運動后出現如下狀況，臨時停止運動：1）運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運動時心率波動范圍超過30次/分；3）運動時血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）運動時心電圖監測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）運動時或運動后出現嚴重心律失常。經典運動康復程序波及3個環節：第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續5~10min。目是放松和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管適應性，防止運動誘發心臟不良事件及防止運動性損傷。第二步：訓練階段，包具有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30~90min。其中，有氧運動是基本，阻抗運動和柔韌性運動是補充。有氧運動：有氧運動所致心血管反應重要是心臟容量負荷增長，改善心臟功能。其對冠心病治療作用有：使冠狀動脈管徑增大、彈性增長；改善血管內皮功能，從而改善冠狀動脈構造和功能；增進冠狀動脈側支循環建立，代償性改善冠狀動脈供血供氧能力；穩定冠狀動脈斑塊；增長血液流動性，減少新發病變；有益于防控冠心病危險原因，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完畢行走、踏車、劃船等，每次運動時間為20~40min。提議初始從20min開始，根據患者運動能力逐漸增長運動時間。運動頻率3~5次/周；運動強度為最大運動強度50%~80%。體能差患者，運動強度水平設定為50%，伴隨體能改善，逐漸增長運動強度。對于體能好患者，運動強度應設為80%。一般采專心率評估運動強度。常用確定運動強度措施有：心率儲備法、無氧閾法、目旳心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前三種措施需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得有關參數。推薦聯合應用上述措施，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。①心率儲備法：此法不受藥物（β-受體阻滯劑等）影響，臨床上最常用，措施如下：目旳心率=(最大心率－靜息心率)×運動強度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選用運動強度為60%，目旳心率=（160－70）×60%+70=124次/min。②無氧閾法：無氧閾水平相稱于最大攝氧量60%左右，此水平運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和純熟技術人員。③目旳心率法：在靜息心率基本上增長20~30次/min，體能差增長20次/min，體能好增長30次/min。此措施簡樸以便，但欠精確。④自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表（6~20分），一般提議患者在12~16分范圍內運動（表13-3）抗阻運動：對冠心病益處：與有氧運動比較，抗阻運動引起心率反應性較低，重要增長心臟壓力負荷，從而增長心內膜下血流灌注，獲得很好心肌氧供需平衡。其她益處：增長骨骼肌質量，提高基本代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，協助患者重返尋常生活和回歸工作；其她慢性病波及腰痛、骨質疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。證據表明：抗阻運動對于血壓已控制高血壓患者是安全，對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。冠心病抗阻運動形式多為循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次反復阻抗力量訓練，常用措施有運用自身體質量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣影響、能模仿尋常動作等長處，尤其適合基層應用。每次訓練8~10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2~3次或隔天1次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量（onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持對旳措施且沒有疲勞感狀況下，一種人僅一次反復能舉起最大重量）30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評分11~13分。應注意訓練前必要有5~10min有氧運動熱身，最大運動強度不超過50％～80％，牢記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，防止Valsalva動作。抗阻運動時期選用：PCI后至少3周，且應在持續2周有醫學監護有氧訓練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應在持續4周有醫學監護有氧訓練之后進行；CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨穩定性和胸骨傷口愈合。柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者關節活動維持在應有范圍內，保持軀干上部和下部、頸部和臀部靈活性和柔韌性尤其重要，假如這些區域缺乏柔韌性，會增長慢性頸肩腰背痛危險。老年人普遍柔韌性差，使尋常生活活動能力減少。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動范圍。訓練措施：每一部位拉伸時間6~15s，逐漸增長到30s，如可耐受可增長到90s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同步不感覺疼痛，每個動作反復3~5次，總時間10min左右，每周3~5次。第三步：放松運動，有助于運動系統血液緩慢回到心臟，防止心臟負荷忽然增長誘發心臟事件。放松運動是運動訓練必不可少一某些。放松方式可是慢節奏有氧運動延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5~10min，病情越重放松運動持續時間宜越長。安全運動康復除制定對旳運動處方和醫務人員指導外，還需運動中心電圖及血壓等醫學監護。一般而言，低?；颊哌\動康復時無需醫學監護，中?；颊呖砷g斷醫學監護，高?；颊咝鑷栏癯掷m醫學監護。對于某些低、中?；颊撸勺们槭箤Ｐ穆时肀O護心率。同步應親密觀測患者運動中體現，在患者出現不適反應時能對旳判斷并及時處理，并教會患者識別也許危險信號。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規則，應立即停止運動，停止運動后上述癥狀仍持續，尤其是停止運動5~6min后，心率仍增長，應深入觀測和處理。假如感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，也許存在骨骼、肌肉損傷，也應及時停止運動。表13-3對自我理解用力程度進行計分Borg評分表Borg計分 自我理解用力程度6，7，8 非常非常輕9，10 很輕11，12 輕13，14 有點用力15，16 用力17，18 很用力19，20 非常非常用力三、運動處方中有待處理問題運動處方中提到運動強度、運動頻率、運動時間都是根據既往研究證據獲得，與否已經是最佳推薦？從目前研究看，仍有改善空間。大量研究顯示，低體能和不恰當體力活動是心血管疾病發病和死亡預測因子，低體能是較體力活動更強心血管預后不良指標。有些學者對體能與否優于體力活動作為預測心血管預后指標提出質疑，原因是兩個運動指標評價措施不一樣，既往研究對體力活動強度評估都是根據患者自己描述，沒有定量分析手段，而體能是根據患者攝氧能力或心率變化來獲得，更量化，因而目前臨床研究均盡量使用量化指標來體現運動強度。目前運動強度使用攝氧量或心率來體現。研究顯示，中等強度有氧運動可明顯減少心血管疾病發病率、心血管死亡和全因死亡，各國心臟康復指南也都提議心血管病患者進行中等強度有氧運動。既往大某些臨床及試驗研究均把運動訓練強度定為中等強度，制定運動處方以不誘發心肌缺血為運動強度原則，認為到達缺血閾強度運動可以導致心肌損傷。諸多研究顯示，運動獲益伴隨運動強度增長而增長，高強度有氧運動比中等強度有氧運動明顯增長攝氧量，可提供更好心血管保護作用。諸多研究都證明短暫心肌缺血可增進側支循環生成。研究發現運動增進側支生成作用與運動強度有關，運動強度越大，側支生成就越明顯。缺血閾強度是最大運動強度，理論上增進缺血區冠脈側枝生成作用最強。國外Watanabe、Roth等專家以及國內勵建安專家均在該領域進行了有益探索，發現短暫合適缺血閾強度訓練可安全有效增進冠狀動脈側枝循環。目前臨床推薦心肌缺血患者運動靶心率為導致心肌缺血發作時心率減10次/分，上述研究提醒對于慢性穩定性冠心病患者可考慮予以缺血閾強度運動訓練，但上述研究結論均來自動物試驗，缺血閾強度訓練與否可使患者獲益，怎樣確定合適缺血閾強度、怎樣保證運動安全、怎樣給患者制定運動頻率和運動時間均需要深入研究。既往認為抗阻運動對心血管疾病患者有害，不提議用于心血管病患者。近年來，許多研究證明，抗阻運動對心血管獲益，已經有研究顯示：抗阻運動可增長心臟壓力負荷，繼而增長心內膜下血流灌注，獲得很好心肌氧供需平衡。增長骨骼肌質量，提高基本代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力。目前心臟康復指南將抗阻訓練作為有氧運動補充推薦。但抗阻運動強度和心血管獲益之間關系，抗阻運動同有氧運動比較對心血管危險原因改善、對心肌梗死、動脈粥樣硬化、動脈血栓、室性心律失常病理生理改善機制有何差異，仍需深入研究。四、運動安全性盡管心臟康復運動帶來風險很低，但運動期間同樣會有不良事件發生。，美國心臟協會(AHA)估算康復運動期間不良心臟事件發生率是60000—80000個監護運動小時發生1起不良事件，最常用不良事件是心律失常，心律失常發生率男性和女性大體相似。其她尚有心肌梗死、心臟停跳和死亡。易于發生不良反應高?；颊卟埃?周以內心肌梗死、運動可誘發心肌缺血、左室射血分數<30％、持續性室性心律失常病史、持續性威脅生命室上性心律失常病史、突發心臟停跳病史治療尚未穩定、新近植入自動復律除顫器和／或頻率應答心臟起搏器等。因而，制定運動康復處方時，要對患者進行風險評估，低位患者不需監護下運動，中危和高?；颊呔璞O護下運動。并在制定運動處方時對患者進行運動常識教導，防止過度運動以及識別不適癥狀。同步，在運動場所，配置對應急救儀器及藥物，康復醫師和護士要接受心臟急救培訓。第七章心理康復與睡眠管理一、心理康復目前心臟康復重要關注體力活動恢復，而忽視了患者心理原因對康復影響。實際上，冠心病情緒管理應貫穿冠心病全程管理一直。心肌梗死對患者及家眷都是一種嚴重打擊，突發事件給患者生活帶來巨大變化，迫使患者調整生活狀態。加上常出現軀體不適，常使患者出現焦急、抑郁癥狀。除患者本人，患者配偶和朋友也會感到焦急，都會影響患者康復?；颊吆图揖旖辜焙鸵钟羟榫w重要源于對冠心病認識和對運動康復不理解。對患者及其配偶提供疾病征詢與程序化教導非常重要，并且講解需多次反復，這是協助患者克服不良情緒關鍵之一。講解內容波及：什么是冠心病、冠心病發病原因及誘發原因、不適癥狀識別、發病后自救、怎樣保護冠狀動脈等，并教會患者自己監測血壓和脈搏?；颊叱渥憷斫庾约杭膊〖俺潭龋兄诰徍途o張情緒，明確此后努力目旳，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教導方式有集體講課、小組討論和一對一解答與交流?？祻瓦^程中，患者情緒變化波動，常伴軀體不適，醫生有責任協助患者判斷這種不適與否由心臟病引起，諸多時候這種體現與神經功能失調有關。運動康復可非常有效化解這種癥狀，同步有助于患者克服焦急、抑郁情緒，提高自信心。當患者可以完畢快步走或慢跑，或可以完畢一種療程運動康復后，會愈加堅信自己可從事正常活動，波及回歸工作、恢復正常家庭生活?？祻湍繒A：識別患者精神心理問題，并予以對癥處理。推薦措施：（1）評估患者精神心理狀態。（2）理解患者對疾病擔憂、患者生活環境、經濟狀況、社會支持，予以針對性治療措施。（3）通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教導提征詢。增進患者伴侶和家庭組員、朋友等參與教導和征詢。（4）輕度焦急抑郁治療以運動康復為主，對焦急和抑郁癥狀明顯者予以對癥藥物治療，病情復雜或嚴重時應請精神科會診或轉診治療。二、睡眠管理冠心病與睡眠障礙關系親密，Schwartz等薈萃分析有關失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）與缺血性心臟病發病危險研究發現，在調整年齡和多種心血管危險原因后，入睡困難與冠心病發病相對危險度為1.47~3.90。另有研究顯示，失眠（<6小時）和睡眠過多（>9小時）是年齡>35歲無心臟病史成年人發生冠心病獨立危險原因，也是冠心病患者發生抑郁標志之一。臨床醫生對冠心病患者失眠問題應足夠重視，初期予以有效防止和控制。處理失眠時首先需明確患者失眠原因，波及：因心血管疾病癥狀所致失眠、冠狀動脈缺血導致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術后不適所致失眠、因疾病繼發焦急抑郁導致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發性失眠。同一患者也許有多種原因。對于因癥狀、疾病導致失眠，建立良好醫患關系，獲得就診者信任和積極合作很重要。對于初次診斷冠心病患者要予以安慰、關懷、保證與支持，使患者減輕因冠狀動脈供血局限性自身及其治療而出現適應不良；不少患者對心肌缺血及治療懷有恐驚心理，常擔憂PCI或CABG治療后果。在治療前應詳細闡明治療必要性、效果及也許發生反應，使患者有充足心理準備。指導患者恰當活動，有助于減輕患者緊張情緒，改善睡眠。老年人、合并多種疾病和CABG后患者易發生譫妄，伴睡眠障礙，應注意治療原發疾病和誘發原因，如心肌缺血、呼吸困難、低血壓、電解質紊亂、焦急等，同步予以對癥藥物治療，如氯丙嗪25mg肌注、奧氮平（劑量2.5~10mg）口服、奮乃靜（1~2mg）口服，從低劑量開始。對譫妄患者防止應用苯二氮卓類鎮靜藥物。指導患者學會記錄睡眠日志，理解患者睡眠行為，糾正患者不對旳失眠認知和不對旳睡眠習慣。在冠心病康復階段常可碰到多種應激，對預后有明顯影響，要注意指導患者及家眷做好心理、家庭、社會等方面再適應。患者在發生失眠急性期盡早使用鎮靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，波及苯二氮卓類（BZ）、非苯二氮卓類（NBZ）或5-羥色胺再攝取克制劑（SSRI）。苯二氮卓類藥物（BZ）持續使用不超過４周。應注意BZ半衰期較短者比半衰期較長者撤藥反應更快更重，停服半衰期短藥物，如勞拉西泮，需逐漸減量直至停藥。用藥不可同步飲酒、品茗、飲用咖啡等，否則會增長藥物成癮危險性。一種抗催眠鎮靜藥療效不佳時可并用另兩種鎮靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。對有焦急抑郁情緒者提議采用新型抗焦急藥如SSRI、黛力新等，其不良反應較少，成癮性低。治療原則：（1）綜合治療：軀體治療結合心理治療。（2）鎮靜安眠藥治療要短程、足量、足療程。（3）個性化治療：根據患者年齡、過去療效、患者藥物治療意愿和對治療藥物選用、耐受性及治療費用等原因，選用合適藥物。（4）選用有適應證處方藥物。開始治療前，要讓患者知情藥物起效、療程、也許不良反應和需遵醫囑服藥。三、目前需要處理問題1、冠心病有關焦急抑郁識別率低對于非精神科醫師，怎樣及時、精確識別和治療伴發精神障礙患者，在國內外都是較為突出問題。在國外非?？漆t師對精神障礙識別率為15%～25%，而國內曾報道為15%～19%。諸多研究顯示冠心病患者抑郁沒有得到診斷和治療。國內徐飚等在北京、上海、廣州、成都四地納入359例冠心病患者，發現焦急和（或）抑郁障礙識別率和接受抗抑郁、焦急治療比例僅分別為3.2%和1.6%，住院患者中抑郁、焦急診治率不到1%。如此低診治率無疑會影響患者軀體和心理康復。怎樣提高綜合醫院患者焦急和抑郁障礙診斷和治療率是目前需要處理問題。2、國內心血管病患者焦急、抑郁研究缺乏國內針對冠心病患者焦急、抑郁與心血管預后和生存質量影響研究相對較少，并且研究規模小、隨訪時間短。雖然國外已經有充足研究證據顯示，焦急、抑郁與冠心病患者心血管預后和生存質量減少親密有關，住院期間焦急、抑郁可以預測患者1年后焦急、抑郁狀態和生活質量。但由于東、西方文化、社會經濟狀態和環境差異，冠心病患者發生焦急、抑郁原因不盡相似，因此國外研究結論并不能代表國內人群特點。有必要探討國內冠心病患者焦急、抑郁與心血管預后和生存質量關系，以及心肌梗死后焦急、抑郁干預時機和干預模式。3、國內心血管疾病人群失眠研究缺乏國內心血管疾病人群失眠發生率大規模流行病學研究數據很少，國內還沒有失眠和睡眠疾病波及睡眠呼吸暫停對心血管系統和心血管疾病預后影響大規模研究數據，針對失眠處理仍不規范，使用失眠藥物治療利與弊仍存爭議，睡眠呼吸暫停診斷和處理措施需深入簡化和優化，提高患者治療依從性。第八章煙草依賴及干預戒煙可減少心血管疾病發病和死亡風險。戒煙長期獲益至少等同于、甚至優于目前常用冠心病二級防止藥物如阿司匹林和她汀類藥物，戒煙也是挽救生命最經濟有效干預手段。戒煙是冠心病一級防止和二級防止重要措施。煙草依賴定義1998年WHO正式將煙草依賴作為一種慢性高復發性疾病列入國際疾病分類（ICD-10）(F17.2)。按照WHO國際疾病分類ICD-10診斷原則，確診煙草依賴綜合征一般需要在過去一年內體驗過或體現出下列六條中至少三條：（1）對吸煙強烈渴望或沖動感；（2）對吸煙行為開始、結束及劑量難以控制；（3）當吸煙被終止或減少時出現生理戒斷狀態,體現為:戒煙后出現煩躁不安、易怒、焦急、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率減少、食欲增長、體重增長、口腔潰瘍、咳嗽流涕等。（4）耐受性增長，必要使用較高劑量煙草才能獲得過去較低劑量效應；(5)因吸煙逐漸忽視其他快樂或愛好，在獲取、使用煙草或從其作用中恢復過來所花費時間逐漸增長；(6)固執地吸煙不顧其明顯危害性后果，如過度吸煙引起有關疾病后仍然繼續吸煙。關鍵特性是患者明確懂得自己行為有害但卻無法自控。存在戒斷癥狀復吸患者或已經患有心血管疾病患者，通過吸煙危害教導，仍然吸煙，提醒患者存在煙草依賴。尼古丁依賴程度可根據國際通用尼古丁依賴量表（Fagerstr?mTestforNicotineDependence，FTND）得分來確定（表13-4）。該量表分值范圍0-10分。不一樣分值代表依賴程度分別是：0～3分為輕度依賴；4～6分為中度依賴；≥7分提醒高度依賴。其中“晨起后5分鐘內吸第一支煙”是煙草依賴最有效判斷措施。當FTND≥4分時，提醒戒煙過程中輕易出現戒斷癥狀，并且輕易復吸，強烈提醒需要戒煙藥物輔助治療及持續心理支持治療。表13-4尼古丁依賴性評分表評估內容 0分 1分 2分 3分晨起后多長時間吸第一支煙 ＞60分鐘 31～60分鐘 6～30分鐘 ≤5分鐘在禁煙場所與否很難控制吸煙需求 否 是 哪一支煙最不愿放棄 其她時間 晨起第一支 每天吸多少支 ≤10支 11～20支 21～30支 ＞30支晨起第一種小時與否比其她時間吸煙多 否 是 臥病在床時仍吸煙嗎 否 是 注：積分0～3分為輕度依賴；4～6分為中度依賴；≥7分提醒高度依賴。二、煙草依賴干預方案煙草依賴是一種慢性高復發性疾病。只有少數吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數吸煙者均有戒煙后復吸經歷，需要多次嘗試才能最終戒煙。煙草依賴治療是一種長期過程，需要持續進行，在這個過程中應強調心理支持和提議重要性。醫生要協助每個吸煙者朝著戒掉最終一只煙目旳努力。癥狀血管疾病吸煙患者戒煙過程中要注意評估其戒斷癥狀，及時予以干預。引起煙草依賴原因波及生物原因、心理原因和社會文化原因。因而煙草依賴戒斷過程需要醫生指導，波及針對心理依賴和生理依賴治療。治療原則：1）醫生楷模示范作用。2）重視宣傳教育，抓住一切機會進行戒煙教導。3）非藥物干預：予以心理支持治療和行為指導。4）藥物干預：予以戒煙藥物治療。5）安排隨訪。1、重視醫生示范效應國內是男性醫生吸煙率最高國家之一，中華人民共和國醫師協會心血管內科醫師分會組織“中華人民共和國醫師心血管風險評估”顯示，在所有參與調查醫師中，56%男性醫生吸煙，33%男性心血管醫生吸煙。有1/3吸煙醫生在患者面前吸煙。相比而言，在全球吸煙率最低英國、澳大利亞和冰島，男性醫生吸煙率僅為2%～5%左右，美國為9%。各國醫生都自覺做到不在患者面前吸煙。醫務人員吸煙行為，尤其在患者面前吸煙，使勸阻患者吸煙效果明顯減少。調查顯示，吸煙醫生勸說患者戒煙比例明顯低于不吸煙醫生或戒煙醫生，雖然勸誡，態度并不堅決，收效甚微。呼吁心內科醫生首先戒煙，至少不在患者面前吸煙，是心血管醫生責任，是協助患者戒煙成功前提和保障。國內衛生部出臺《起醫療衛生機構全面禁煙決定》，將工作人員戒煙、不在工作場所和公共場所吸煙、宣傳煙草危害知識、勸阻吸煙和提供戒煙服務等指標納入《醫院管理評價指南》、《各級疾病防止控制中心基本職責》以及其她醫療衛生機構管理規定。規定軍地各級各類醫療機構應建立首診問詢吸煙史制度，并將其納入病歷考核原則，為吸煙病人提供戒煙指導。2、重視戒煙教導——戒煙干預重要手段理解吸煙危害和戒煙獲益有關知識是吸煙者成功戒煙強動力。呼吁心血管醫生抓住一切機會、運用多種渠道進行戒煙教導，波及接診患者時、PCI/CABG先后和發生急性心臟事件后，開展科普講座及撰寫科普文章。提議各心血管病房和心血管門診設置吸煙危害專欄以及戒煙警示牌。非藥物干預：心理支持治療和行為指導。國外研究顯示，沒有戒煙指導，吸煙者可以成功戒煙1年以上比例不超過5%。大多數吸煙者認為自己想戒煙就能戒煙，完全低估了吸煙習慣對她們影響，沒故意識到戒煙不僅是變化一種行為，而是變化一種生活狀態。因而，臨床醫生需要予以戒煙者行為指導。進行戒煙治療之前，醫生應首先理解戒煙者戒煙一般模式（表13-5）。Prochaska和Diclemente采用該模式描述了戒煙一系列階段，在不一樣階段吸煙者對問題見解和認識不一樣。對尚未準備戒煙者和準備戒煙者需要不一樣戒煙指導。對樂意戒煙者用5A法協助戒煙，對不樂意戒煙者用5R法增強戒煙動機，增長戒煙愿望。表13-5戒煙者戒煙一般模式尚未準備戒煙期 未來六個月內尚未打算戒煙戒煙思索期 打算在未來六個月內開始戒煙戒煙準備期 打算在未來一種月內開始戒煙戒煙行動期 已經戒煙，但時間少于六個月戒斷維持期 保持無煙狀態達六個月以上復吸期 保持無煙狀態一段時間后重新再吸4、藥物干預：應用戒煙藥物減輕戒斷癥狀，增長戒煙成功率。WHO和美國戒煙指南提議，治療煙草依賴，除存在禁忌證或缺乏有效性充足證據某些人群（如妊娠女性、無煙煙草使用者、輕度吸煙者（每日吸煙量少于10支）、青少年）以外，臨床醫師應鼓勵所有嘗試戒煙患者使用戒煙藥物。目前，許多歐美和亞太國家和地區，如澳大利亞、愛爾蘭、英國、日本、比利時、西班牙、加拿大、美國、韓國、法國等，都將煙草依賴作為一種獨立疾病，并將戒煙藥物納入醫保報銷目錄。這些國家實踐表明：將戒煙服務作為公共賠償一某些，對減少與煙草有關疾病承擔能起到積極增進作用。一線戒煙藥物波及伐尼克蘭、尼古丁替代治療（NRT）有關制劑、安非她酮。伐尼克蘭伐尼克蘭是非尼古丁類藥物，也是高選用性α4β2乙酰膽堿受體某些激動劑，在合并心血管疾病吸煙者中療效和安全性已獲證明。Meta分析顯示，與安慰劑組相比，使用伐尼克蘭組長期戒煙率明顯提高，1mg/d組提高約2倍左右，2mg/d組提高約3倍左右。隨機對照研究顯示，伐尼克蘭治療1年時戒煙率分別為NRT和安非她酮1.31倍和1.52倍。尼古丁替代治療(NRT)多項臨床試驗證明，與安慰劑組相比，所有尼古丁替代治療藥物能增長4周持續戒煙率1倍。目前有關NRT對心血管疾病患者安全性研究數據，波及隨機對照研究、實效研究和觀測性研究均一致證明NRT無安全性問題。雖然使用高劑量NRT藥物患者同步吸煙，短期也未發現心血管系統不良反應。有證據表明，NRT類藥物對于每天吸煙10支及以上人群戒煙效果較明顯。安非她酮安非她酮是一種氨基酮，于1997年被FDA同意用于戒煙治療，薈萃分析顯示，安非她酮可使長期（>5個月）戒煙率增長2倍。到目前為止，沒有研究顯示安非她酮用于戒煙治療時增長心血管事件發生率。5、隨訪和復吸處理研究顯示，國內急性冠狀動脈綜合征患者6個月戒煙率為64.6%，復吸率為38.1%，與國外有關研究成果相似。復吸重要原因是渴求，占90.32%，其她原因占9.68%。尼古丁依賴評分4分以上是預測患者復吸獨立危險原因。出院后2個月內是患者復吸高發時間。在實行防止復吸規范方案期間，醫生需協助患者識別那些也許不利于患者成功戒煙原因。也許問題及可采用對應對策如下：（1）缺乏支持：可以安排隨訪或訪視，協助吸煙者尋找其周圍存在支持力量，簡介她們參與可提供戒煙征詢或支持組織，如戒煙門診。（2）心情不好或憂郁：轉診給戒煙專家；治療藥物如酌情服用中藥疏肝解郁，化痰解郁，補益心脾。（3）強烈或持續戒斷癥狀：繼續提供戒煙征詢，分析戒斷癥狀原因；延長戒煙藥使用時間或增長（或聯合）藥物治療。（4）體重增長：提議規律運動，強調健康飲食，反對嚴格節食。使吸煙者確信戒煙后體重增長是正?，F象，但也可自我控制，不會太嚴重。采用可延緩體重增長藥物，如鹽酸安非她酮緩釋片。（5）精神萎靡不振或時感饑餓：加以安慰，告知這種感覺系常用、自然反應。要深入調查吸煙者確實沒有沉溺于周期性吸煙，提議自我獎勵，強調開始吸煙（雖然只是聞一下）也將增長吸煙欲望，使戒煙變得更困難。隨訪可強化戒煙效果。戒煙后頭1個月內，戒斷癥狀較嚴重，應注意安排隨訪，隨訪時間至少6個月。近期隨訪應頻繁，安排在戒煙日之后第一種星期、第二個星期和第一種月內，總共隨訪次數不要少于6次。隨訪形式可規定戒煙者到戒煙門診復診，或通過、短信、郵件形式理解其戒煙狀況。在隨訪時，應鼓勵每個戒煙者就如下問題進行積極討論：（1）戒煙者與否從戒煙中獲得了益處；獲得了什么益處，如咳嗽癥狀減輕、形象改善、自信心增強等；（2）在戒煙方面獲得了哪些成績，如從戒煙日起完全沒有吸煙、戒斷癥狀明顯減輕、自己總結某些戒煙經驗；（3）在戒煙過程中碰到了哪些困難或不適（如煩躁、精神不集中、體重增長等）；怎樣處理這些困難；（4）戒煙藥物效果和存在問題；（5）在此后也許碰到困難，如不可防止吸煙誘惑、戒煙意識松懈等。第九章國內心臟康復漫長道路（困局、機遇及十年規劃）在籌劃經濟時代，心臟康復采用是蘇聯模式，即理療科和療養院；1978年召開廣州會議推進從單純生物醫學模式向心理-生物-社會綜合醫學模式轉變。上世紀80年代涌現出一批國內心臟康復探索開拓者：曲鐳、劉江生、孫明、孫家珍、金宏義、勵建安等，和心臟康復后來者：劉遂心、郭蘭、王樂民、高煒等。目前，心臟康復困局重要如下：1）國內康復僅局限于肢體康復，并未開展真正心臟康復；2）心臟康復無醫保政策支持。目前收費機制使心臟康復工作經濟收入回報低，患者及家庭對心臟康復意義與重要性缺乏認識，對康復醫療費用承受能力局限性。3）沒有系統心臟康復人才培訓和準入體系，人才匱乏，康復知識、技能和設備缺乏；4）學術界對心臟康復理論和實踐缺乏理解，也不重視。某些初步開展心臟康復醫院也把心臟康復狹隘理解為患者運動能力評估與訓練，對心理、生活質量和職業康復貫徹不夠。不少醫院康復還停留在臨床研究階段，在醫療保健實踐層面并未真正貫徹。伴隨醫療衛生體制改革深入推進，中華人民共和國心臟康復迎來了早春二月。發展康復醫療工作面臨著四個有利條件：一是黨和政府、社會各界日益重視康復醫療服務。《中共中央國務院有關深化醫藥衛生體制改革意見》和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》均對發展康復醫療提出規定。3月21日，衛生部初次召開康復醫療工作會議，衛生部馬曉偉副部長在會上指出，康復醫療是國內醫療服務體系中短板,康復醫學建設和發展要納入醫改大盤子，人才培養和經濟政策是康復醫學發展生命線。二是經濟社會發展催生康復服務需求。伴隨國內經濟水平提高和老齡化進程日益加速，康復醫療服務需求巨大，康復產業發展前景可觀，民間醫療資本對康復產生濃厚愛好。三是公立醫院改革為加強康復醫療工作提供重要支撐。四是幾代心臟康復人不懈努力所獲得沉淀。國內已經有康復醫學會心臟康復分會等學術機構，也有心臟康復專業學術雜志，初步形成立志開展心臟康復事業老中青團體，某些學術會議已設置康復專場。國內康復醫學終于迎來重要發展歷史機遇。近年來，從事心臟康復/二級防止幾代人，在極為困難條件下，做了艱難奮斗與探索，發明了可供國內此后心臟康復/二級防止發展寶貴經驗與可行模式：1、綜合醫院辦康復科或康復醫院（波及院中院，如中南大學湘雅醫學院第一附屬醫院）；康復科（院）下設與各對應臨床科室鏈接康復亞?？疲ㄖw康復、心臟康復、COPD康復、腫瘤康復等）；2、心臟中心模式，在老式心內外科整合基本上增設心臟康復/二級防止團體，也可組建心肺整合一體心肺中心，波及心肺康復；3、康復?？漆t院中設心臟康復科；4、心臟康復門診；5、綜合醫院健康管理中心功能拓展，做好高危人群與篩查出亞臨床狀況綜合管理與服務。國內心臟康復/二級防止體系十年規劃。1）組織強化學術機構。強化心臟康復學會，吸納更多專家專家投入心臟康復/二級防止事業，深入辦好專業雜志，舉行高水平國際國內學術會議，推進國內心臟康復/二級防止臨床研究，制定適合中華人民共和國國情心臟康復專家共識和指南。2）政府主導，社會動員，多方參與，形成合力。尤其是優先鼓勵民間資本和外資投入和參與。3）開展試點，探索模式和機制：綜合醫院辦康復科或康復分院，心臟中心建康復團體模式，心臟康復醫院和健康體檢中心轉型或拓展。4）完善人才培養和準入機制。如護士培訓轉崗，醫學院畢業生畢業后招聘培訓，短學制康復學校和康復培訓班，醫學院校康復醫學系（院）和培養本科生、碩士和創新團體，抓緊康復師職業認證體系建設?！翱梢匀淌懿⊥矗荒苊鎸淠?，沒有服務與關愛，只有藥片、支架與手術醫學是“冰涼”醫學。心臟康復/二級防止是通過管理，實現服務和體現關愛溫暖醫學。加強心臟康復/二級防止，是推進醫藥衛生事業改革、醫療衛生事業和醫院科學可持續發展和醫學模式轉型杠桿支點；是實現醫學目和價值，推進醫患友好關鍵點；更是推進心理-生物-社會醫學模式發展落腳點?。ê笠?，丁榮晶）參照文獻：MichaelL.Pollock，etal.ExerciseprescriptionforcardiacrehabilitationIn,MichaelL.Pollock,DonaldH,Schimidt.Heartdiseaseandrehabilitation.3rdedition[M].Champaign:HumanKinetics,1996,243-277MassimoFrancescoPiepoli，UgoCorra`，WernerBenzer，BirnaBjarnason-Wehrens，PaulDendale，DanGaita，HannahMcGee,MiguelMendes，JosefNiebauer，Ann-DortheOlsenZwisler，ean-PaulSchmid.Secondarypreventionthroughcardiacrehabilitation:fromknowledgetoimplementation.ApositionpaperfromtheCardiacRehabilitationSectionoftheEuropeanAssociationofCardiovascularPreventionandRehabilitation.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation，17:1–17MassimoF.Piepoli，UgoCorra，WernerBenzer，BirnaBjarna