肛腸外科

直腸肛管疾病直腸肛管疾病解剖生理概要直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向后，形成兩個彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長3～4厘米。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區，稱痔環，其下界叫白線，位置相當于肛門內括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。直腸內面觀直腸內面觀上段較窄，下段擴大成直腸壺腹。肌層內環外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管直腸血液供應動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。兩個靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內，擴張形成內痔。經腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發生部位。直接或經陰部內靜脈流入髂內靜脈。齒狀線齒狀線上下的神經、血管分布齒狀線上下結構部位表層組織動脈供應靜脈流向淋巴回流神經支配齒線以上粘膜直腸上下動脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍及髂內淋巴結植物神經支配無痛覺齒線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結及髂外淋巴結陰部內神經痛覺敏感肛管直腸環由外括約肌深部，直腸縱肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門手術切斷，可造成肛門失禁。直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門周圍間隙間隙內充滿脂肪和疏松結締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢查中最常用。左側臥位向左側臥，左腿伸直，右髖膝關節各屈曲90度，必要時可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節屈曲，肛腸手術常用體位。蹲位病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。肛門直腸檢查體位檢查步驟肛門視診觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。順時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點。纖維或電子結腸鏡檢直腸癌結腸癌克隆病肛瘺直腸肛管周圍膿腫perianorectalabscess病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數:外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。直腸肛管周圍膿腫臨床表現肛門周圍膿腫局部持續性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。治療未形成膿腫，非手術:①抗菌藥物②熱水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術切開引流。手術方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應距肛緣3～5厘米，呈弧形，術者手指進入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導下切開引流，或經直腸切開引流，低位的可在直視下進行，較高時需通過肛鏡進行。肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數為結核性。外瘺至少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復雜性有多個外口和瘺管。瘺管與括約肌的關系:括約肌間瘺、經括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型臨床表現外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復形成膿腫，潰破成多個外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結樣內口或條索狀物，內口有觸痛。特殊檢查:尋找和確定內口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內口存在。）碘油瘺管造影。治療肛瘺內口切除或切開內口是治愈肛瘺的關鍵。瘺管切開術:適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術:適用低位單純性肛瘺，創面內小外大，一般不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環，免術后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產生粘連，因結扎后局部缺血、壞死，不發生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經瘺管在內口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內口經瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術后疼痛，縮短脫線日期。術后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛裂analfissure肛管皮膚全層裂開繼發感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發的縱形潰瘍。反復損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發生水腫，形成結締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯征。臨床表現典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢查:肛裂三聯征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。治療非手術治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。熱水坐浴。擴肛療法。手術治療:肛裂切除術，創面不予縫合，換藥至愈合。肛管內括約肌切斷術。痔hemorrhoid痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢淤血、擴大、屈曲而形成的的靜脈團。病因靜脈曲張學說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內壓力增高、肛周感染。肛墊下移學說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結締組織及靜脈叢構成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。分類和病理內痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處(3、7、11點)。內痔分四期。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見。混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴大、曲張的靜脈團。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。內痔分為四期分期便時出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時脫出便后自行回納三期少或不出血大便時脫出便后不能自行回納，需用手推回嵌頓、絞窄、壞死、感染潰爛四期痔塊長期脫出不能回納或回納后又立即復發3、7、11點混合痔血栓性外痔內痔直腸上動脈在內痔發生處的分支示意圖臨床表現內痔:主要癥狀是無痛性便血。便時出血大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出內痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復漸變為用手推回，否則容易嵌頓。疼痛單純內痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數目、部位。內痔肛鏡檢查。外痔單純性外痔異物感血栓性外痔多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結成塊。劇烈疼痛是特點，腫塊短期長大。結締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內有結締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。治療一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內痔脫出手法復位。硬化劑注射:適用一二期內痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。注射療法器械套扎法內痔膠圈套扎術手術療法痔切除術齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環狀切除術

手術借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內外創緣。容易感染，術后需定期擴肛。外痔血栓剝離術局麻放射狀切開皮膚取栓，術后敞開傷口，換藥至愈合。痔切除術PPH手術病案思考40歲患者，覺肛門部異物感半年，常有大便秘結，排便困難。近日突感肛門部腫塊增大、疼痛，有明顯觸痛。診斷為：A.外痔脫出B.外痔并感染C.外痔血栓形成D.肛乳頭炎E.直