無痛牙科的“新境界”提綱概況鎮(zhèn)靜的分級及評價系統(tǒng)鎮(zhèn)靜前管理、監(jiān)護、離院標準鎮(zhèn)靜方法（行為管理、口服、經(jīng)鼻、吸入、靜脈、直腸、舌下、經(jīng)皮、肌肉）病歷資料、典型病例擬定方案化驗評估預(yù)約簽到確認準備觀察離院評估隨訪治療流程圖概況舒適:身心舒服安逸，給人以安樂舒服、輕松愉快的感覺大多數(shù)人對看牙或多或少有恐懼心理，有些人的恐懼十分嚴重而無法接受治療僅僅關(guān)注疼痛就夠了嗎？概況輕松美妙的音樂家庭式的舒適環(huán)境人性化的服務(wù)先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備（鎮(zhèn)靜下的無痛治療）生理-心理-社會上達到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度

體現(xiàn)了以人為本，不僅要關(guān)注軀體感受更要關(guān)注心理感受的理念！

概況治療觀念上的改變麻醉技術(shù)的進步

鎮(zhèn)靜下的牙科治療成為一項成熟的醫(yī)療技術(shù)（安全舒適、治療成功、恢復(fù)迅速）

在安全的前提下給患者提供舒適的治療

輕度鎮(zhèn)靜MinimalSedation(Anxiolysis)

中度鎮(zhèn)靜ModerateSedation(ConsciousSedation)深度鎮(zhèn)靜DeepSedation全身麻醉GeneralAnesthesia反應(yīng)神志清楚能配合指令對語言和觸摸有目的性的反應(yīng)對反復(fù)的呼喚和疼痛刺激可有目的性反應(yīng)疼痛刺激也無法喚醒氣道無影響無需干預(yù)可能需干預(yù)通常需干預(yù)自主通氣無影響充分可能不充足常常出現(xiàn)通氣不足心血管無影響可維持可維持可能消弱PracticeGuidelinesforSedationandAnalgesiabyNon-AnesthesiologiststheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonSedationandAnalgesiabyNon-AnesthesiologistsAnesthesiology.2002;96:1004-1017鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)的分級鎮(zhèn)靜的評分系統(tǒng)White和Ramsay評分系統(tǒng)（難定量焦慮程度和過度鎮(zhèn)靜）VAS鎮(zhèn)靜評分OAA/S（警覺/鎮(zhèn)靜）評分系統(tǒng)（包括反應(yīng)性、語言、面部表情、眼睛等）密歇根大學鎮(zhèn)靜評分（UniversityofMichiganSedationScale，UMSS）改良OAA/S評分系統(tǒng)（包括反應(yīng)性、語言）Ramsay評分系統(tǒng)1分：清醒、焦慮、激動不安2分：清醒、平靜合作、定向力好3分：嗜睡、對指令有反應(yīng)4分：嗜睡、對刺激反應(yīng)活躍5分：嗜睡、對刺激反應(yīng)遲鈍6分：無反應(yīng)，深睡或麻醉狀態(tài)

RamsayMA，SavegeTM,SimpsonBR,etalBMJ1974,2:656-659.Houpt鎮(zhèn)靜效果評估法（兒童）1分：失敗，無法進行2分：差，完成部分3分：尚可，被中斷但尚可完成4分：好，困難，但可不間斷完成5分：很好：順利僅有輕微哭鬧或體動6分：非常好，順利無哭泣或體動

HouptMZ,WeissNJ,KoenigsbergSR,etal.PediatrDent,1985,7(1):41-46.鎮(zhèn)靜前管理（身心評估）病史、ASA分級、脾氣秉性、看牙經(jīng)歷常規(guī)全身檢查（體重、脈搏、呼吸、血壓）氣道的評判口頭及書面的注意事項說明、教育指導(dǎo)增強患者對麻醉前準備的依從性化驗檢查（血細胞分析、生化、乙肝、HIV）

多做心理干預(yù)

監(jiān)測人工：最重要基本生命：血壓、脈搏、呼吸意識狀態(tài)監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)

鎮(zhèn)靜易從中度深度全麻狀態(tài)

最重要的“監(jiān)護儀”是訓(xùn)練有素的醫(yī)護人員離院標準活動：能自己行走呼吸：能深呼吸及咳嗽循環(huán)：血壓穩(wěn)定在基值的20%內(nèi)意識：反應(yīng)靈敏，答問正常顏色：皮膚黏膜正常傷口無滲血、意識清楚無頭暈困倦、能進飲或（和）食，能獨立行走

小貼士：

滴定

一種通過逐漸增加藥物劑量達到特定效果的最終用藥量的藥物管理方法

目的：適度個體化降低風險即時化

MorrisClark.HandbookofNitrousOxideandOxygenSeadtion,ed2.StLouisMosby2003:108.常用方法行為鎮(zhèn)靜術(shù)和催眠口服吸入靜脈肌注粘膜（舌下、鼻噴、直腸）

行為鎮(zhèn)靜術(shù)和催眠通過醫(yī)生的行為緩解患者的緊張焦慮情緒

術(shù)前交流委婉的語言醫(yī)生的風范催眠囑咐患者有任何不適一定告知醫(yī)生口服鎮(zhèn)靜最簡便易行起效時間長、不能滴定（就診滴定，titrationbyappointment）輕至中度鎮(zhèn)靜

依然在牙科鎮(zhèn)靜中占有重要地位經(jīng)鼻兒童直接入血循環(huán)與肌注相似越來越多地用于牙科吸入鎮(zhèn)靜抑制興奮性物質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)最安全不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜過度引起的靜脈鎮(zhèn)靜1945年NielsJorgensen（美國）首次在牙科治療中采用靜脈鎮(zhèn)靜（nembutal），JorgensenTechnique(pentobarbital+meperidine+scopolamine)1986年咪達唑侖在臨床上使用，并漸成為牙科鎮(zhèn)靜最常用的藥物最強效需更嚴密觀察靜脈鎮(zhèn)靜（適應(yīng)證）

對治療有明顯的焦慮、恐懼(牙科恐懼癥、咽反射亢進)創(chuàng)傷大的操作（以防創(chuàng)傷性操作誘發(fā)焦慮）希望在更放松、相對舒適的狀態(tài)下接受治療伴有全身疾病的患者（使交感的反應(yīng)性下降）對治療恐懼、但仍可取得部分配合的兒童殘疾、智障者靜脈鎮(zhèn)靜

目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)：患者處于言語含糊、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、對指令有反應(yīng)咪達唑侖（midazolam）單次劑量的有效作用時間大約為30min

KupietzkyA，HouptTM.PediatrDent1993,15(4):237-241propofolTCI注射痛、局麻體動、多語發(fā)生率高（＞40%），滿意度評分下降

問題：凸顯藥物的副作用

靜脈鎮(zhèn)靜咪達唑侖（單劑）+丙泊酚（TCI或間斷推注）聯(lián)合小劑量芬太尼+酮洛酸氨丁三醇

1、多種藥物聯(lián)合作用的平衡麻醉2、提高治療的成功率并減低風險3、關(guān)注口腔門診治療的術(shù)后疼痛其他常用靜脈鎮(zhèn)靜藥

氯胺酮（+propofol）右美托咪啶依托咪酯Fospropofol（propofol前體）成功的關(guān)鍵鎮(zhèn)靜藥物的適宜調(diào)控完善的局部麻醉氣道的共同維護（麻醉-口腔-護理）

團隊協(xié)作，缺一不可，同等重要

病例資料（年齡分布）病例資料（病種分布）病例資料（全麻下拔除多生牙比例）典型病例（1）女，11，32kg室缺修補術(shù)后，顱骨-鎖骨發(fā)育不全敏感焦慮，不能接受牙科治療多個多生牙分布四個象限

典型病例（1）多為常染顯性遺傳病先天性骨骼系統(tǒng)的發(fā)育畸形（頭面比例失衡，肩下垂以及胸部狹窄鎖骨可能會有一端的缺陷）口腔方面：恒牙萌出延遲，多個恒壓與多生牙混合阻生于上下頜頜骨中上下頜多生牙典型病例（2）女，82y，37kg，冠心病、高血壓、甲亢史入室HR97bpm，BP187/89(131)mmHg術(shù)中HR70-80bpm，BP130-140/60-70(80)mmHg

打鼾，對術(shù)中操作無記憶典型病例（3）男，52y，78kg，暈厥史（血、針）+高血壓大汗淋漓，HR7827bpm，BP125/7649/21mmHg阿托品0.25mg+麻黃堿12mg術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，操作無記憶

典型病例（4）男，18y，60kg，腦癱、智障、癲癇、甲減等服用多種藥物（解痙、抗癲癇、抗抑