內科醫生

看

循證醫學楊岫巖風濕免疫科中山大學從屬第一醫院內科醫生看循證醫學第1頁循證醫學（Evidence-BasedMedicine，EBM）關鍵思想：任何臨床醫療決議制訂，都需要基于科學研究依據。內容包含三個方面（三者同等主要）最正確外部證據（隨機對照試驗、Meta分析等）醫生個人經驗（病人不是“照書生病”）病人需求（要尊重病人選擇權）A級證據≠最正確臨床決議： A級證據（RCT和Meta分析）只是提醒證據可靠程度 并不一定是最正確治療方案內科醫生看循證醫學第2頁循證醫學（Evidence-BasedMedicine，EBM）實施循證醫學五個步驟提出有意義臨床問題尋找證據（文件檢索和找出相關文件）判斷證據有效性（內部有效性和外部有效性）將證據所提供觀點利用于臨床實踐評價臨床實踐效果（如療效）內科醫生看循證醫學第3頁臨床醫生需要建立循證思維掌握臨床流行病學知識假如說臨床流行病學是一門臨床研究方法學那么循證醫學則是一門臨床實踐方法學循證醫學是將臨床流行病學由臨床研究方法學過分到臨床實踐方法學一個飛躍。內科醫生看循證醫學第4頁內科醫生看循證醫學第5頁內科醫生看循證醫學第6頁臨床醫生需要建立循證思維在本身所在領域保持知識更新善于臨床中發覺問題、提出問題從文件中尋求解答問題外部證據判斷外部證據有效性（需要臨床流行病學知識）在臨床中審慎地使用外部證據善于觀察總結利用效果，使自己臨床能力取得提升。內科醫生看循證醫學第7頁推薦閱讀：內科醫生看循證醫學第8頁推薦閱讀：內科醫生看循證醫學第9頁推薦閱讀：內科醫生看循證醫學第10頁推薦閱讀：內科醫生看循證醫學第11頁本節課主要內容實施循證醫學五個步驟“循證醫學”與“個體化治療”關系“循證醫學”需要去偽存真最終介紹一個臨床醫學文件評閱提要內科醫生看循證醫學第12頁臨床醫生需要建立循證思維實施循證醫學五個步驟善于臨床中發覺問題、提出問題從文件中尋求解答問題外部證據判斷外部證據有效性（需要臨床流行病學知識）在臨床中審慎地使用外部證據善于觀察總結利用效果，使自己臨床能力取得提升。內科醫生看循證醫學第13頁問題：NSAIDs胃腸道安全性是一個百年難題約150年前（1860,Hoffman）人工合成乙酰水楊酸（阿司匹林）阿司匹林已在臨床應用了100年（1899，Dr.Heinrich）。從阿司匹林應用于臨床開始，胃腸道安全性問題就抑制困擾著醫生和患者。所以，堪稱“百年難題”。內科醫生看循證醫學第14頁內科醫生看循證醫學第15頁多年來預防NSAIDs胃腸道副作用方法包含：最早期腸溶片、緩釋片延緩起效時間、降低生物利用度仍是當前大部分傳統NSAIDs劑型（芬必得、扶他林等）加用胃藥胃舒平H2受體拮抗劑質子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）環氧化酶-2（COX-2）抑制劑內科醫生看循證醫學第16頁尋找到文件：胃腸道損害預防辦法評定

Theeffectivenessoffivestrategiesforthepreventionofgastrointestinaltoxicityinducedbynon-steroidalanti-Inflammatorydrugs：systematicreviewLeeHooper,etal.BMJ,329:948內科醫生看循證醫學第17頁預防NSAID誘發胃腸道副作用五個策略效果：系統回顧內科醫生看循證醫學第18頁目：經過回顧臨床研究文件，評定下述預防性辦法對服用NSAID后胃腸道潰瘍發生率影響。H2受體拮抗劑質子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）選擇性COX-2抑制劑特異性COX-2抑制劑內科醫生看循證醫學第19頁數據起源： 數據庫檢索至年5月份全部與預防性辦法相關隨機對照臨床研究試驗結果。包括112項隨機對照試驗（74666受試者）結果分析（在降低癥狀性潰瘍風險方面）：H2受體拮抗劑：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53質子泵抑制劑（PPI）：RR=0.09，95%CI=0.02~0.47

米索前列醇：RR=0.36，95%CI=0.20~0.67選擇性COX-2抑制劑：RR=0.41，95%CI=0.26~0.65特異性COX-2抑制劑：RR=0.49，95%CI=0.38~0.62內科醫生看循證醫學第20頁相對危險度（relativerisk，RR）：是臨床研究最主要相關強度指標。RR值含義是，假如研究原因為暴露和非暴露兩種情況，則暴露于某原因人發生陽性結局概率為非暴露者（RR）倍。內科醫生看循證醫學第21頁相對危險度（relativerisk，RR）簡單計算：暴露組死亡率：Ie=a/(a+b)非暴露組死亡率：Iu=c/(c+d)總體死亡率：It=（a+c）/（a+b+c+d）相對危險度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d內科醫生看循證醫學第22頁相對危險度（relativerisk，RR）：假如RR值=1，提醒暴露原因與陽性結局間沒有相互關系RR值＜１，則暴露原因能夠阻止陽性結局發生，為保護性原因；RR值＞1，則暴露原因能夠促進陽性結局發生，為危險性原因。假如RR值95%可信區間（95%CI）包含了1，提醒在α=0.05水平上沒有統計學意義，等同于P值＞0.05。

內科醫生看循證醫學第23頁內科醫生看循證醫學第24頁內科醫生看循證醫學第25頁內科醫生看循證醫學第26頁結論：二個有效胃藥質子泵抑制劑（PPI）和米索前列醇能夠預防NSAID所致胃腸道粘膜損傷。與傳統NSAID相比，環氧化酶-2抑制劑能夠降低胃腸道粘膜損傷。到此為止，循證醫學只完成了第3步。內科醫生看循證醫學第27頁第4、第5步是：在臨床中審慎地使用外部證據觀察總結利用效果假如臨床應用有效，這篇論文觀點是正確。假如臨床應用無效，就不要盲目接收論文觀點。內科醫生看循證醫學第28頁臨床醫生需要建立循證思維實施循證醫學五個步驟善于臨床中發覺問題、提出問題從文件中尋求解答問題外部證據判斷外部證據有效性（需要臨床流行病學知識）在臨床中審慎地使用外部證據善于觀察總結利用效果，使自己臨床能力取得提升。內科醫生看循證醫學第29頁本節課主要內容實施循證醫學五個步驟“循證醫學”與“個體化治療”關系“循證醫學”需要去偽存真最終介紹一個臨床醫學文件評閱提要內科醫生看循證醫學第30頁病人不是照書生病循證醫學在異質性低疾病循證醫學在異質性高疾病內科醫生看循證醫學第31頁內科醫生看循證醫學第32頁內科醫生看循證醫學第33頁內科醫生看循證醫學第34頁內科醫生看循證醫學第35頁內科醫生看循證醫學第36頁內科醫生看循證醫學第37頁本節課主要內容實施循證醫學五個步驟“循證醫學”與“個體化治療”關系“循證醫學”需要去偽存真最終介紹一個臨床醫學文件評閱提要內科醫生看循證醫學第38頁A級證據≠循證醫學談到循證醫學，許多人就只想到最新發表隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析（meta分析），這是不準確認識循證醫學表現。作為證據級別最高RCT和meta分析，只是說明在某個問題上，這個證據是可靠，并不代表這個藥品是最正確。“證據是否可靠”與“臨床決議是否最正確”是2個不一樣概念。內科醫生看循證醫學第39頁“證據是否可靠”與“臨床決議是否最正確”

是2個不一樣概念循證醫學實施主要表達在臨床決議醫生利用最安全、最有效、最廉價治療方案才是臨床決議，也是循證醫學最關鍵內容RCT和meta分析所提供證據，只是說明試驗組優于對照組，這個證據是可靠但并不說明試驗組是最安全、最有效、最廉價治療方案。內科醫生看循證醫學第40頁假如對照組是空白，這個RCT就只是說明試驗組藥品有效而已，并不會因為冠上了RCT，這個藥就變成了最正確療效假如試驗組是A，對照組是B，RCT就只能說明A優于B，并不能說明有了RCT證據，A就是最正確，因為還有C、D、E……，沒有跟A比較，或許C或D或E會比A更加好。可見，利用最高級別證據并不等于最正確臨床決議。最可靠證據≠最正確決議！A級證據≠循證醫學“證據是否可靠”與“臨床決議是否最正確”

是2個不一樣概念內科醫生看循證醫學第41頁教條循證醫學常給醫學帶來謬誤

1992年提出循證醫學理念時，就強調將最有效外部證據、醫生本身經驗與患者期望三者結合起來。基于過去一直是經驗醫學為主導，為了強調證據主要性，循證醫學早期主要以“醫學決議需要基于最有效外部證據”作為切入點。20幾年來，循證醫學常被教條化，一些領域被商業廣告化。去年BMJ發文，“循證醫學瀕臨瓦解”，以激烈言辭告誡業界，循證醫學需要去偽存真。內科醫生看循證醫學第42頁內科醫生看循證醫學第43頁內科醫生看循證醫學第44頁教條循證醫學常給醫學帶來謬誤

許多情況下，只要使用了有RCT或meta分析支持方案或藥品，就被標榜為循證醫學，不然就被抨擊為違反循證醫學。這種混同“證據”和“決議”2個不一樣概念現象，本身就是謬誤。還有許多人誤將RCT和meta分析看成循證醫學唯一證據。實際上外部證據分為5個等級。內科醫生看循證醫學第45頁教條循證醫學常給醫學帶來謬誤

證據級別只是表達證據可靠程度，并不代表療效和安全性。循證醫學需要有效外部證據，但并不是

“有RCT就是循證醫學，沒有RCT就不是循證醫學”。任何一個新藥上市前II期和III期臨床試驗都是RCT。但新上市藥品未必均優于傳統藥品，臨床評價不能夠出現“利用了新藥就是循證醫學，用了經典老藥就不是循證醫學”這種怪事。

內科醫生看循證醫學第46頁循證醫學2個“有效性”概念內部有效性： 主要與研究設計、資料搜集與分析相關系外部有效性：

研究樣本與臨床應用所針正確人群是否一致內科醫生看循證醫學第47頁內部有效性（internalvalidity）內部有效性含義在于研究結果是否真實可靠其高低主要取決于研究過程中研究組分配、自變量與因變量測量、研究對象依從性、失訪率、數據分析等原因只要有一個好研究設計和研究團體，通常能夠取得較高內部有效性內科醫生看循證醫學第48頁外部有效性（externalvalidity）外部有效性指：該研究結果能否被演繹到臨床診治患同一類疾病病人因為RCT需要考慮到倫理和安全性等問題，通常設置了嚴格入組標準和剔除標準，造成研究結果外部有效性降低臨床決議在參考RCT結論時，需要了解RCT所研究人群與我們要治療病人是否相同即使相同藥品治療相同疾病，但人群不一樣，也會得出完全不一樣效果。內科醫生看循證醫學第49頁外部有效性（externalvalidity）我們需要清楚，SLE嚴重程度和預后存在種族差異，亞裔人種比高加索人嚴重。所以，在歐洲RCT基礎上制訂出來治療IV型狼瘡腎炎方案，未必適合于我國患者。內科醫生看循證醫學第50頁外部有效性（externalvalidity）歐洲方案主張：環磷酰胺0.5g，靜脈注射，每2周1次，總共6次（累積量3g）后改用硫唑嘌呤維持治療，多數患者能夠取得疾病緩解療效。我們在臨床上利用一樣方案治療，大多數IV型狼瘡腎炎不能取得疾病緩解療效。內科醫生看循證醫學第51頁外部有效性（externalvalidity）含有循證醫學意義預后研究顯示，首次誘導治療不能取得緩解是SLE預后不良主要指標。這就提醒，歐洲治療狼瘡腎炎RCT，演繹到中國病人時，就不能取得理想外部有效性。

內科醫生看循證醫學第52頁本節課主要內容實施循證醫學五個步驟“循證醫學”與“個體化治療”關系“循證醫學”需要去偽存真最終介紹一個臨床醫學文件評閱提要內科醫生看循證醫學第53頁臨床醫學論文評判

閱讀一篇臨床研究論文后，資力較深教授可知其是否含有實用性；經常閱讀文件，保持知識更新學者，可知其是否含有先進性；然而，文章科學性、可靠性和有效性需要科學評閱方法去判斷，即利用臨床流行病學知識。

內科醫生看循證醫學第54頁在實踐循證醫學過程中，你需要判斷文章結論是否可靠，能否被用于你臨床實踐。你不要期望醫學期刊上文章100%正確。研究者科研能力摻差不齊；各個研究條件不一樣；論文作者動機是千姿百態，即使有不少是出于對科學追求和興趣，但更多是為了名利地位、為了升職、為了畢業和學位、為了獲取經費、為了完成任務以維持現有工作、為了……；以及主觀和客觀條件限制等等。內科醫生看循證醫學第55頁在實踐循證醫學過程中，你需要判斷文章結論是否可靠，能否被用于你臨床實踐。寫出來論文難免會有欠缺之處。臨床流行病學知識在我國臨床醫生中很不普及，在醫學期刊編委和審稿教授中也還很不普及。所以，在實踐循證醫學時候，不能對期刊中文件進行盲目標循證，需要學會對臨床醫學文件進行科學評閱。

內科醫生看循證醫學第56頁評判臨床醫學論文提要內科醫生看循證醫學第57頁評判臨床醫學文件對臨床醫生含有主要意義：作為讀者，你能夠判斷這篇文章觀點是否可靠，能否被用于你臨床實踐。你別指望醫學期刊上文章是100%正確。作為作者，當你寫成一篇論文，準備投給醫學期刊前，先自我評閱一番，能夠降低退稿率。實際上，假如已經有了這方面知識和概念，你在做研究，寫文章時已經注意了這方面問題，有何須擔心退稿呢。作為期刊審稿人，能夠幫助提升期刊質量。內科醫生看循證醫學第58頁作者研究目標是什么？是否為解答某個（些）研究問題或驗證某個假說？假如是話，你能否從文章中歸納出該研究問題或假說？這個研究問題或假說是否關于某個干預（如治療）效果、因果關系或確定某個健康問題強度？

內科醫生看循證醫學第59頁文章研究策略是什么？該研究策略用于解答上述研究問題是否恰當？假如不恰當，這個研究所產生結果有多大價值？注：慣用研究策略包含：病例臨床分析——匯報經驗，不解答問題或驗證假說。橫斷面研究——確定某個健康問題強度，診療試驗等。隊列研究和病例-對照研究——因果關系推斷。隨機對照試驗——判斷某干預原因（如治療）效果。內科醫生看循證醫學第60頁該研究所演繹總體人群是什么？樣本結構是什么？用什么方法抽樣？樣本結構能否準確地代表該研究總體人群？是否存在抽樣偏倚？假如有偏倚，它是否危害到研究結果外部有效性？內科醫生看循證醫學第61頁研究原因是什么？怎樣測量這些研究原因？這些測量方法是否有誤？假如有誤，是否會對結果造成顯著偏倚？內科醫生看循證醫學第62頁結局原因是什么？怎樣測量這些結局原因？是否全部相關結局原因均被考慮到？是否存在測量誤差？被遺漏結局原因是否主要？測量誤差是否使結果產生顯著偏倚？內科醫生看循證醫學第63頁該研究中是否可能存在偏倚？包含選擇偏倚、回想偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機設計、失訪等。在試驗性研究，病比怎樣分組？