版中國成人小區取得性肺炎診療和治療指南解讀中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第1頁序言提到“肺炎”,我們腦海中蹦出了教科書中最經典“大葉性肺炎”一系列知識點，但臨床中極為常見小區取得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”,這是因為其病因多樣、臨床表現各異所致診療與治療復雜性，今天我們就來一同總結下小區取得性肺炎診療與治療關鍵點。中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第2頁目錄1243一、什么是小區取得性肺炎（CAP）？二、對于CAP診療標準，一起來復習一下三、怎樣評定CAP嚴重程度？四、CAP抗感染治療推薦意見中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第3頁1一、什么是小區取得性肺炎（CAP）？中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第4頁什么是小區取得性肺炎（CAP）？CAP是指在醫院外罹患感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上肺間質）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染在入院后于潛伏期內發病肺炎。我國多項成人CAP流行病學調查結果顯示，我國成人CAP主要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，其它常見病原體包含流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。在病毒感染引發CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并細菌或非經典病原體感染。我國常見病原體耐藥情況：①我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥品耐藥性較歐美國家高，對口服青霉素及二代、三代頭孢菌素耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高。②肺炎支原體對大環內酯類藥品高耐藥率有別于其它國家，其中對紅霉素耐藥高于阿奇霉素，但當前對多西環素/米諾環素、喹諾酮類仍較敏感。以上提醒臨床醫生在選擇用藥時，應依據患者病程長短、病情輕重及是否自行用藥情況來選擇較為敏感藥品。中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第5頁2二、對于CAP診療標準，一起來復習一下中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第6頁對于CAP診療標準，一起來復習一下依據《中國成人小區取得性肺炎診療和治療指南版》CAP診療有以下標準：1、小區發病。

2、肺炎相關臨床表現：

（1）新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；

（2）發燒；

（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；

（4）外周血白細胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第7頁對于CAP診療標準，一起來復習一下

3、胸部影像學檢驗顯示新出現斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。

中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第8頁3三、怎樣評定CAP嚴重程度？中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第9頁怎樣評定CAP嚴重程度？1、假如處于院外或不方便進行生化檢驗醫療機構，推薦CRB-65，即意識障礙、呼吸、血壓及年紀是否超出65歲，詳細評分每項1分：①

意識障礙；②

呼吸頻率≥30次/min；③

收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④

年紀≥65歲。評分：①

0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，提議住院或嚴格隨訪下院外治療；③≥3分：高危，應住院治療。2、CURB-65以其簡練、敏感性高，易于臨床操作而較為慣用，與CRB-65相比，多一項尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分：①

0-1分低危，標準上門診治療；②

2分中危，提議住院或嚴格隨訪下院外治療；③

3-5分高危，應住院治療。3、另外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。

中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第10頁怎樣評定CAP嚴重程度？4、重癥CAP診療標準

（1）主要標準：①需要氣管插管性機械通氣治療；②膿毒癥休克經主動液體復蘇后仍需要血管活性藥品治療。

（2）①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮；⑥收縮壓<90mmHg需要主動液體復蘇。

符合以上1項主要標志或≥3項次要標準可診療重癥CAP。中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第11頁4四、CAP抗感染治療推薦意見中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第12頁CAP抗感染治療推薦意見1、首劑抗感染藥品爭取在診療CAP后盡早使用同時進行判別診療。

2、門診輕癥CAP，盡可能使用生物利用度好口服抗感染藥品治療。

3、對于需住院治療CAP患者推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素/大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯適用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。

4、對于需入住ICU無基礎病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯適用藥。

5、對有誤吸風險CAP患者優先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性藥品，或聯合甲硝唑、克林霉素等。

6、年紀≥65歲或有基礎疾病住院CAP患者，應深入評定ESBL感染風險，高風險患者經驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀第13頁CAP抗感染治療推薦意見7、對于懷疑病毒感染者，應主動抗病毒治療，無須等病原學檢驗結果，同時應注意繼發細菌感染可能。8、抗感染治療普通可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀顯著改進后停藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發癥以及不一樣病原體而異，無須以肺部陰影吸收程度作為停用藥品指征。①

通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長；②

非經典病原體療程延長至10-14天；③

金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等輕易造成肺組織壞死，療程可延長至14-21天。

9、取得病原學結果后，進行有針對性抗感染治療，即目標性治療。

另外，輔助治療也很主要。①

監測血氧，出現低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。②

對于急性呼吸衰竭，尤其合并