全科醫療臨床思維和診療模式（含臨床診療與處理）農墾紅興隆中心醫院張德林全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第1頁第一節全科醫療臨床思維概述全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第2頁

全科醫學臨床思維應表達基本特征是：以病人為中心、以問題為導向臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統思維方式全方面、綜合、整體地認識問題及問題之間相互關系；利用流行病學和詢證醫學科學思維方法評價與決議臨床問題。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第3頁一、以病人為中心全人照料思維定式（第二章介紹了）二、全科醫生臨床推理與判斷全科醫生與全部醫生一樣，最基本任務就是識別并處理病人疾患。首先要明確此次診療目標與性質。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第4頁（一）臨床資料搜集1、病史、查體和試驗室檢驗在診療中作用2、全科醫生對心理、社會資料采集：如病人對于其疾患期望、對疾患感受以及與該疾患相伴隨恐懼等。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第5頁（二）臨床推理與判斷1、臨床推理類型（1）模型識別：這是對于已知疾病診療標準、圖像或模型相符合病人問題即刻識別。這類診療僅靠病人便可得出。（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不論病人主訴怎樣，醫生都需要極其詳細地全方面問詢病史并進行完整查體以及常規試驗室檢驗，對全部生理資料進行細致、一成不變系統回顧，然后搜集全部陽性發覺，進行歸納推理，得出可能診療。

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第6頁（3）假設——演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從相關病人最初線索中快速形成一系列可能診療假設或行動計劃；第二步，在這些假設中推出應該進行臨床和試驗室檢驗項目并實施，依據檢驗結果對系列假設逐一進行排除，最終得出可能診療結果。（4）流程圖臨床推理法：是依據國家或行業學術組織開發含有權威性高質量臨床診療指南所推薦流程圖，一步一步在流程圖路線各個步驟分支點處利用盡可能客觀、準確數據進行臨床推理方法。

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第7頁2、臨床診療思維基本程序與判斷過程（1）病史搜集與分析（2）

進行模型識別并形成診療（3）將這些假設按照疾病發生率、嚴重程度和可治療性排列優先次序（4）

繼續向病人提問來檢驗假設（5）依據病史與問診所取得信息有針對性地查體或試驗室檢驗（6）進行診療性處理來驗證

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第8頁三、臨床處理目標與思維程序（一）要明確臨床處理目標全科醫生應依據疾患性質，正確地作出臨床處理決定，為此首先明確處理目標。基本治療目標有：（1）等候觀察，利用時間作為診療伎倆；（2）根治（治愈）性治療；（3）診療性診療；（4）姑息性治療；（5）預防性治療；（6）對癥治療；（7）支持性療法；（8）康復性治療；（9）轉診；（10）臨終關心照料全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第9頁

治療最終目標可包含以下六個方面：

1、治愈疾病：如殺死微生物、切除腫瘤等。2、預防疾病復發：如急性風濕熱恢復期用抗生素預防復發、精神分裂癥患者在穩定時仍需服藥以免再次發作。3、限制結構或功效創傷繼續發展。4、預防并發癥發生：如無癥狀高血壓病人服用利尿劑、有心律失常病人服用阿司匹林預防血栓形成。5、緩解現有癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。6、讓病人舒適而有尊嚴地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護病人自尊和尊嚴、提升生命質量等。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第10頁（二）臨床處理基本思維程序普通分三個階段：1、處理（治療）方案擴展階段，要考慮盡可能全各種備選方案；2、不適合方案排除階段；3、最正確處理方案認定階段。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第11頁

最正確處理方案必須是；（１）醫生認為是當前效果最好、代價最小、最適合病人方案；（２）病人及其家庭能接收處理方案所包括程序、條件和結果；（３）病人及其家庭有資源執行這一方案；全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第12頁

（４）醫生、病人及其家庭有信心和能力執行這一方案；（５）處理方案已考慮到病人及其家庭意愿、價值觀，擁有資源和主觀能動性；（６）處理方案維護了病人最正確利益。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第13頁第二節以問題為導向診療模式

全科醫療所指臨床問題不但僅指疾病，而愈加強調是病人主訴、常見癥狀、體征、診療性試驗檢驗結果，以及與病人疾病和健康相關心理、行為、社會、經濟、文化等方面問題。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第14頁一、全科醫療常見臨床問題（一）常見癥狀（二）常見疾病（三）以問題為導向健康檔案統計

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第15頁二、小區常見健康問題臨床特點1、大部分健康問題尚處于早期未分化階段

2、大部分健康問題都處于未經組織原始狀態

3、常伴隨大量心理、社會問題

4、急性，一過性或自限性疾病百分比較高

5、慢性病患多、連續時間長，對健康影響大

6、小區人群患病率與醫院就診人群大不一樣7、健康問題含有很大變異性和隱蔽性

8、問題原因和影響通常都是多維度和錯綜復雜

9、小區健康問題與大醫院處理策略不一樣全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第16頁第三節全科醫療診療流程和管理要求全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第17頁一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命問題

（二）診療判別分類和危險問題標識法

1、診療判別分類

2、危險問題標識法

3、判別診療方法全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第18頁（三）管理臨床主要問題和不確定問題時相關要求

1、主要問題先辦，以明確或懷疑有危險問題自己又無法處理病人要及時轉診。2、對留下繼續觀察和治療病人：（1）讓同事與病人均知道問題；（2）通知病人可能結果；（3）確認病人已明白你要連續觀察他病情；（4）注意觀察病情改變。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第19頁癥狀類型及其相關癥狀功效性危險癥狀或病情是否緊急器質性急性慢性慢性急性詳細精神癥狀家庭或生活事件最可能或嚴重或易漏診誤診疾病最可能或嚴重或易漏診誤診疾病臨床癥狀診療判別分類圖全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第20頁二、全科醫療基本診療流程圖病人臨床表現評價或診療性檢驗是急重病人嗎？開始治療需要深入檢驗嗎？恢復了嗎？再評價深入處理已康復轉診給專科醫生是是否否否是全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第21頁

關于轉診轉診時要明確轉診目標，普通轉診目標有：為了1）化驗、輔助檢驗；2）確診；3）治療；4）專科復診、隨訪；5）要求轉診項目（公共衛生、一些傳染病、地方病等）；6）病人要求等。應制訂明確轉診指征，做好轉診前必要準備。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第22頁第四節臨床辯證思維與邏輯思維全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第23頁一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證臨床關系：1、現象與本質2、器質性與功效性3、疾病一元與多元4、常見于少見5、全身與局部6、經典與非經典（個性與共性）7、良性與惡性8、主要矛盾與次要矛盾9、診療問號與句號10、動與靜11、診療與治療12、病人與疾病全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第24頁二、用系統方法觀察與處理臨床實踐問題系統方法是指把研究對象作為系統來認識，經過對系統中整體與部分之間相互聯絡、相互作用研究，辯證地把分析和綜合結合起來，以到達從整體上正確認識問題、合理地處理問題方法。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第25頁三、邏輯推理（一）科學思維必須遵照形式邏輯學基本定律1、選擇診療、治療方法、藥品和臨床指南時，首先必須搞清楚其在什么條件下適合用于什么范圍哪些病人。2、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3、要判斷證據或臨床可供選擇診療方案真假，決議和執行方案不能模棱兩可。（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用基本方法歸納是從個別到普通、從特殊到普遍邏輯推理方法；演繹是從普通到個別，從普遍到特殊邏輯推理方法，二者交替使用，相互補充。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第26頁第五節利用臨床流行病學思維方法指導臨床診療工作全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第27頁

在臨床服務中，可采取臨床流行病學方法進行臨床病因推斷、疾病篩檢、診療試驗（檢驗）選擇與解釋，疾病診療、臨床決議和評價臨床治療效果及預后等。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第28頁1、臨床病因推斷病例組對照組累計有暴露aba+b未暴露cdc+d累計a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第29頁2、診療性試驗金標準診療方法累計病例組非病例組診療性試驗陽性（+）a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性（-）c（假陰性）d（真陰性）c+d累計a+cb+dN敏感性=a/a+c特異性=d/b+d陽性期望值=a/a+b陰性期望值=d/c+d全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第30頁1）敏感性是指在已經確診患者中篩查試驗陽性百分比，即陽性檢出率。篩查試驗敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）概率就越小。2）特異性是指在健康人群中篩查試驗陰性百分比，即陰性檢出率。篩查試驗特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值即在篩查試驗為陽性者之中真正為患者百分比。陽性期望值越高，產生假陽性概率就越小。與敏感性、特異性不一樣是，陽性期望值不是一個常數，而與人群患病率和檢測人數相關。4)可靠性是指重復試驗能夠得出相同結果能力，這是一項評價篩查試驗誤差指標。篩查試驗可靠性太差，重復試驗所出現差異可產生于不一樣測試者或受測者之間，也可產生于同一測試者或受測者。全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第31頁3、臨床療效判斷有效無效累計試驗組aba+b對照組cdc+d累計a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第32頁全科醫生在小區全科醫療中臨床診療與處理策略全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第33頁全科醫生在處理小區健康問題中優勢1、有顯著地域優勢

2、有豐富時間資源

3、面對相對固定人群和背景

4、具朋友式醫患關系

5、具備綜合性服務能力

6、能提供連續性服務方式

7、有廣泛社會資源

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第34頁小區常見健康問題診療策略1、以確定病人健康問題分類為診療開始

2、利用對病人及其背景全方面了解來作診療

3、利用時間

4、利用經驗，進行模型識別

5、利用流行病學方法來建立診療假設

6、檢驗診療假設策略

7、建立小區疾患模型

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第35頁全科醫生要從多方面綜合考慮和處理好：1、癥狀緩解與疾病治愈關系；2、軀體癥狀與心理負擔關系；3、短時效應與久遠效應關系；4、治療結果與經濟承受力關系；5、治療方法與小區條件關系；6、病人需求與社會現實狀況關系。

全科醫療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第36頁處理小區常見健康問題基本策略1、確定治療和服務最終目標

2、全程負責、滿足病人需要

3、加強團體合作，充分利用小區