全科醫(yī)療臨床思維和診療模式（含臨床診療與處理）農(nóng)墾紅興隆中心醫(yī)院張德林全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第1頁第一節(jié)全科醫(yī)療臨床思維概述全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第2頁

全科醫(yī)學(xué)臨床思維應(yīng)表達(dá)基本特征是：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全方面、綜合、整體地認(rèn)識問題及問題之間相互關(guān)系；利用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)科學(xué)思維方法評價(jià)與決議臨床問題。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第3頁一、以病人為中心全人照料思維定式（第二章介紹了）二、全科醫(yī)生臨床推理與判斷全科醫(yī)生與全部醫(yī)生一樣，最基本任務(wù)就是識別并處理病人疾患。首先要明確此次診療目標(biāo)與性質(zhì)。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第4頁（一）臨床資料搜集1、病史、查體和試驗(yàn)室檢驗(yàn)在診療中作用2、全科醫(yī)生對心理、社會資料采集：如病人對于其疾患期望、對疾患感受以及與該疾患相伴隨恐懼等。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第5頁（二）臨床推理與判斷1、臨床推理類型（1）模型識別：這是對于已知疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合病人問題即刻識別。這類診療僅靠病人便可得出。（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不論病人主訴怎樣，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全方面問詢病史并進(jìn)行完整查體以及常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，對全部生理資料進(jìn)行細(xì)致、一成不變系統(tǒng)回顧，然后搜集全部陽性發(fā)覺，進(jìn)行歸納推理，得出可能診療。

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第6頁（3）假設(shè)——演繹法：這種方法有兩個(gè)步驟：第一步，從相關(guān)病人最初線索中快速形成一系列可能診療假設(shè)或行動計(jì)劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行臨床和試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目并實(shí)施，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對系列假設(shè)逐一進(jìn)行排除，最終得出可能診療結(jié)果。（4）流程圖臨床推理法：是依據(jù)國家或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)含有權(quán)威性高質(zhì)量臨床診療指南所推薦流程圖，一步一步在流程圖路線各個(gè)步驟分支點(diǎn)處利用盡可能客觀、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理方法。

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第7頁2、臨床診療思維基本程序與判斷過程（1）病史搜集與分析（2）

進(jìn)行模型識別并形成診療（3）將這些假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排列優(yōu)先次序（4）

繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)假設(shè)（5）依據(jù)病史與問診所取得信息有針對性地查體或試驗(yàn)室檢驗(yàn)（6）進(jìn)行診療性處理來驗(yàn)證

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第8頁三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理目標(biāo)全科醫(yī)生應(yīng)依據(jù)疾患性質(zhì)，正確地作出臨床處理決定，為此首先明確處理目標(biāo)。基本治療目標(biāo)有：（1）等候觀察，利用時(shí)間作為診療伎倆；（2）根治（治愈）性治療；（3）診療性診療；（4）姑息性治療；（5）預(yù)防性治療；（6）對癥治療；（7）支持性療法；（8）康復(fù)性治療；（9）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關(guān)心照料全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第9頁

治療最終目標(biāo)可包含以下六個(gè)方面：

1、治愈疾病：如殺死微生物、切除腫瘤等。2、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定時(shí)仍需服藥以免再次發(fā)作。3、限制結(jié)構(gòu)或功效創(chuàng)傷繼續(xù)發(fā)展。4、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：如無癥狀高血壓病人服用利尿劑、有心律失常病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。5、緩解現(xiàn)有癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。6、讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護(hù)病人自尊和尊嚴(yán)、提升生命質(zhì)量等。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第10頁（二）臨床處理基本思維程序普通分三個(gè)階段：1、處理（治療）方案擴(kuò)展階段，要考慮盡可能全各種備選方案；2、不適合方案排除階段；3、最正確處理方案認(rèn)定階段。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第11頁

最正確處理方案必須是；（１）醫(yī)生認(rèn)為是當(dāng)前效果最好、代價(jià)最小、最適合病人方案；（２）病人及其家庭能接收處理方案所包括程序、條件和結(jié)果；（３）病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第12頁

（４）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；（５）處理方案已考慮到病人及其家庭意愿、價(jià)值觀，擁有資源和主觀能動性；（６）處理方案維護(hù)了病人最正確利益。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第13頁第二節(jié)以問題為導(dǎo)向診療模式

全科醫(yī)療所指臨床問題不但僅指疾病，而愈加強(qiáng)調(diào)是病人主訴、常見癥狀、體征、診療性試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果，以及與病人疾病和健康相關(guān)心理、行為、社會、經(jīng)濟(jì)、文化等方面問題。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第14頁一、全科醫(yī)療常見臨床問題（一）常見癥狀（二）常見疾病（三）以問題為導(dǎo)向健康檔案統(tǒng)計(jì)

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第15頁二、小區(qū)常見健康問題臨床特點(diǎn)1、大部分健康問題尚處于早期未分化階段

2、大部分健康問題都處于未經(jīng)組織原始狀態(tài)

3、常伴隨大量心理、社會問題

4、急性，一過性或自限性疾病百分比較高

5、慢性病患多、連續(xù)時(shí)間長，對健康影響大

6、小區(qū)人群患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣7、健康問題含有很大變異性和隱蔽性

8、問題原因和影響通常都是多維度和錯(cuò)綜復(fù)雜

9、小區(qū)健康問題與大醫(yī)院處理策略不一樣全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第16頁第三節(jié)全科醫(yī)療診療流程和管理要求全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第17頁一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命問題

（二）診療判別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法

1、診療判別分類

2、危險(xiǎn)問題標(biāo)識法

3、判別診療方法全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第18頁（三）管理臨床主要問題和不確定問題時(shí)相關(guān)要求

1、主要問題先辦，以明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2、對留下繼續(xù)觀察和治療病人：（1）讓同事與病人均知道問題；（2）通知病人可能結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他病情；（4）注意觀察病情改變。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第19頁癥狀類型及其相關(guān)癥狀功效性危險(xiǎn)癥狀或病情是否緊急器質(zhì)性急性慢性慢性急性詳細(xì)精神癥狀家庭或生活事件最可能或嚴(yán)重或易漏診誤診疾病最可能或嚴(yán)重或易漏診誤診疾病臨床癥狀診療判別分類圖全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第20頁二、全科醫(yī)療基本診療流程圖病人臨床表現(xiàn)評價(jià)或診療性檢驗(yàn)是急重病人嗎？開始治療需要深入檢驗(yàn)嗎？恢復(fù)了嗎？再評價(jià)深入處理已康復(fù)轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生是是否否否是全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第21頁

關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目標(biāo)，普通轉(zhuǎn)診目標(biāo)有：為了1）化驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)；2）確診；3）治療；4）專科復(fù)診、隨訪；5）要求轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、一些傳染病、地方病等）；6）病人要求等。應(yīng)制訂明確轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前必要準(zhǔn)備。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第22頁第四節(jié)臨床辯證思維與邏輯思維全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第23頁一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證臨床關(guān)系：1、現(xiàn)象與本質(zhì)2、器質(zhì)性與功效性3、疾病一元與多元4、常見于少見5、全身與局部6、經(jīng)典與非經(jīng)典（個(gè)性與共性）7、良性與惡性8、主要矛盾與次要矛盾9、診療問號與句號10、動與靜11、診療與治療12、病人與疾病全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第24頁二、用系統(tǒng)方法觀察與處理臨床實(shí)踐問題系統(tǒng)方法是指把研究對象作為系統(tǒng)來認(rèn)識，經(jīng)過對系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)絡(luò)、相互作用研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來，以到達(dá)從整體上正確認(rèn)識問題、合理地處理問題方法。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第25頁三、邏輯推理（一）科學(xué)思維必須遵照形式邏輯學(xué)基本定律1、選擇診療、治療方法、藥品和臨床指南時(shí)，首先必須搞清楚其在什么條件下適合用于什么范圍哪些病人。2、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3、要判斷證據(jù)或臨床可供選擇診療方案真假，決議和執(zhí)行方案不能模棱兩可。（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用基本方法歸納是從個(gè)別到普通、從特殊到普遍邏輯推理方法；演繹是從普通到個(gè)別，從普遍到特殊邏輯推理方法，二者交替使用，相互補(bǔ)充。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第26頁第五節(jié)利用臨床流行病學(xué)思維方法指導(dǎo)臨床診療工作全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第27頁

在臨床服務(wù)中，可采取臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、診療試驗(yàn)（檢驗(yàn)）選擇與解釋，疾病診療、臨床決議和評價(jià)臨床治療效果及預(yù)后等。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第28頁1、臨床病因推斷病例組對照組累計(jì)有暴露aba+b未暴露cdc+d累計(jì)a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第29頁2、診療性試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診療方法累計(jì)病例組非病例組診療性試驗(yàn)陽性（+）a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性（-）c（假陰性）d（真陰性）c+d累計(jì)a+cb+dN敏感性=a/a+c特異性=d/b+d陽性期望值=a/a+b陰性期望值=d/c+d全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第30頁1）敏感性是指在已經(jīng)確診患者中篩查試驗(yàn)陽性百分比，即陽性檢出率。篩查試驗(yàn)敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）概率就越小。2）特異性是指在健康人群中篩查試驗(yàn)陰性百分比，即陰性檢出率。篩查試驗(yàn)特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值即在篩查試驗(yàn)為陽性者之中真正為患者百分比。陽性期望值越高，產(chǎn)生假陽性概率就越小。與敏感性、特異性不一樣是，陽性期望值不是一個(gè)常數(shù)，而與人群患病率和檢測人數(shù)相關(guān)。4)可靠性是指重復(fù)試驗(yàn)?zāi)軌虻贸鱿嗤Y(jié)果能力，這是一項(xiàng)評價(jià)篩查試驗(yàn)誤差指標(biāo)。篩查試驗(yàn)可靠性太差，重復(fù)試驗(yàn)所出現(xiàn)差異可產(chǎn)生于不一樣測試者或受測者之間，也可產(chǎn)生于同一測試者或受測者。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第31頁3、臨床療效判斷有效無效累計(jì)試驗(yàn)組aba+b對照組cdc+d累計(jì)a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第32頁全科醫(yī)生在小區(qū)全科醫(yī)療中臨床診療與處理策略全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第33頁全科醫(yī)生在處理小區(qū)健康問題中優(yōu)勢1、有顯著地域優(yōu)勢

2、有豐富時(shí)間資源

3、面對相對固定人群和背景

4、具朋友式醫(yī)患關(guān)系

5、具備綜合性服務(wù)能力

6、能提供連續(xù)性服務(wù)方式

7、有廣泛社會資源

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第34頁小區(qū)常見健康問題診療策略1、以確定病人健康問題分類為診療開始

2、利用對病人及其背景全方面了解來作診療

3、利用時(shí)間

4、利用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行模型識別

5、利用流行病學(xué)方法來建立診療假設(shè)

6、檢驗(yàn)診療假設(shè)策略

7、建立小區(qū)疾患模型

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第35頁全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好：1、癥狀緩解與疾病治愈關(guān)系；2、軀體癥狀與心理負(fù)擔(dān)關(guān)系；3、短時(shí)效應(yīng)與久遠(yuǎn)效應(yīng)關(guān)系；4、治療結(jié)果與經(jīng)濟(jì)承受力關(guān)系；5、治療方法與小區(qū)條件關(guān)系；6、病人需求與社會現(xiàn)實(shí)狀況關(guān)系。

全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式含臨床診療和處置第36頁處理小區(qū)常見健康問題基本策略1、確定治療和服務(wù)最終目標(biāo)

2、全程負(fù)責(zé)、滿足病人需要

3、加強(qiáng)團(tuán)體合作，充分利用小區(qū)