新形勢下醫療執業風險與棘手醫患糾紛防范與處理劉鑫中國政法大學證據科學研究院——附醫療損害判定應對策略與第三方調解機制醫療責任和醫療風險防范第1頁醫療糾紛防范策略加強醫患溝通增強醫療風險通知意識規范病歷書寫醫療責任和醫療風險防范第2頁加強溝通構筑醫患互信醫療模式當前醫療糾紛發生主要原因醫患之間缺乏信任（見圖）強化醫療通知，促進醫患溝通，構筑醫患互信新型醫療模式，有利于化解醫療糾紛影響溝通關鍵原因——時間改變行為模式，增強溝通效果有效溝通基礎是溝通雙方認同感建立醫療責任和醫療風險防范第3頁醫療責任和醫療風險防范第4頁加強醫患溝通《心術》內容介紹小說以上海某著名醫院腦外科醫生鄭艾平第一人稱視角切入，“我”是一個想實現醫生理想和理想人，不過他工作又讓這一愿望碰到層層妨礙。小說在揭示醫患關系、醫療糾紛、醫療風險和醫患溝通在，有非常成功筆墨，反應當前醫療機構實際情況，比較深刻地揭示了當前醫療糾紛存在問題。醫療責任和醫療風險防范第5頁醫療責任和醫療風險防范第6頁特魯多醫生墓志銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時，去治愈；經常，去幫助；總是，去撫慰。醫療責任和醫療風險防范第7頁增強醫療風險通知意識第55條醫務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫務人員應該及時向患者說明醫療風險、替換醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害，醫療機構應該負擔賠償責任。第56條因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經醫療機構責任人或者授權責任人同意，能夠馬上實施對應醫療辦法?！睹袷掳讣赣梢蟆罚臧妫┣趾颊咧橥鈾嘭熑渭m紛醫療責任和醫療風險防范第8頁醫療通知中需要強調問題醫療通知全程性全部醫療步驟，全部醫務人員，全部患者醫療通知對象患者本人患者近親屬醫療機構責任人首選保護性醫療，未成年，精神病，昏迷緊急情況醫療責任和醫療風險防范第9頁替換醫療方案（1）

定義醫療機構擬確定即將給患者實施診療、治療和手術方案之外其它方案范圍本醫療機構開展醫療技術學界公認成熟本醫療機構還未開展醫療技術通知方法本科替換醫療方案通知他科替換醫療方案通知醫療責任和醫療風險防范第10頁替換醫療方案（2）本科替換醫療方案通知常規簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經將該患者在我科替換醫療方案（列舉……）向患者通知，患者表示了解但不一樣意選取。該患者在其它科替換醫療方案已經經過會診程序向患者通知他科替換醫療方案通知邀請相關科室會診，常規簽署《會診統計》附帶寫已經將該患者在我科替換醫療方案（列舉……）向患者通知，患者表示了解但不一樣意選取。醫療責任和醫療風險防范第11頁緊急情況下醫療救治第56條因搶救生命垂危患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經醫療機構責任人或者授權責任人同意，能夠馬上實施對應醫療辦法。法條引申出緊搶救治前提包括兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫療機構責任人同意能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要搶救情況？醫療責任和醫療風險防范第12頁患者入院評定患者病情權衡救治辦法生命垂危，須馬上救治病情重，可治有時間通知病情危救治效果難料馬上實施詳細辦法患方同意患方不表態患方反對機構負責人簽字剝奪患方同意權患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意通知后以患方意見為準患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實施無通知時間有通知時間開始醫療責任和醫療風險防范第13頁醫療事故技術判定主要依據一個骨科醫療糾紛案例，依據病歷記載內容，判定為醫療事故醫療事故技術判定、司法判定，都以病歷作為判定主要依據判定實質判定教授對病歷資料主觀分析從某種程度說，判定結論是臨床醫務人員自己做出，你病歷書寫情況將決定判定結論對你是否有利。醫療責任和醫療風險防范第14頁醫療事故判定與病歷關系某醫院收治骨折病人發生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫院，等候手術過程中死亡。判定認為醫院存在3項過失：心電圖提醒T波異常搶救中多巴胺使用方法不妥搶救中心臟除顫器使用方法不妥結論：一級甲等醫療事故，次要責任醫療責任和醫療風險防范第15頁執行醫學文書書寫規范病歷規范書寫內容及要求按照規范性文件所要求格式來書寫病歷寫入內容要求病歷書寫人員要求特定文件制作時間要求修改方式方法要求既要注意病歷法律要求，也要注意病歷質控要求醫療責任和醫療風險防范第16頁七大改變（特點）基本標準：增加“規范”。病歷修改中署名、寫日期要求有所改變。知情同意書簽署要求新增加急診留觀統計、有創診療操作統計、麻醉術前訪視統計、手術安全核查統計、手術清點統計、麻醉術后訪視統計等病歷文書。刪除了普通患者護理統計、手術護理統計。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細節要求。增加了計算機打印病歷要求。醫療責任和醫療風險防范第17頁確保病歷真實性醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改病歷醫療機構及其醫務人員不得完善病歷影響病歷真實性三大硬傷采取刮、粘、涂、貼、描方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷醫療責任和醫療風險防范第18頁病歷文書種類和內容要完整病歷文件種類齊全疾病過程、醫療行為過程各步驟及相關內容統計要齊備病史：時間次序、病情發展改變、就診經過患者病情改變時間、處置及效果注意醫療行為“印證”比如，病程中提到某詳細輔助檢驗，有對應醫囑，有對應檢驗匯報單醫療責任和醫療風險防范第19頁怎樣確保打印病歷真實性及時打印并簽字病程統計等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現情況怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫患雙方共同封存病歷醫患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現情況時間、打印病歷時間、封存病歷時間給予統計醫療責任和醫療風險防范第20頁參加醫療事故技術判定會前準備工作專員負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫療糾紛經驗醫療質量管理要求，建立充分而有效反饋機制北京一家醫院訴訟多敗訴多教訓懂醫律師參加最好醫療責任和醫療風險防范第21頁參加醫療事故技術判定會前準備工作充分準備詳細做法充分了解對方情況：判定申請、掌握或提出證據、認為存在醫療過失理由和依據、證人、出席判定會人員熟悉病歷內部論證會：臨床教授、律師甚至參加過判定人參加書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳說理由書面材料、證據目錄和清單醫療責任和醫療風險防范第22頁醫療事故技術判定會上注意事項判定會上要服從相關人員安排，注意聽證程序，不要與對方發生沖突和爭吵尊重教授確定合理參加判定會人員，盡可能讓涉嫌事故責任醫師、護士回避醫療責任和醫療風險防范第23頁醫療事故技術判定會上注意事項必要時要對對方講話提出異議采取策略性打斷對方講話方法有注意提升自己講話效果對方一邊陳說一邊哭泣，影響醫院聽取陳說患方講話存在給醫方定性、扣帽子情況，對醫院、醫師無故指責、欺侮對方陳說大量與判定無關但可能影響教授作出結論內容醫療責任和醫療風險防范第24頁不利判定結論應對策略（1）對判定結論審查關鍵點最高人民法院《關于民事訴訟證據若干要求》第29條：審判人員對判定人出具判定書，應該審查是否含有以下內容委托人姓名或者名稱、委托判定內容委托判定材料判定依據及使用科學技術伎倆對判定過程說明明確判定結論對判定人判定資格說明判定人員及判定機構署名蓋章醫療責任和醫療風險防范第25頁不利判定結論應對策略（2）對方當事人自行委托判定最高人民法院《關于民事訴訟證據若干要求》第28條：一方當事人自行委托相關部門作出判定結論，另一方當事人有證據足以反駁并申請重新判定，人民法院應予準許。抗辯理由：判定資料不充分，判定人偏聽偏信，我方沒有陳說意見醫療責任和醫療風險防范第26頁不利判定結論應對策略（3）對其它判定結論最高人民法院《關于民事訴訟證據若干要求》第47條：證據應該在法庭上出示，由當事人質證。未經質證證據，不能作為認定案件事實依據。第59條：判定人應該出庭接收當事人質詢。

判定人確因特殊原因無法出庭，經人民法院準許，能夠書面回復當事人質詢。要求判定人出庭，對判定結論進行質證醫療責任和醫療風險防范第27頁不利判定結論應對策略（4）申請教授輔助人出庭說明和對質最高人民法院《關于民事訴訟證據若干要求》第61條：當事人能夠向人民法院申請由一至二名含有專門知識人員出庭就案件專門性問題進行說明。人民法院準許其申請，相關費用由提出申請當事人負擔。

審判人員和當事人能夠對出庭含有專門知識人員進行問詢。

經人民法院準許，能夠由當事人各自申請含有專門知識人員就有案件中問題進行對質。

含有專門知識人員能夠對判定人進行問詢。醫療責任和醫療風險防范第28頁患者自殺患者發生自殺原因分析患者精神異常患者對疾病治療喪失信心、消極厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺責任負擔自殺主要責任應該由自己來負擔其它地方發生自殺，往往也有患者自負其者，給他人造成損害，家眷可能還要負擔他人損害賠償責任例外，他人可能有救助義務醫療責任和醫療風險防范第29頁患者自殺與醫療機構責任問題醫療機構有沒有確?；颊卟蛔詺⒘x務？患者在醫療機構自殺，醫療機構負擔責任前提未盡到合理安全保障義務患者在醫療機構自殺，醫療機構免責條件已經盡到合理安全保障義務醫療機構經過設置陪護躲避風險醫療責任和醫療風險防范第30頁醫療機構經過設置配合躲避風險在《患者入院須知》中增加患者住院期間，假如醫護人員認為患者應該設置陪護，請家眷配合設置陪護什么樣病人能夠設置陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱孕殘、病重、生活需要幫助病人醫院認為應該設置陪護病人醫療責任和醫療風險防范第31頁《陪護風險通知書》病人設置陪護主要性陪護人條件陪護時間要求陪護人職責

——詳細內容可參見《護理執業風險防范指南》醫療責任和醫療風險防范第32頁《患者自殺應急預案》（1）發覺患者有自殺傾向時，馬上匯報護士長及主管醫師檢驗患者病室內環境，若發覺私藏藥品、銳利器械等危險物品，應該給予沒收；鎖好門窗，防治意外。通知陪護家眷24小時監護，不得離開。詳細交接班，親密注意患者心理改變，準確掌握患者心理狀態。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護理，盡可能降低不良原因對患者影響。醫療責任和醫療風險防范第33頁《患者自殺應急預案》（2）發覺患者自殺，通知醫師馬上奔赴現場，判斷患者是否含有搶救價值，如有，應該馬上就近搶救。保護現場，包含病室及自殺處。保護患者遺物，在警察和家眷解除之前，其它人不得進入、接觸。通知醫務處或總值班，聽從安排和處理。做好家眷撫慰工作。

醫療責任和醫療風險防范第34頁怎樣處理重復賠償問題賠償項目計算《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適使用方法律若干問題解釋》（年5月1日實施）詳細賠償項目（三大類）實際損失：醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出合理費用，以及因誤工降低收入。殘疾費用：殘疾生活輔助具費、殘疾賠償金和精神損失費死亡費用：喪葬費、死亡賠償金和精神損失費醫療責任和醫療風險防范第35頁怎樣處理才能確保賠得合理憑據計算需要排除費用從其它地方已經報銷費用治療本身基本費用注意防止重復賠償殘疾賠償金v.殘疾者扶養人扶養費死亡賠償金v.死者生前扶養人扶養費殘疾賠償金v.后續治療費共同侵權中患者已經從其它侵權人處取得足額賠償，又以一樣損失起訴醫療機構醫療責任和醫療風險防范第36頁怎樣處理才能確保賠得合理已獲賠償再起訴，為何不支持？一事不二賠人身損害賠償實質是賠償損失，而不是賠償組織器官，損失已經得到填補，不再存在損失相關票據已經報銷，使用發票復印件索賠不符合財務制度共同侵權人之一全部賠償，取得向其它侵權人索賠權利，能夠向醫療機構索賠《侵》第14條第2款：支付超出自己賠償數額連帶責任人，有權向其它連帶責任人追償。《侵》第18條第2款：被侵權人死亡，支付被侵權人醫療費、喪葬費等合理費用人有權請求侵權人賠償費用，但侵權人已支付該費用除外。醫療責任和醫療風險防范第37頁形形色色誤診誤治糾紛何為誤診？做出診療與最終確證診療不一致。診療正確是否含有相對性誤診責任認定誤診只是一個客觀狀態，是一個結果，并不表明醫師就有過失，有責任是否有責任，應該看診療者在診療過程中是否盡到其應盡義務醫療責任和醫療風險防范第38頁案例：早孕誤診某患者因感冒就醫，醫師按照診療規范給患者開出治療處方，其中含有孕婦慎用抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但卻查出患者早孕反應呈陽性，因為使用了可能對胎兒致畸藥品，最終選擇人流術?；颊咂鹪V醫院索賠醫療責任和醫療風險防范第39頁案例：檢驗結果不一致某孕婦生下一名體重6.5kg新生兒，在產科期間發覺新生兒皮膚輕度黃染，肝功效檢驗異常，黃疸指數異常（科室儀器檢測），診療為病理性黃疸，隨轉入新生兒課治療。治療幾天后，在新生兒科檢驗黃疸指數正常，轉回產科。但產科儀器檢測黃疸指數依然異常?；純杭议L以醫院儀器不準確，誤診為由，起訴索賠醫療責任和醫療風險防范第40頁誤診糾紛防范“倒霉醫生看病頭，幸運醫生看病尾”實質性要求提升診療技術，增強醫師責任心問診到位，檢驗仔細形式上要求有病歷記載，并能夠反應當初就診情況門診患者診療，要留有余地醫囑一定要有隨診要求某醫院鉈中毒案件醫療責任和醫療風險防范第41頁怎樣預防病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號：全部病人就診須有病歷售出門診病歷手冊須加蓋當日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫師接診須寫病歷，即使掛錯號、復診開藥也不例外門診病歷制度公開，接收社會監督基層醫院能夠在“門診病人登記本”上注明“相關病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”醫療責任和醫療風險防范第42頁醫療執業資格問題醫療機構資質有沒有對應診療科目－醫療機構執業許可證相關法律要求醫師資質執業醫師證特殊崗位證醫師外出會診vs.醫師走穴《醫師外出會診暫行要求》法律風險患方律師“三步曲”違規易被認定為醫療侵權而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫醫療責任和醫療風險防范第43頁醫療執業資格糾紛案例年初，時年49歲北大醫學教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫院門診接收保守治療。1月18日，其X光檢驗結果顯示：腰椎骨關節病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內固定、植骨融合術。手術很順利。1月31日凌晨死亡。醫療責任和醫療風險防范第44頁因后續糾紛引發糾紛診療證實書書寫不規范引發醫療糾紛患者大多伴有事故責任糾紛和保險理賠，診療證實書是其主要法律依據和理賠依據。其對傷情判定(診療)、下一步治療、是否需要專員護理、是否需要全休及全休時間、應注意事項等要素應實事求是準確填寫，不然，易引發患者或事故責任方異議，引發糾紛。患方經常要求寫因果關系、造成殘廢、需專員陪護、無法從事原工作等醫療責任和醫療風險防范第45頁開具診療證實等醫學文書要求《執業醫師法》第23條醫師實施醫療、預防、保健辦法，簽署相關醫學證實文件，必須親自診查、調查，并按照要求及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及相關資料。

醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符醫學證實文件。在法律標準下方便患者，內容盡可能詳細、詳細，復合患者訴訟要求。醫療責任和醫療風險防范第46頁并發癥參見輕易引發糾紛并發癥（以骨科為例）麻醉意外深經脈血栓骨折不愈合術后感染骨筋膜室綜合征并發癥是否負擔責任強調難以防止并發癥不負擔責任《侵》第60條第三項：限于當初醫療水平難以診療法諺云：法律不強人所難醫療責任和醫療風險防范第47頁骨科并發癥案例骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院病例中，醫生在行脛骨骨折切開復位內固定術后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫生未作認真檢驗就通知病人為手術切口疼痛，在第二天患者出現了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最正確機會，最終造成患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折臨床常見并發癥本應被預見并加以防范，而本例中醫生未能預見，也沒有對可能發生小腿骨筋膜室綜合征采取防范辦法，在手術后又疏于觀察，故組成了醫療過失。醫療責任和醫療風險防范第48頁并發癥難以防止怎樣認定？由判定機構認定判定認定依據病歷+當事人陳說該盡義務盡到沒有？術前是否預計到該并發癥術中是否采取辦法防止該并發癥發生出現并發癥后是否及時發覺、及時診療、及時救治救治醫療伎倆是否符合常規醫療責任和醫療風險防范第49頁手術標本處理糾紛（1）骨科手術包括大量術后人體組織標本，對這些標本怎樣處理？案例：某糖尿病患者截肢術后標本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫院行手術切除，手術順利，術后患者家眷要求醫院將切下患者下肢帶回家，被醫院拒絕而發生糾紛醫療責任和醫療風險防范第50頁手術標本處理糾紛（2）手術同意書中增加以下條款以杜絕類似現象發生：手術切下比較大人體標本全部權歸患者，但假如患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳輸，由醫療機構按照《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》相關要求進行消毒處理，并按醫療廢物進行處置。經查患者未患有傳染病，手術標本處理方式有兩種:(1)較大手術標本可由患者自行處置；(2)患者也可授權醫院代為處置，醫院能夠按攝影關要求，按醫療廢棄物處理。對于本人手術標本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。如患方對于手術標本處置未予表態，應該視為患者授權醫院對手術標本按攝影關要求進行處置。醫療責任和醫療風險防范第51頁患者隱私權及維護醫院侵犯患者隱私權案例患者隱私權概念患者隱私權范圍身體相關隱私生活相關隱私患者隱私權保護難度醫療機構侵犯患者隱私權，泄露患者個人信息，將可能面臨“三維立體”責任醫療責任和醫療風險防范第52頁患者隱私權立體保護衛生行政機關追求醫療機構及其醫務人員行政責任（《執業醫師法》、《護士條例》）《侵》第62條：醫療機構及其醫務人員應該對患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應該負擔侵權責任。《刑法修正案（七）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪

”國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫療等單位工作人員，違反國家要求，將本單位在推行職責或者提供服務過程中取得公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節嚴重，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。醫療責任和醫療風險防范第53頁病房管理中糾紛患者行動不便，長久臥床引發一系列問題案例：某骨折遷延不愈患者被強奸案某中年女性患者，因骨折到某醫療機構接收內固定術，術后出院，但不能準期愈合，后與醫院發生糾紛，家眷將病人拋棄在醫院不論，醫院長久對其進行治療和護理。但以后該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其它病人陪床家眷強奸。醫療責任和醫療風險防范第54頁高危醫療糾紛病例識別患者死亡者低收入階層患者孤寡老人或雖有兒女，但家庭不睦者在與醫務人員接觸中已經有不滿情緒者預計手術等治療效果不佳者本人對治療期望值過高者對交代病情中表示難以了解者有感染征兆或已發生院內感染者醫療責任和醫療風險防范第55頁高危醫療糾紛病例識別病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者住院預交金不足者已經產生醫療欠費者需使用珍貴自費藥品或材料者因為交通事故有可能推諉責任者患者選醫師診療者特殊身份患者其它可能引發醫療糾紛情況醫療責任和醫療風險防范第56頁患者死亡病例處理這類病例發生醫療糾紛風險比較高糾紛防范策略及時書寫對應病歷通知及實施病歷封存通知患者家眷尸體解剖事項醫療責任和醫療風險防范第57頁尸體解剖主要性通知與統計（1）尸體解剖關系到患者死亡真正原因，對于判定確定醫療行為是否存在過失、過失醫療行為與患者死亡之間是否含有因果關系至關主要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨判定結論（裁判）對其不利。醫療機構因為對尸體解剖含有天然知識上優勢，所以，假如醫療機構在患者死亡后沒有通知家眷尸體解剖相關問題，法院往往認定由醫療機構擔責。醫療責任和醫療風險防范第58頁尸體解剖主要性通知與統計（2）第一個情況：患者在醫療機構死亡，家眷對死因提出異議，或者當初發生了醫療糾紛醫療機構推行通知尸體解剖義務通知內容包含：法律相關要求：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖主要性不進行尸體解剖可能面臨后果將相關內容給予統計，或者印制格式化《尸體解剖通知書》醫療責任和醫療風險防范第59頁尸體解剖主要性通知與統計（3）患者在醫院內死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫療判定實施，怎樣補救？患者在院內死亡，醫院有通知缺點，患方不認可死因診療強調醫院診療患者死亡原因科學性其它資料印證診療，如病歷醫療責任和醫療風險防范第60頁尸體解剖主要性通知與統計（4）第二種情況：患者在醫療機構死亡，家眷沒有對死因提出異議，當初也未發生了醫療糾紛，家眷將患者尸體處理死因不明舉證應該在患方《醫療事故處理條例》第18條要求了尸檢內容，公開法律應該視為患方知悉少數法院判決采取證據持有輕易度理論加以判斷應對策略恢復或者修改死亡通知書醫療責任和醫療風險防范第61頁×××醫院患者死亡通知書患者×××家眷：患者×××于××××年×月×日×時×分，因（疾病診療）在我院經搶救無效死亡。依據衛生部《尸體解剖規則》要求，提議患者家眷對患者遺體做病了解剖，以明確病理診療；如患方沒有明確表態，視為放棄解剖。 特此通知

×××醫院

××××年×月×日醫療責任和醫療風險防范第62頁尸體解剖主要性通知與統計（5）第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家眷將患者尸體處理，后找醫院發生糾紛患者家眷須負擔死因不明責任醫療機構在判定中，應該提出足以與患方提出死因診療相反抗診療，造成判定陷入困難，難以進行。醫療責任和醫療風險防范第63頁第三方調解醫療責任和醫療風險防范第64頁醫療糾紛為何推行第三方調解（1）惡性醫鬧事件頻發，嚴重影響醫療機構正常診療秩序，侵犯了醫療機構及其醫務人員正當權利醫療糾紛成了影響醫療機構管理和發展最大障礙尤其是近年來發生職業醫鬧，更是將醫鬧現象推向高潮醫療責任和醫療風險防范第65頁醫療糾紛為何推行第三方調解（2）動用警力，并非處理醫療糾紛最好方法沒有從根本上處理醫療糾紛出于穩定考慮，政府及公安機關提出來群體事件慎用警力除了第三方調解之外，別無他法。醫療責任和醫療風險防范第66頁醫鬧發生根本原因探討醫療機構自行和解權力太大片面追求“友好”理想醫療糾紛處理之道將醫療糾紛處理，尤其是賠償與醫院分裂，限制醫療機構執行和解權利最早嘗試——河南省駐馬店市醫療責任和醫療風險防范第67頁非訴訟處理機制非訴訟處理糾紛方式替換糾紛處理方式，ADR和解,調解,仲裁我國現行調解制度行政機關主持下調解人民調解委員會主持下調解專門調解機構主持下調解司法調解醫療責任和醫療風險防范第68頁調解與和解區分和解，當事人雙方自行開啟糾紛處理程序，調解過程怎樣發展，糾紛處理方案怎樣制訂，都由當事人自行決定。和解中，有時也有第三方力量參加，不過第三方作用是見證，而非主持，也不能干預雙方糾紛談判。調解，系由與糾紛無關第三方主持，在糾紛雙方當事人參加之家，共同進行糾紛處理談判過程。醫療責任和醫療風險防范第69頁和解概念及其法律屬性概念“私了”、“和解”。雙方當事人意思自治表現。但其前提是不得違反法律要求，不得侵害他人正當權益和社會公共利益。絕大部分醫療糾紛經過該方式得到了處理，但應注意拒絕患者或家眷不合理要求。法律性質協商處理是私法自治標準詳細表達。民事主體能夠在符正當律要求范圍內自由處罰自己民事權利，所以醫患雙方當事人能夠在法律允許范圍內對醫療事故賠償責任爭議經過自行協商方式加以處理。醫療責任和醫療風險防范第70頁和解基本標準老實信用標準：民法中“帝王條款”，指民事主體在民事活動過程中應老實守信，以善意方式推行義務，不得濫用權利躲避法律要求或協議約定義務。在達成協議后，應該守信用，自覺推行協商約定義務。雙方當事人自愿標準：協商是建立在雙方當事人完全自愿基礎之上，任何一方或第三方不得強迫另一方接收協商處理方式。在協商過程中不存在欺詐、脅迫或乘人之危，不存在重大誤解或顯失公平，不然協議無效。采使用方法定形式：制作協議書，見證。醫療責任和醫療風險防范第71頁對《條例》第47條評述要求在協議書上載明：基本情況、事故原因、共同認定事故等級、協商處理賠償數額、雙方簽字按照第47條要求，是否事故是簽署協議關鍵，所以，必須在進行判定之后才能簽署協議。顯然不符大多數合實際調解情況。雙方是否有權確定事故等級？假如已經進行判定，且確定是事故，能夠按照該條辦理假如沒有進行判定，又需要調解，則按照下面方法進行（“人民調解”闡述）醫療責任和醫療風險防范第72頁和解協議制作要求及其法律效力書寫格式、用詞應注意規范，一次性處理。提議條款：“自本協議生效之日起，雙方因某某醫療一事產生爭議即告終止，任何一方不得再以任何理由和任何方式向對方主張權利，包含但不限于投訴、提起訴訟等”。和解協議法律效力符正當律要求協議書，雙方當事人應自覺推行對人民法院審理案件不含有約束力不能產生剝奪或限制一方當事人訴權法律效力醫療責任和醫療風險防范第73頁和解協議書參考文本之一和解協議書甲方：北京××醫院乙方：（患者或其家眷）鑒于患者李××曾于年月日至年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿經過協商處理；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、老實信用標準，依據相關法律法規，經充分協商，達成本協議以下，共同遵照執行。第一條本協議相關數據以下：北京市年度職員平均工資：元。北京市年度城鎮居民平均生活費：元。北京市城鎮居民最低生活保障金：元。第二條賠償項目及計算方法甲方同意向乙方賠償下述款項：（分項列舉，略）第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條要求款項。第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引發全部爭議即告終止，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，不然乙方應無條件返還甲方已支付全部款項，且不得以本協議作為其主張權利依據。第五條自本協議簽署之日起，甲乙雙方均不得將本協議及協議全部或者部分相關內容泄露給第三方，不然甲方有權依法追究乙方違約責任。第六條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：北京××醫院乙方：代表：日期：日期：醫療責任和醫療風險防范第74頁和解協議書參考文本之二和解協議書甲方：北京××醫院乙方：（患者或其家眷）鑒于患者李××曾于年月日至年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿經過協商處理；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、老實信用標準，依據相關法律法規，經充分協商，達成本協議以下，共同遵照執行。第一條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本醫療費、誤工費、交通費、營養費、傷殘補助費等款項共計人民幣圓整。第二條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引發全部爭議即告終止，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，不然乙方應無條件返還甲方已支付全部款項，且不得以本協議作為其主張權利依據。第三條自本協議簽署之日起，甲乙雙方均不得將本協議及協議全部或者部分相關內容泄露給第三方，不然甲方有權依法追究乙方違約責任。第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：北京××醫院乙方：代表：日期：日期：醫療責任和醫療風險防范第75頁制作和解協議注意事項盡可能不要在單方面與患者達成協議上認定是“事故”或者“認可有過失”，除非醫院醫療行為確實有問題，醫院認可或者做過判定一旦確認過失，為醫方自認過失，在法律上屬于不需要對方舉證事項武漢龍鳳胎案例盡可能讓患方派懂醫代表參加調解預防患方是否提出來被醫方蒙蔽，重大醫學問題不懂，屬于重大誤解或者顯失公平協議醫療責任和醫療風險防范第76頁和解相關問題討論最終訴訟中，被對方認定為“醫院自愿贈與”，不包含在法院判決賠償中附條件贈與，《協議法》第190條假如法院判決沒有包含這部分費用，能夠另行起訴因為不寫事故被對方認為“醫方欺詐”問題確實存在盡可能有對方懂醫人參加引入人民調解機制公證不能增強雙方和解效力醫療責任和醫療風險防范第77頁人民調解委員會主持下調解（1）人民調解是指在雙方當事人自愿前提，在人民調解員主持下，雙方共同達成協議過程。所制作調解書，以人民調解組織名義制作，并加該調解專用章，調解員簽字。這是當前我國處理民事糾紛主要方式。人民調解法律效力雙方應該自覺推行不能排除一方訴訟，不過在訴訟中受到法律嚴格限制醫療責任和醫療風險防范第78頁人民調解委員會主持下調解（3）《中華人民共和國人民調解法》年1月1日實施最高人民法院《關于審理包括人民調解協議民事案件若干要求》（年11月1日）經人民調解委員會調解達成、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章調解協議，含有民事協議性質。當事人應該按照約定推行自己義務，不得私自變更或者解除調解協議。醫療責任和醫療風險防范第79頁人民調解委員會主持下調解（4）調解協議有效需具備條件當事人含有完全民事行為能力；意思表示真實；不違反法律、行政法規強制性要求或者社會公共利益。醫療責任和醫療風險防范第80頁人民調解委員會主持下調解（5）調解協議無效條件損害國家、集體或者第三人利益；以正當形式掩蓋非法目標；損害社會公共利益；違反法律、行政法規強制性要求。人民調解委員會強迫調解，調解協議無效。醫療責任和醫療風險防范第81頁人民調解委員會主持下調解（6）可變更或者撤消調解協議因重大誤解訂立；在訂立調解協議時顯失公平；一方以欺詐、脅迫伎倆或者乘人之危，使對方在違反真實意思情況下訂立調解協議，受損害方有權請求人民法院變更或者撤消。醫療責任和醫療風險防范第82頁人民調解委員會主持下調解（7）撤消權毀滅：含有撤消權當事人自知道或者應該知道撤消事由之日起一年內沒有行使撤消權；含有撤消權當事人知道撤消事由后明確表示或者以自己行為放棄撤消權。醫療責任和醫療風險防范第83頁人民調解委員會主持下調解（8）提議醫院應該充分利用人民調解；相當于第三方見證和國家賦予調解職權機關調解；同時盡可能地要求患方在調解時要求自己懂醫人員參加；防止對方主張有重大誤解和顯失公平；假如能夠進行醫療事故技術判定最好。醫療責任和醫療風險防范第84頁我國醫療糾紛第三方調解現實狀況地方各自為陣幾個代表模式介紹北京模式山西模式寧波模式醫療責任和醫療風險防范第85頁北京模式（舊）年6月開啟北京市衛生局牽頭（）兩家商業保險企業參加，劃分各自業務范圍對應地組建了兩家醫療糾紛調解中心優點有自己教授隊伍，對醫療責任進行技術判斷有自己律師隊伍，提供法律援助和訴訟有自己專業調解員醫療責任和醫療風險防范第86頁北京模式（舊）運行模式醫院被強制性參加醫療責任保險，醫療機構是保險企業客戶調解中心運行經費由保險企業負擔發生醫療糾紛后，患方到調解中心處理糾紛調解機構主持糾紛調解一旦達成調解協議，患方能夠憑調解協議到保險企業領取賠償款醫療責任和醫療風險防范第87頁北京模式（舊）截至年底，受案5652起，結案5207起，其中調解3505起，調解成功率67%北京模式面臨問題調解中心中立性遭受質疑“假”第三方調解調解與訴訟之間缺乏銜接機制不排除當事人訴訟調解中心缺乏對應法律地位部分醫療機構對調解中心了解存在偏差醫療責任和醫療風險防范第88頁北京模式（新）年6月1日改制北京市司法局、北京市衛生局、北京市財政局、北京市公安局、北京市高級人民法院、北京市保監局（）“北京市醫療糾紛人民調解委員會”公立醫療機構發生醫療糾紛，患方索賠金額１萬元以下，能夠經過醫患雙方協商處理；索賠金額１萬元以上，應該經過北京市醫療糾紛人民調解委員會或訴訟方式給予處理。醫療責任保險機構將人民調解委員會主持下達成醫療糾紛人民調解協議書作為醫療責任保險理賠依據，依法依約給予賠償。醫療責任和醫療風險防范第89頁山西模式山西省醫療糾紛人民調解委員會于年10月12日成立。是經山西省司法廳同意成立專業醫療糾紛人民調解機構。山西省醫療糾紛人民調解委員會由醫學教授、法學教授、醫院管理教授、保險理賠教授及人民調解人員等組成，內設醫學教授部（下設醫學教授庫）、法律事務部、保險理賠部、糾紛調解部和辦公室。醫療責任和醫療風險防范第90頁山西模式截止到年9月30日，山西省醫調委已接待前來申請調解和咨詢4328人次，接到申請調解和咨詢醫療糾紛相關事宜電話4914次，受理各種案件1042件，已調解995件，調解成功率為95.5%，處理重大醫療糾紛案件132起，處理集體上訪事件81起，有效化解民轉刑案件62件，深入醫療機構調查處理醫療糾紛896次。醫療責任和醫療風險防范第91頁山西模式以年與年相比較，年該機構共受理醫療糾紛案件196起，年截止10月底共受理案件277起，增加了41.3%；年共處理重大醫療糾紛16起，年截止11月底共處理重大醫療糾紛案件60起，增加了275%；調解成功率從年45%上升到年95.5%。醫療糾紛處理工作取得效果顯著，年調解成功253起醫療糾紛,無一例反悔；167例調解成功醫療糾紛患方滿意度抽查問卷——滿意率達98.5%。醫療責任和醫療風險防范第92頁寧波模式《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行方法》已經年11月20日市人民政府第16次常務會議討論經過，自年3月1日起施行。年11月，寧波市以人民政府令形式頒布《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行方法》，引入了保險理賠機制和人