護理質量管理制度護/理/質/量/管/理/制/度/培/訓NURSINGQUALITYMANAGEMENTSYSTEM匯報人：1小知匯報時間：2043.10前言護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。1.1護理質量管理的概念有了標準，管理才有依據，才能協調各項護理工作，用現代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優良的護理服務。1.2

護理質量管理首先必須確立護理質量標準它直接影響著醫院的臨床醫療質量、社會形象和經濟效益等。在醫療市場競爭日益激烈及人們生活水平不斷提高的今天，如何把握護理質量管理的重點，確保護理質量的穩步提升，提高患者的滿意度，是護理管理者的中心任務，也是醫院護理工作的主要目標。1.3

護理質量是衡量醫院服務質量的重要標志之一護理質量管理制度醫院的護理質量管理會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量。護理質量實行護理部、護士長、護士三級管理控制，對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實行護理質量的持續改進。分管護理工作的院長護理部主任護士長護理質量管理會標準制定，并對護理質量實施控制與管理。CONTENT目錄0304050601人員02病人護理質量消毒隔離護理文書急救藥械病房環境質量PERSON人員PART01人員-儀表01儀表端莊，著裝規范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統一。02春、秋、冬季穿長袖工作服，工作褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。03不濃妝上崗，上班不戴耳環（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。04不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉后不過頸。05佩帶胸牌于工作服左上口袋處。人員-儀態0102030405應整潔簡約、端莊文雅、淡妝上崗,給人以親切、端莊、純潔、文明的印象。儀表端莊、服裝服飾合體、符合職業要求，整潔、無破損、穿著統一，掛牌上崗。頭發清潔美觀，前不過眉、后不過肩。不戴影響護理操作的飾物，不濃妝艷抹，不留長指甲。不允許穿工作服到非工作區。人員-工作行為0102030405審慎守密，不泄露醫療秘密和病人的隱私。作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。講普通話，使用文明言語，態度和藹，禮貌待人，服務熱情。愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。站立、行走姿勢優美，步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。人員-護士長工作要求熟知病房各項護理規章制度。運用各項規章制度規范工作行為。有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結、周計劃，按時完成，有記錄。按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。組織科內業務學習有記錄。對護士每月進行業務知識考核及技術操作考核技術，有記錄。按周計劃質控自查，有詳細記錄。發生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。按時完成醫院交辦的各項工作任務，有記錄。及時完成護士長手冊。0302010405061110090807QUALITY病人護理質量PART02

1、病情掌握（1）護士做到九知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要等。（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。（5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。（6）護士了解病人病情變化及可能出現的并發癥及預防措施。（7）護士了解病人心理狀態，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。（9）根據病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。（一）專科護理2、護理措施（1）及時、準確執行醫囑（2）執行分級護理，解決病人的各種護理需求。（3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復的要求。（4）各種引流管按標準妥善固定，保持通暢。（5）尿袋每日更換1次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護理并發癥。（8）病人了解飲食選擇原則，按醫囑進食。（一）專科護理3、專業知識及急救技術熟練掌握專科理論知識。護理技術操作熟練、規范，合格率100%，優良率85%以上。搶救技術操作熟練。有搶救意識。熟知搶救藥物的作用。4、護理標識藥物過敏標識做到醫囑單、一覽牌、入院卡、治療單、體溫單、床頭卡六統一。分級護理標識做到一覽牌與醫囑相符。各種管道標識明確。（一）專科護理1、六潔四無頭發清潔無異味，胡須短。指（趾）甲清潔不過長。腳清潔無異味。外陰清潔無異味。皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應按時做口腔護理）。無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。（二）基礎護理2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。（二）基礎護理1．科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2．健康教育內容及形式適合病人康復的需要。3．入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內容。4．病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結果。5．執行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導從病人恢復期開始執行。7．病人掌握疾病康復知識及技能（三）健康教育

1、熱情接待護理人員實行“首迎負責制”。新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。責任護士在20分鐘之內至床前做自我介紹，并介紹主管醫師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士、醫生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。護士長在1小時內至病人床前做自我介紹。病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。護士應樹立“以人為本”的服務理念，建立人文關懷服務的制度與規范，適宜地與病人交流。2、耐心講解護理人員實行“首問負責制”。主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫心態。尊重和維護患者的合法權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫院有關規章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導等。（四）護理服務流程3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發現問題及時通知醫生，適時采取措施，確保病人安全。4、主動幫助盡量為病人提供各種生活上的便利，協助病人解決困難。對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。在院內遇有行動不便的病人主動提供幫助。5、親切送出協助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續。出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。6、熱線訪問護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。出院后7日左右責護主動詢問病人康復情況，科室建回訪記錄，記錄訪問內容。（四）護理服務流程DISINFECTION消毒隔離PART031．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執行無菌操作規程。2．進入病房的治療車配有快速手消毒劑。3．各種注射執行一人一針一管。4．靜脈注射執行一人一止血帶。5．進行2人以上連續操作時，執行一人一洗手或手消毒。（一）無菌技術

1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。2．滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學指示膠帶及有效期。3．各種醫療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應符合要求。5．無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經打開，使用時間≤24小時。6．無菌敷料筒（干紗布等）一經打開使用時間≤24小時。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（二）無菌物品

嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽孢污染的物品用含有效氯2000mg/L消毒液作用60分鐘以上。對一般的物品表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或均勻噴灑。（三）使用含氯消毒劑的濃度要求CONCENTRATIONREQUIREMENTS（四）治療室及換藥室9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內（存放不得超過2小時）。10．碘伏、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間≤1周。11．皮試液有配置的日期和時間。12．靜脈用藥現啟封，現加藥，注明開啟及加藥時間。13．開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。14．溶酶有開封日期、時間。15．胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≤1月。1．分清潔區與污染區，分區符合要求，標識清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．治療車、換藥車上層為清潔區，下層為污染區。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應超出液面。7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8．重復使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應室高壓滅菌。

1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2．一次性物品不得重復使用。3．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統一處理。（五）一次性物品

（六）使用中的醫療物品1、氧氣裝置（1）連續使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水或溫開水。（2）專人持續使用的一次性氧氣管，每周更換1次。2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態，干燥存放。（2）吸痰操作執行一人一次一管。（3）一次性吸痰管使用后放入醫療垃圾中處理。（4）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內浸泡30分鐘，然后將體溫表沖洗擦干，干燥保存。（2）盛放體溫表的容器每周清潔消毒一次。消毒液每日更換。4、紫外線（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。（2）各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。（3）紫外線燈管每周1次用95%酒精清潔一次，并要有記錄。（七）被服及其他用物7．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。8．地面應濕式清掃。9．拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區分類懸掛放置。10．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。11．當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。12．生活垃圾、醫療垃圾分類收集和放置。1．晨、午間護理濕式掃床，執行一床一套，重復使用的窗套用后消毒、清洗、晾干。2．晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。3．執行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。4．出院、死亡病人應在1小時內完成終末處理。5．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。6．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。

（八）消毒隔離監測1．專人管理。2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫務人員手細菌監測一次。4．監測結果如有超標，立即查找原因，重新監測并記錄。PAPERWORK護理文書PART04護理文書項目分值檢查方法基本要求評分標準書寫要求20分10查病歷外觀整潔、無破損字跡清楚可辨、無涂刮現象使用醫學術語按《護理文書書寫內容及要求》用藍色及黑色、藍黑筆書寫楣欄及尾欄填寫完整，無涂改記錄內容客觀、真實、及時、準確，完整書寫錯誤按規范要求修改方法修改，每頁不超過三處1處不符合扣1分入院評估單10查病歷按規范書寫日期、時間入院診斷及時填寫，與病程記錄吻合記錄完整，無漏項記錄有簽名無涂改、刮粘現象1處不符合扣1分體溫單30分20查病歷楣欄按要求填寫按要求填寫400C以上及35℃以下的項目，表格內各項連線、各種繪制方法繪制正確，線條清晰高熱采取降溫措施后有體溫變化的標志按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項目，無錯漏藥物過敏欄內填寫符合要求1處不符合扣1分醫囑單20分20查病歷及時執行醫囑，有執業資格的護士簽名、簽時間、準確到分鐘醫囑有皮試者，填寫過敏試驗的結果正確，無漏填寫醫囑及時重整1處不符合扣1分護理記錄單40分40查病歷，并要到患者床前了解病情用語規范按規范書寫日期、時間根據分級護理，按時按要求完成記錄病情、措施及效果欄書寫能準確反映病情，體現整體護理觀念和護理程序的運用及專科特點，體現專科特色，有健康教育內容，護理措施全面，具體可行護理記錄與醫療相關內容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與醫囑相符患者不在病房或外出回院有護理記錄發生突發事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應、燙傷等）時有記錄出院當天有出院記錄1處不符合扣1分；記錄頻次未按要求，記錄少1次扣5分；有措施無效果描述1次扣1分EQUIPMENT急救藥械PART05急救藥械6．每周集中檢查、保養一次，有記錄并簽名，維修并有記錄。護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。7.麻醉藥品的管理要求：①藥品設專用抽屜并加鎖放置，專人保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫囑，并簽全名。8.藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改等情況不得使用。9．無菌物品消毒、滅菌合格率100%。無菌物品、一般物品等分層放置。1．監護、搶救設備設施齊備，性能良好，處于備用應急狀態。2.搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內，便于取放與應急使用。急救箱建立“1卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。3．急救物品做到五固定兩及時：定品種、定數量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領報銷。4．建立帳目，并交接簽全名。（交接內容：數量、性能）5．所有人員必須熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設備。了解急救物品性能及保養方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養，物歸原處，簽名。WARD病房環境質量PART06病房環境質量7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴格區分清潔區和污染區，定期空氣消毒，治療車無污垢。11．更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。12．衛生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。1．病房環境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。4．家屬及陪探人員管理有序。5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網，墻邊及角落無污漬污垢。后語護理質量管理應轉變質量管理模式，在結合國情的基礎上借鑒發達國家的經驗，建立符合以服務對象的需求為導向、更加注重預防質量問題發生的質量管理指標和評價機制。以全面質量管理為基礎，以健全的質量保證體系為核心，以信息控制為手段的護理質量保證管理，將成為21世紀護理質量管理的發展方向。1.質量和安全是不可分割的安全的前提是質量,同時衡量質量的標準就是安全,沒有安全的產品必定是不合格的產品,沒有質量,則安全無從談起2.質量是安全的一個重要保障因素,安全是質量的基本體現其實質量與安全是相輔相成,辯證的統一。護理質量管理的目標將致力于提高患者的生命質量和生活質量護理安全管理主要內容護理安全相關概念常見護理安全問題護理安全原因分析防范護理安全問題護理安全相關概念護理安全：護理安全是指在實施護理的全過程中，病人不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理機體結構或功能上損害、障礙、缺陷或殘廢。護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。護理差錯與事故護理差錯：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。護理事故：凡是在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟練而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者稱為事故。護理工作的特點☆與病人接觸最多、最直接☆具體執行醫療行為☆工作繁瑣、細碎☆要求膽大、心細、責任心強☆技術與經驗同等重要產生護理安全問題的背景護理隊伍嚴重缺編

護士人數占國家人口的比例在全世界排名倒數第三三級醫院病房護士與床位比平均為0.33比1護理人才流失嚴重護理工作過于繁重護士職業沒有得到應有的尊重護士面臨過大壓力工作壓力（來自工作量和工作環境，生理和心理）生活壓力（包括收入、住房、生活方式等方面）繼續教育壓力（幾乎所有護士都在攻讀高一級學歷學位，當終身學習來自于逼不得以而不是興趣愛好，它帶來的不可能是快樂）科研壓力晉升壓力常見護理問題（一）護理疏失與病人傷害案件【常見病人傷害案例】

墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等【護理責任的判斷】

根據病人自身情況、所在科室、護理級別的不同而有很大區別墜床案例：一側有床擋，患者翻身時從另一側墜床。護士疏忽，只拉上一側床擋，工作不細致加強對護士的培訓提高安全意識燙傷案例：

ICU患者喝水被燙傷跌倒案例：下肢術后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折原因：拐杖接觸地面的橡膠托磨損分析：護士給患者柺杖時未檢查拐杖的完好程度。整改：加強檢查與維護，保證各種器具完好自殺案例：醫生給患者拆線時，患者用醫用刀片自殺，制止后，患者趁醫務人員離開病房后又跳窗戶自殺

分析：患者有抑郁癥，發現自殺傾向應安排專人看護常見護理問題（二）錯誤給藥【常見案例】給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）使用過期藥物（使用“過期”的新藥）管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養液）

錯誤用藥的法律責任造成嚴重后果的： 構成醫療事故，承擔賠償責任未造成后果的： 不構成醫療事故，但可能承擔違約賠償責任【特別注意】

防止發生低級失誤 即使是醫生醫囑錯誤護士也可能承擔部分責任 護士應對常用藥物有所熟悉，對陌生用藥有所警惕常見護理問題（三）醫療設備使用差錯【常見問題】

設備問題常常發生在急癥搶救時包括急救時不會操作醫療設備、錯誤操作、設備找不到或者維護不良等【特別注意】

平時做到責任明確、心中有數 加強設備的日常維護和急救演練 遇到突發情況保持鎮定 注意搶救過程中的言談舉止

（四）其它常見護理問題遺漏醫囑或執行醫囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者)在手術或侵襲性操作時違反規定程序和步驟，或物品準備不全未履行監護責任（靜脈液體外滲外漏-多巴胺)損失或丟失重要標本護患交流障礙，知情告知不足（術前、檢查前后告知）護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫療記錄不一致）泄漏患者隱私（婦科案例）醫療機構評審聯合會(JCAHO)

2005年新制定病人安全目標改善病人識別的正確性改善醫護之間溝通有效性改善用藥的安全性改善輸液泵的使用安全減少護理所致感染風險確保病人用藥正確性減少病人因跌倒造成傷害在中國的演變

中國醫院協會（CHA）

十項患者安全目標嚴格執行身份核對制度，準確識別患者身份★嚴格執行在特殊情況下醫務人員間有效溝通程序，做到正確執行醫囑嚴格執行手術安全檢查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤★嚴格執行手衛生規范，落實感控基本要求規范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度★防范與減少跌倒、墜床等意外事件發生防范與減少患者壓瘡的發生主動報告醫療安全（不良）事件★鼓勵患者參與醫療安全管理護理安全管理的目標損失發生前的管理目標：

避免或減少風險事故形成的機會，預防風險發生、減少憂慮心理損失發生后的管理目標：

迅速采取措施，努力使損失降到最小、影響最小終極目標：

持續的改進！木桶原理我們的短板在哪里？原因分析—直接原因應明確的內容：（5W1H）事故發生之前存在什么樣的不正常不正常的狀態是在哪兒發生的在什么時候首先注意到不正常的狀態不正常狀態是如何發生的事故為什么會發生事件發生的可能順序以及可能的原因原因分析—管理因素管理不力、要求不嚴、事故隱患整改缺乏相應措施規章制度不健全、不完善，工作流程有缺陷護理制度沒有落到實處，沒有或不認真實施事故防范措施教育培訓不夠，護士缺乏護理安全意識護理人員嚴重缺編，護士超負荷工作或工作時受干擾護理人力安排不合理醫(護)患關系失和醫療設備陳舊或維護不佳原因分析-個人因素責任心不強，工作態度不嚴謹不按規章制度及操作規程工作（查對制度，不按時巡視病房，病情變化未發現失去搶救時機、交接班不仔細、遺忘危重病人的特殊處理）最常見、危害性最大的安全問題操作技術不精湛，經驗不足（缺乏協調能力者易發生差錯事故）

延誤病人的治療、搶救等原因分析-個人因素法律意識淡薄，沒有充分認識到自己的法律責任不能正確執行醫囑或不能發現醫囑中存在的問題精神因素（情緒興奮或壓抑自身控制能力失常）“好像是‘鬼使神差’一般，大家都沒有注意。”原因分析—環境設備

醫院的基礎設施及格局不合理地面過滑導致病人跌倒無床擋導致病人墜床隔離措施不到位造成環境污染或交叉感染醫療設備陳舊或維護不佳危險品的管理及使用不當氧氣筒、氧氣管道、酒精燈放置或操作不當原因分析—病人及社會

病人的違醫行為:不按時服藥，擅自外出

（案例：心梗）個別病人價值觀念發生扭曲：無故挑剔、刁難個別媒體片面報道：病人對醫院失去信心

防范護理安全問題（一）健全質量控制體系：做到“三落實”1、組織落實：健全護理部—科護士長—護士長三級質控體系，明確職責、范圍、要求

護理缺陷小組疑難護理會診小組護理安全管理會2、制度落實：完善制度、考核標準、風險預案、工作流程等，有章可循、有據可依（護理安全考核標準、管路滑脫預案及處理流程、安全輸液流程、跌倒制度與預案、防范壓瘡預案）3、監督落實：嚴把環節質量關，及時發現工作中的疏漏。建立有效機制保證制度落實（作為質控檢查的一項，與科室績效掛鉤）

防范護理安全問題（二）

抓基礎質量環節，從根源上消除安全隱患提高護士安全意識：持續有效的安全教育，堅持以病人為中心的理念。對患者的姓名、年齡、性別、診斷、用藥、護理措施等做到心中有數建立良好護患關系：增進彼此溝通確保措施及時，經常征求患者意見，及時為患者診治，提升護理品質，優化護患關系。提高護士的業務素質：加強業務培訓，對新入職護士進行崗前培訓，理論技術考核及為期1年的輪轉學習。對護士實行分層次規范化培訓、講座、查房等多形式的培訓方式合理配置護理人力：數量、質量、排班

防范護理安全問題（三）預防為主，找出影響護理安全的薄弱環節

實施全面風險管理：每季度征集安全隱患，將各科收集的各項安全隱患按“風險發生可能性”、“風險影響程度”、“風險管理水平”進行分值評估，制定風險防范措施，完善制度和流程加強缺陷控制，注重“五個重點”重點科室：ICU、急診科、手術室、產科···重點環節：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預防···重點時段：夜班、連班、節假日···重點病人：手術病人、危重病人、老年病人···重點員工：實習護士、新護士、進修護士···統一各種護理標識，防范差錯事故護理安全標識：護理管路標識：

防范護理安全問題（四）不良事件上報與分析-“亡羊補牢”不良事件無懲罰原則，鼓勵上報不良事件與北京護理質控中心建立“不良事件”分享平臺，收集、分析、提供護理行業安全信息每季度召開護理安全分析會，匯總分析不良事件提出整改，持續改進不良事件分類

（2011年1—9月）

不良事件分類數量(個)百分比患者識別錯誤969%漏執行醫囑323%藥物劑量錯誤18%合計13100%給藥、輸液不良事件分析

（2011年1—9月）

共發生給藥、輸液不良事件13起（其中不良事件1級12起，3級1起），引起糾紛賠償1起一季度4起，二季度2起，三季度7起發生時間：周一：4起，周日：3起，周三：2起，周二、周五：各1起白班：11起（其中上午：7起，下午：2起，中午連班：2起），夜班：2起給藥、輸液不良事件分析

（2011年1—9月）

原因分析結果管理不到位：8，個人自律：6，服務流程缺陷：4，個人能力缺陷：3，違規操作：11，溝通不足：4，患者評估錯誤：2護士工作年限：1年：3人，2年：4人，3年：3人，4年：3人護士平均年齡：23歲，來院時間均小于5年，小于3年者占70%航空總醫院不良事件報告單科室

報告時間

年

月

日

時報告人

患者一般資料不良事件發生資料不良事件分類不良事件發生時提供的服務項目不良事件發生后處理經過及采取的措施不良事件后果分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級□6級原因分析：管理不到位培訓不到位服務流程連貫性錯誤相關護士資料事件經過整改措施航空總醫院不良事件報告單附1：意外傷害分級標準0級—

事件已發生，但在執行前被制止；1級—

事件已