匯報人：代用名肺部感染個案護理含內容參考借鑒·下載即可使用·簡約易駕馭科室：呼吸科目錄病例介紹1實驗室檢查2入院后治療3主要護理問題及對策4討論5病例介紹Part01床號：50床姓名：馮先生性別：男病例介紹年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發熱1月余，于20XX年5月16日平車入我科治療。既往史8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會支持退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經濟情況本地醫保，住電梯樓7樓發熱、咳嗽、咳痰5/12A醫院左下肺炎癥5/16A醫院發熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高，胸片“雙肺感染”5/19A醫院癥狀好轉，無發熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳診斷左下肺、右中下肺感染5/22轉入B醫院轉我科進一步治療5/21A醫院病例介紹次要診斷主要診斷肺部感染2型糖尿病帕金森氏病老年性癡呆病例介紹生命體征T：37.2P：93次/分R：27次/分BP109/75mmHgSp02：98%活動情況活動級別：1級

跌倒的風險：康復期有高危

ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄）

肌力：左側膝關節屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級；皮膚情況Braden評分12分重度危險休息情況睡眠質量可營養情況BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情況吞咽困難5級，床邊飲水試驗不通過，留置胃管認知功能功能障礙，AMT（簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題排泄情況便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況聽力障礙病例介紹實驗室檢查Part02胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率實驗室檢查日期項目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5月16日131.710.527.31195月21日129.26.935123實驗室檢查實驗室檢查日期/項目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應蛋白ug/L（0-3）尿液細菌定量（0-11）4-27（院）13.0312.15月16日10.0910.091.8740.45875月21日8.485.770.2828.7926入院后治療Part03入院后治療抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液醫囑予一級護理、心電監護、血氧監測、流質飲食、吸氧，抗感染、營養、化痰、補充電解質、監控血糖等對癥治療。用藥情況控制血糖：餐前胰島素營養藥：蘭尼營養液：瑞代+氯化鉀主要護理問題及對策Part04主要護理問題及對策清理呼吸道無效內環境紊亂（體溫異常、電解質紊亂）血糖異常誤吸的風險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標主要護理問題及對策評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價呼吸順暢呼吸頻率（次）呼吸節律排出痰液異常呼吸音sa02意識內容

的下降、

咳嗽無力、

痰液粘稠

引流不暢清理呼吸道無效入院第一天1、每1-2小時翻身、扣背，更換體位

2、保持氧氣的濕化

3、予纖維支氣管鏡下吸痰

4、動態評估病人的吸狀態

5、獲得血氧飽和度大于95%

6、遵醫囑氧；導照顧：

7、聽診雙肺呼吸音、濕羅音的變化

8、觀察痰的顏色、性質、量，心要時予痰培養

9、遵醫囑予消炎、化痰藥物治療順暢20-25規則白色粘液呼吸音粗，聞及濕羅音983d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間順暢20-25規則白色粘液雙上肺可聞

及干啰音、

肺中、底可

聞及濕噦音997d12、離床坐輪椅30分鐘。順暢20-25規則白色粘液雙上肺可聞

及干啰音、

肺中、底可

聞及濕噦音98第二天?？谱o士進行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽，教導照顧者提醒病人有意識的咳嗽。評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價體溫呼吸頻率（次）口腔清潔尿量尿細菌定量排尿情況痰色意識內容

的下降、

咳嗽無力、

痰液粘稠

引流不暢內環境絮亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日

2、觀察實驗室指標

3、觀察病人的精神狀，聽診肺部噦音；

4、觀察尿量，顏色呼吸出入平衡，復查尿常規備

5、避免有創性操作

6、觀察痰量的情況

7、及時更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔38.424↓2348ml924↑自主排

尿、接

保鮮袋正常4d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間38.429↓2349ml925↑7d12、離床坐輪椅30分鐘。36.620無異味、清潔2350ml926↑有意識

提醒照

顧者黃色主要護理問題及對策主要護理問題及對策加強口腔護理，使用負壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導陪護用鹽水長棉簽進行口腔清潔。1床尾備洗手液，嚴格洗手。2避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。3保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處。4專科護士評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價血鈉血鉀神志肌力機體攝入

量不足

發熱、出

汗、不顯性內環境絮亂入院第一天1、監測水電解質的情況，補鈉治療，補充鹽液體，避免過快，監測24小時出入量，適當監測與低血鈉相關的電解質失衡（K+）。

2、鹽水沖洗胃管；

3、遵醫囑補鈉，不可過急；

4、觀察皮膚彈性情況131.2↓4.3意識內容下降上肢5級

下肢4級3d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間131.3↓4.6↓上肢5級

下肢5級7d12、離床坐輪椅30分鐘。126.4↓4.1清醒上肢5級

下肢6級主要護理問題及對策極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）結局評價血糖mmol/l合理安

排飲食并發癥

的知曉遵循推

薦的飲2型糖尿病血糖異常入院第二天1、請營養科專家、內分泌科護理專家會診，餐前測血糖，血糖控制在8-10mmo1/L，使用益力佳營養素計算病人熱卡，進行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包（約445kcal）+瑞代（約500kcal）

2、使用胰島素觀察有無低血糖癥狀10.6隨機3123d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；

11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間8.2-15.83437d12、離床坐輪椅30分鐘。8.1-12.5453主要護理問題及對策評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）結局評價確定危

險因素避免危

險因素體位的

擺放選擇適

當的流質與意識內容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管誤吸的風險入院第二天1、監測病人的意識，吞咽功能

2、監測肺部情，音粗，雙肺中

3、保持呼吸道自我清潔護理

4、鼻飼前回抽胃部安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。

5、每次少量胃管。床頭抬高30-45公分

6、營養液輸液泵速度均勻

7、口腔護理后及時吸入藥水。10.6隨機3123d10、晨間鼻飼前安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。8.2-15.83237d8.1-12.5322護理問題：誤吸的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）主要護理問題及對策建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性1?？谱o士根據胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7：00-13：00-21：00，鼻飼后2小時再滴入營養液2避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰3主要護理問題及對策護理問題：壓瘡的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內容

與依據護理診斷護理措施（活動）結局評價極度受損重度中度輕度沒有長期臥床

老年人

發熱糖尿病壓瘡入院第二天1、臥氣墊床；

2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周圍的皮膚清潔皮膚；

3、每1-2小時變換體位避免長時間受壓；

4、關注攝入食物的營養（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）

5、確保攝入足夠的熱量和高質量蛋白質；

6、皮膚干燥處使用皮膚營養液，賽膚局部按摩，4