溶血性貧血

兒童感染科林曉病歷回顧患兒男，7歲，急性起病。因“嘔吐、發現皮膚黃染3天，發熱1天”入院。

患兒3天前出現嘔吐，約3次/日，非噴射性，量多，初為胃內容物，后為黃綠色膽汁，無咖啡樣物，伴顏面部、雙手掌及鞏膜黃染，有頭暈，呈陣發性，無視物旋轉，無視物模糊，平臥后頭暈緩解，解濃茶色尿，量可，家屬自行給予“雙飛人”（具體成分及劑量不詳）口服1次，頭暈癥狀稍緩解，仍有嘔吐，皮膚黃染無明顯改變。1天前患兒出現發熱，最高溫度達39.3℃，高熱時無寒戰、抽搐，于當地診所給予退熱處理后體溫降至正常。今患兒皮膚黃染較前加重，逐漸蔓延至全身皮膚，仍嘔吐1次，性質同前，于當地醫院查血常規提示血紅蛋白63g/L，為求進一步診治急來我院就診。發病以來，精神疲倦，食欲差，睡眠一般，大便正常，小便如前述，體重較前無明顯減輕。入院體查：體溫36.8

℃，脈搏128次/分，呼吸30次/分，體重26公斤，血氧98%，神志清楚，精神疲倦，全身皮膚黏膜及鞏膜可見黃染，無皮疹及出血點，口唇、口腔粘膜及四肢甲床蒼白，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率128次/分，心律齊，心音有力，未聞及心臟雜音。腹部平坦，觸診軟，肝臟肋下未觸及，脾臟觸診不滿意。門診資料：（澄邁縣人民醫院2018-02-14）

血常規：白細胞14.81×109/L，血紅蛋白63g/l，血小板383×109/L，中性粒細胞百分比57.0%，淋巴細胞百分比31.1%。尿常規：尿潛血：（1+）；酮體+1；紅細胞12個/ul，余大致正常。診斷？溶血性貧血

Hemolyticanemia（HA）

定義分類機制臨床表現實驗室檢查治療定義RBC壽命縮短，破壞加速超過骨髓造血代償能力而發生貧血在骨髓的代償范圍內，雖有溶血，但不出現貧血溶血性貧血溶血性疾病6-8倍HA的分類(根據起病的急緩)急性溶血性貧血慢性溶血性貧血HA的分類(根據紅細胞破壞的場所)血管外溶血血管內溶血在單核巨噬細胞系

統內破壞在血循環中破壞HA的分類(根據病因)紅細胞自身異常紅細胞外部異常膜缺陷酶缺陷血紅蛋白病血紅素異常免疫性非免疫性遺傳性球形紅細胞增多癥G6PD缺陷癥珠蛋白生成障礙卟啉病自身免疫性溶血性貧血血管、生物、理化TTP、DIC循環血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細胞系統尿膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈

血管外溶血的過程★RBC破壞→Hb濃度

→血紅素

↓

肝臟←非結合膽紅素(間接膽紅素)

↓

結合膽紅素

↓腸道細菌

尿膽原

(4mg以下)尿膽原←腎糞便→糞膽原

網織紅細胞代償性

【HA發病機制與實驗室檢查】（一）紅細胞破壞、血紅蛋白降解血管外溶血的實驗室檢查如下：

①血清膽紅素：以游離膽紅素（間接）增高為主，結合膽紅素少于總膽紅素的15%。黃疸的有無除取決于溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關，因此HA不一定都有黃疸。慢性HA由于長期高膽紅素血癥導致肝功能損害，可合并肝細胞性黃疸。

②尿常規：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。

③24小時糞膽原和尿膽原：血管外溶血時糞膽原尿膽原排出增多，但慢性溶血患者尿膽原的量并不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原時才會增加。【HA發病機制與實驗室檢查】（二）紅系代償性增生循環紅細胞減少，可引起骨髓代償性增生。外周血RC比例增加，可達0.05～0.20.血涂片可見有核紅細胞，在嚴重溶血時可見幼粒。骨髓示增生活躍，紅系比例增高，以中晚幼紅為主，球形紅細胞增多、紅細胞可見多染性、Howell-Jolly小體、cabot環、紅細胞碎片等

【HA發病機制與實驗室檢查】（三）紅細胞具有缺陷或壽命縮短據發病機制來發現缺陷，放射性核素了解壽命。51Cr標半衰期，正常25～30天，溶貧時＜15天。臨床表現急性溶血

起病急、病情重。寒戰、高熱、全身痛輕度黃疸茶色尿、腎衰心衰、昏迷、休克臨床表現慢性溶血

起病緩、病程長、癥狀輕。三大主征：貧血黃疸肝脾大尿Rous（+）溶貧的診斷1.有無貧血2.是否溶血3.血管內或血管外4.原因RBC、HB、HCT

網織紅細胞、血清間接膽紅素、尿膽原、骨髓紅系增生情況

血漿游離Hb、血清結合珠蛋白、尿中血紅蛋白、含鐵血黃素觀察紅細胞形態、有關篩選試驗和確診試驗

遺傳性球形紅細胞增多癥

（hereditaryspherocytosisHS）是一種紅細胞膜有先天性缺陷的疾病其特點為貧血、黃疸、脾大，慢性過程中伴有急性溶血發作血液中球形細胞增多，紅細胞的滲透脆性增加發病年齡越小，癥狀越重新生兒期起病者出現急性溶血性貧血和高膽紅素血癥黃疸見于大部分患者，多為輕度，呈間歇性，幾乎所有患者均有脾臟腫大。感染、累或情緒激動可引起急性溶血，甚至溶血危象，表現為突然高熱，惡心嘔吐，腰背四肢肌肉酸痛，肝脾疼痛和貧血加重；感染也可引起突發骨髓再生障礙，使貧血加重，可出現膽石癥的癥狀，偶可見下肢踝部慢性潰瘍。

臨床表現外周血涂片中胞體小、染色深、中央淡然區消失的球形增多（10%以上）Coombs實驗陰性，紅細胞滲透脆性實驗增加

實驗室診斷一般治療輸血脾切除，手術建議5歲后進行

治療葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥最常見的一種遺傳性酶缺乏病主要分布在長江以南各省，以海南、廣東、廣西、云南、貴州、四川等省為高發病原因由于G6PD基因突變，導致該酶活性降低，紅細胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞，引起溶血性貧血。G6PD活性測定實驗室檢查對急性溶血者，去除誘因溶血期間供應足夠水分，注意糾正電解質紊亂口服碳酸氫鈉，保持尿液堿化貧血輕者無需輸血，去除誘因后溶血多于1周后自行緩解

治療自身免疫性溶血性貧血（AIAH）是一種獲得性溶血性疾患，由于免疫功能紊亂產生抗自身紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原結合，或激活補體使紅細胞加速破壞而致溶血性貧血。分類體內有自身抗體自身抗體不但凝集自身紅細胞而且凝集“所有人”的紅細胞自身抗體分三種:溫抗體(IgG，37℃）冷抗體（IgM，20℃）冷-熱抗體（D-L抗體）自身抗體存在形式有二種粘在紅細胞上:直抗（DAT）+游離在血清中:間抗（IAT）+特點臨床表現多發生于感染者癥狀（慢性血管外溶血）體征加重因素（病毒感染、誘發危及生命的溶血急性發病）Evans綜合征---自免溶貧伴免疫性血小板減少實驗室檢查血象骨髓象以紅系增生為主抗人球蛋白試驗AIHA診斷溫抗體型AIHA近4月無輸血史或特殊藥物服用史直接抗球蛋白試驗（Coombs）陽性臨床表現和溶貧實驗室檢查網織紅細胞、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、觸珠蛋白、外周血紅細胞形態冷抗體AIHA：臨床表現和實驗室檢查（冷凝素>1：512）治療去除病因，治療原發病控制溶血活動輸血、血漿置換腎上腺糖皮質激素切脾免疫抑制劑環孢素、達那唑等屬冷抗體型，需注意保暖腎上腺糖皮質激素用法強的松1-1.5mg/kg.d應用3周，癥狀無明顯改善有效（Hb達100g/L）激素逐步減量每周減10mg減至30m