第2頁共2頁醫保管理工作制度格式版（一）機構管理1.建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作。2.貫徹落實上級有關醫保的政策規定。3.監督檢查本院醫保制度規定的執行情況。4.及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。（二）醫務管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。2.控制藥品需嚴格掌握適應癥。3.急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續。4.住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴格按規定執行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續完備，實行自負比例的，按比例收取費用。（三）藥房管理1.按藥品采購供應制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫保用藥占醫院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫師簽名處方的藥品。（四）財務管理1.認真查對參保人員的《醫保證》、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2.配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3.新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5.對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6.參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理1.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報。2.當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。醫保管理工作制度格式版（二）1.建立醫院醫療保險管理____，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備____名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。2.制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。3.建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。醫院信息管理人員對醫保相關軟件要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整。4.嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。5.采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標。6.做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。7.嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。8.及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。9.定期____醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。醫保管理工作制度格式版（三）為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》及各縣〈農村合作醫療保險特約醫療機構協議〉等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。一、就醫管理1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。3、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫教科審批后，方可有效。6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在____小時內將醫保卡交給醫院刷卡，醫保手冊由病區保管。7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存____年，住院病歷至少保存____年。8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，醫院應事先開具轉院核準表，由病人到醫保中心辦理核準手續。9、嚴格收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單（如牙科收費單）及記賬單據須留存備查。二、醫保用藥管理1、嚴格按《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標合，并經醫教科審批方可使用，有效期最長為____天。門診病人使用營養類藥品一律自費。6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，按并建議書中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，在治療卡有效期內刷卡記賬。三、費用結算管理1、嚴格按《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院____。四、計算機系統維護管理1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為____分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。5、每月對賬產生不符時，數據修改要根據____如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據，嚴禁添加就醫流水。為了更好的開展該項工作，市醫保中心要求定點醫療機構在完善內部管理制度的同時，在制度規定中必須具備以下內容：一、降低參保人員個人負擔的管理辦法。含誘導參保病人使用全自費項目、將統籌支付項目由參保人員自費，在醫保支付系統外收全自費項目等方面的管理措施。二、控制藥品費用占醫療總費用的比例的措施。三、控制自費藥品占醫療總費用的比例的措施。四、醫保目錄內藥品備藥率及使用率管理辦法。五、杜絕冒名頂替就醫、掛床住院、分解住院情況的管理辦法。六、杜絕推諉重癥病人、或過度降低基本醫療水平的管理辦法。七、超劑量開藥的管理辦法。八、建立按季度向醫院各（病房）科室通報執行醫療保險政策情況的制度。九、合理使用大型設備檢查、治療、貴重藥品的內部管理制度。____年____月____日醫保工作管理制度1、根據我院和社保局簽定的《協議》嚴格執行基本醫療保險各項政策、規定。2、成立“醫藥費用管理領導小組”并確定專人管理醫保工作，保證醫保病人的就醫住院需求。3、醫保負責人積極準時參加社保局要求參加的業務會、培訓會，及時學習掌握相關政策并向病人宣傳解釋，對違反醫療保險管理的行為堅決、及時予以糾正。4、對參保人員就醫認真進行身份核對和證件核對，保證醫保病人就醫的真實性。5、專人負責管理醫保病人，記帳收費使用專用電腦，杜絕差錯發生。6、對醫保病人嚴格掌握入院指征和出院標準，不小病大醫，不延長住院時間，保證國家財產不受損失。7、外傷病人入院后要求醫保辦人員及時按社保局規定向社保局報告，防止超范圍和不符合報銷條件的病人報銷。8、嚴格醫保病人診療項目管理，不準將非醫保人員的醫療費記入基本醫療保險帳內。9、凡醫保住院病人均按醫生處方如實記帳，自費藥物和項目事先向病人告知，不準開甲藥拿乙藥現象發生。醫保管理工作制度格式版（四）1、根據我院和社保局簽定的《協議》嚴格執行基本醫療保險各項政策、規定。2、成立“醫藥費用管理領導小組”并確定專人管理醫保工作，保證醫保病人的就醫住院需求。3、醫保負責人積極準時參加社保局要求參加的業務會、培訓會，及時學習掌握相關政策并向病人宣傳解釋，對違反醫療保險管理的行為堅決、及時予以糾正。4、對參保人員就醫認真進行身份核對和證件核對，保證醫保病人就醫的真實性。5、專人負責管理醫保病人，記帳收費使用專用電腦，杜絕差錯發生。6、對醫保病人嚴格掌握入院指征和出院標準，不小病大醫，不延長住院時間，保證國家財產不受損失。7、外傷病人入院后要求醫保辦人員及時按社保局規定向社保局報告，防止超范圍和不符合報銷條件的病人報銷。8、嚴格醫保病人診療項目管理，不準將非醫保人員的醫療費記入基本醫療保險帳內。9、凡醫保住院病人均按醫生處方如實記帳，自費藥物和項目事先向病人告知，不準開甲藥拿乙藥現象發生。醫保管理工作制度格式版（五）根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。一、認真核對病人身份參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務對住院病人告知其在規定時間（____小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。三、嚴格執行《____省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過____種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，出院帶治療____品，一般不超過____日量執行。五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人