肺栓塞

護理查房肺栓塞護理查房(3)

病例介紹

患者XX，男，77歲，因突發劇烈胸痛、呼吸困難、頭暈，繼之意識不清5分鐘。于2009.6.12.20：00由120送入急診科T35.6℃P155bpmR38次/minBP53/22mmHg氧飽和度56%，意識模糊，全身濕冷，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，第5肋間胸骨左緣可聽到全收縮期Ⅲ級雜音。左下肢腫脹，雙下肢涼伴皮膚花紋及水腫患者病情危重、存在心動過速、低氧血癥、低血壓休克、呼吸衰竭肺栓塞護理查房(3)PT、APTT、CK-MK、肌紅蛋白均正常血漿D-二聚體(D-dimer)1678μg/L心肌肌鈣蛋白I升高，12.2ng/ml床旁胸片心臟擴大,雙側少量胸腔積液心電圖示竇性心動過速、右束支傳導阻滯血氣分析示：氧分壓45mmHg，二氧化碳分壓25mmHg,PH7.45實驗室檢查肺栓塞護理查房(3)診斷：？

急性心肌梗死？急性肺栓塞？急性主動脈夾層？急性呼吸衰竭？

…….？肺栓塞護理查房(3)超聲心動圖：

LV縮小、充盈不良，

RV擴大，壓力增高,室間隔左移運動異常,三尖瓣輕度反流

肺動脈壓力增高

肺栓塞護理查房(3)病情穩定后，進行了胸部CT檢查，示殘余肺栓塞病灶累及左肺動脈下后支，同時有RV擴大肺栓塞護理查房(3)最后診斷

大面積肺動脈栓塞（PE）

肺栓塞護理查房(3)PE預后

大面積泵衰竭數小時／數分鐘死亡嚴重低氧血癥

（及時救治預后較好）血流動力學穩定無心肺疾病或腫瘤治療及時好肺栓塞護理查房(3)

采取的搶救措施心電、血壓、血氧飽和度監測,面罩吸氧，建立雙靜脈通道，抽血急查化驗病人經過吸氧后，缺癢癥狀沒有改善，R38次/min、氧飽和度56%（呼吸衰竭），迅速請麻醉科氣管插管，行呼吸機輔助呼吸心電監護示竇性心動過速，P155bpm、BP53/22mmHg（低血壓休克），隨即出現心臟驟停，立即行胸外按壓，靜脈注射腎上腺素、阿托品，約5min心肺復蘇成功給予去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓肺栓塞護理查房(3)立即行溶栓治療，給予rt-PA100mg微量泵泵入，時間2h給予普通肝素4000UiV，后1000UiV/h泵入（18IU/kg·h）給予溶栓治療第一個小時，患者的血壓即開始上升，氧合情況顯著改善逐漸停用去甲腎上腺素和多巴胺第二天，停用機械通氣，并拔除氣管插管肺栓塞護理查房(3)

普通肝素改為皮下注射低分子肝素0.4ml，每12h1次。后改為華法令2.5mg口服，每日1次復查床旁超聲心動圖顯示，RV擴張及收縮功能顯著改善，RV壓力正常肺栓塞護理查房(3)肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統稱為VTE肺栓塞護理查房(3)肺栓塞形成的危險因素1、先天遺傳性危險因素2、后天獲得性危險因素肺栓塞護理查房(3)既往有冠心病、高血壓病史2周前左下肢疼痛、腫脹肺栓塞護理查房(3)病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大(2)通氣受限(3)肺泡表面活性物質喪失(4)低氧血癥2.血液動力學改變(1)血管阻塞范圍(2)栓塞前心肺疾病狀態3.神經體液介質的變化肺栓塞護理查房(3)PET預后

大面積泵衰竭數小時／數分鐘死亡嚴重低氧血癥

（及時救治預后較好）血流動力學穩定無心肺疾病或腫瘤治療及時好肺栓塞護理查房(3)護理問題本患者主要護理問題：1、呼吸困難2、恐懼3、潛在并發癥：出血4、再栓塞的危險肺栓塞護理查房(3)呼吸困難1.氧療：根據缺氧的嚴重程度選擇適當的給氧方法和吸入氧分數。鼻導管、面罩（簡易面罩、無重復面罩、文丘里面罩）吸氧2.絕對臥床休息：降低耗氧量。3.如缺氧不能改善，可給予機械通氣。注意做好氣道管理。肺栓塞護理查房(3)恐懼1、安靜、舒適的休息和治療環境2、搶救醫護人員沉著、冷靜3、護士盡量陪伴病人，增加病人安全感，消除患者的孤獨與恐懼感4、鼓勵病人充分表達自己的擔憂和疑慮的問題，給予合理的解答5、使用鎮靜、止痛等相應的治療措施，消除病人的疼痛與恐懼肺栓塞護理查房(3)潛在的并發癥：出血出血是溶栓治療最主要的并發癥，該患者最初是發現靜脈穿刺處出血。（最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴重的出血包括腹膜后和顱內的出血。嚴重顱內出血發生率約為1%，一旦發生，預后差。）肺栓塞護理查房(3)措施

1、用溶栓藥前急查生化全項、血常規、國際標準化比率(INR)、活化部分凝血活酶時間（APTT），指導用藥和留取作對照值

2、留置套管針，便于取血和給藥。盡量減少動靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數，操作完成后要延長按壓時間

3、留置針正壓接頭封管，嚴禁使用肝素。提醒醫生監測APTT與INR值肺栓塞護理查房(3)措施4、用藥時間、劑量準確5、嚴密監測血壓及出血征象防止發生顱內出血6、定時監測抗凝指標：APTT、INR肺栓塞護理查房(3)消除再栓塞的危險

急性期1、多與病人溝通，要絕對臥床2周，有效制動，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩，避免血栓脫落2、要避免腹壓增加的因素，如便秘、咳嗽等。保持排便通暢3、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送肺栓塞護理查房(3)消除再栓塞的危險4、做好皮膚護理，按時翻身2-3小時一次。皮膚受壓處給予透明貼或美膚貼保護5、密切觀察病情變化

及生命體征監測，預防新的血栓栓塞6、嚴格交接班，并做好記錄

肺栓塞護理查房(3)消除再栓塞的危險7、恢復期合理營養，進食低膽固醇、低脂肪、高纖維的食物，保證疾病恢復期的營養。富含VitK的食物如菠菜、番茄、花菜、碗豆、豬肝、瘦肉、水果等對抗凝藥物有拮抗作用，不宜長期