臨床跟骨正常與變異影像表現

跟骨解剖

跟骨大致呈方形，有6個面（圖1）：上面：前、中、后關節面與距骨形成關節；2、跖面：沿其后在有一粗隆；3、外側面：有骨性突起，為跟腓韌帶的附著點；4、內側面：向前下延伸，作為支撐斜面；5、前面：與骰骨形成關節；6、后面：跟腱附著處。

跟骨與距骨有滑膜關節，形成前、中、后跟距關節；與骰骨形成跟骰關節在中、后跟距關節間，有跗骨竇，內有骨間跟距韌帶。

一些肌腱和韌帶附著于跟骨上；跖腱膜沿跖面嵌入。

跟腱——腓腸肌和比目魚肌總腱，是人體內最厚和最強壯的肌腱，附著于跟骨后面的中部；在跟骨后面的上部和跟腱之間有跟后滑囊；部分三角肌和腓側韌帶也附著于跟骨。

正常變異

跟骨、距骨在宮內第三個月時出現骨化，是最先出現的跗骨。

偶爾，正常嬰兒中，跟骨會出現兩個骨化中心，類似于Down’s綜合征和Hurler’s綜合征。

在兒童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在4~7歲、男孩在7~10歲時開始骨化，此時X線片可顯示，均在12~15歲時，與跟骨融合。

但是，偶爾骨突可以直到16歲（女孩）或22歲（男孩）才閉合。

有時，跟骨片可以顯示一些與疾病不相關的非典型表現。

這些正常變異包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性壞死、營養孔、假性囊腫和暫時性跖骨骨刺。骨突假性骨折是常見的正常變異。通常，一個正常的部分骨化的跟骨骨突呈現為碎片狀，類似骨折改變（圖2）。缺血性壞死在幼齡兒童中是一個正常變異，不應該作為異常對待。在嬰兒，跟骨骨突的不透X線性類似于跟骨的其余部分。但是，在某些嬰兒中，當他們開始走路時，骨突變得硬化起來（圖3）。

這種骨突不透X線性的增加不出現在那些通常骨突不承重的兒童當中。隨著兒童年齡的增加和骨突與跟骨的融合，骨突逐漸呈現出與跟骨其他部分相同的表現。偶爾，在內旋足的X片上，跟骨內側跖面可見營養孔，內走行有血管。原發病變：原發病變是跟骨本身病變，因為這些病變直接起源于骨。

先天性病變：跗骨聯合是臨床上最常見的跟骨先天異常。大約20%的先天性跗骨聯合，雙側受累。盡管通常是無癥狀的，先天性跗骨聯合偶爾可以引起痛性扁平足（pesplanus）伴隨小腿痙攣。最常見的先天性跗骨聯合是跟舟和跟距聯合，其他先天性跗骨聯合不常見。該聯合在出生時是纖維性或軟骨性聯合，骨化通常在10~20歲時出現，可表現為側位片上跟骨、距骨和舟狀骨之間的出現明顯的骨橋。先天性跗骨聯合的繼發征象有時可在足側位片上顯示，包括：背側距骨喙突出（見于2/3病例）、仵臼踝關節（ballandsocketanklejoint）、非對稱性前跟距關節。

先天性跟舟聯合的間接征象包括：發育不良的距骨頭、狹小的跟舟關節伴關節邊緣不清。

先天性跗骨聯合須與獲得性跗骨間關節硬化相應鑒別，后者繼發于感染、創傷、關節炎或者手術。

平片斷層、CT和MRI診斷的應用利于診斷跗骨聯合。

成人跟骨骨折中，75%為關節內骨折，25%為關節外。

所有跟骨骨折中，只有5%發生于兒童，絕大多數（63%）為關節外，小于7歲的兒童，92%為關節外骨折；跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可見于割草機事故的兒童；跟骨骨突骨折也可見于兒童。正常情況下，距骨楔形側突的尖端直接指向Gissane的十字角；當軸向壓縮力量作用于距骨使其側突嵌入相鄰的跟骨時，該角度被破壞，導致跟骨的關節內骨折（圖10-12）。Boehler角（Boehlerangle）通常是減少的。當由于跌落發生跟骨骨折時，可伴發相應腰椎椎體的骨折。跟骨應力骨折可能是由于反復的亞臨床創傷導致的，骨掃描或者MRI有助于診斷應力骨折。平片隨訪，愈合期的應力骨折變得明顯起來；CT對于評估和隨訪跟骨骨折和鄰近軟組織結構的損傷非常有用。

感染：

跟骨由于刺傷而最常發生感染；繼發于血行播散的感染在成人不常見，但在兒童可發生。盡管大多數刺傷所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，綠膿桿菌是致病菌，但是任何病菌都可導致感染。糖尿病患者更傾向于發生足的骨髓炎，跟骨經常受累。跟骨感染顯示為骨質破壞，沿其跖面伴有軟組織腫脹；跟部潰瘍經常發生。血行感染骨髓炎的兒童患者的足可見多灶性骨髓炎（圖16）；新生兒跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并發癥，感染可導致骨突的骨化或破壞。足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum導致。在足部諸骨中，跟骨最常受累；平片顯示受累骨有明顯的骨質破壞、骨硬化和軟組織腫脹；跟骨慢性骨髓炎通常導致骨的放射不透性的增加。血液學疾病：出血性假囊腫是唯一能靠影像診斷的血液性病變；骨出血性假囊腫是血友病不常見的并發癥，發生率低于2%。

跟骨是少見受累部位；假腫瘤可位于骨內、骨膜下或者發生于軟組織內；創傷通常是直接原因，導致一個大的局限性的血腫。

骨內假腫瘤提示髓內出血導致的髓腔骨質破壞。

影像上，血友病性骨內假腫瘤通常表現為擴展性的溶骨性病變，伴有清楚的硬化邊緣；CT和MR的應用有助于其診斷。單腔骨囊腫：約4%的單腔骨囊腫發生在跟骨，是足部最常見部位，占全身發生部位的第3位，80%發生于3~14歲患者，男女比例3:1，可有局部壓痛和腫脹。囊腫內包含清亮、黃色液體，通常抽空后，內附一薄層纖維膜。

影像上，囊腫通常位于跟骨頸的基部，邊界清楚，有薄的硬化邊緣，囊腫的前緣通常平直且呈垂直改變，后緣呈典型的曲線，平行跟骨后部骨小梁；CT和MR均能證實囊腫內液體成分，有時可見液平。囊腫可在其病變處發生病理性骨折后或在身體停止生長后自愈；囊腫內注射甲基強的松龍的治療與手術一樣有效。

骨內脂肪瘤：骨內脂肪瘤在影像上類似于單腔骨囊腫的表現，好發于跟骨和股骨近端。部分學者認為單腔骨囊腫是發生梗死的脂肪瘤。有時，平片和CT掃描可見在溶骨性病變內有團狀營養不良性鈣化，代表壞死的脂肪。CT和MR有助于診斷骨內脂肪瘤；該病變可能會疼痛，需要刮除或骨移植。骨樣骨瘤：大約2%的骨樣骨瘤累及跟骨，大多數患者主訴足部鈍痛，特別是夜間，服用阿司匹林可緩解，該病變好發于兒童和年青人，特別是男孩子。影像上，病變表現為卵圓形或者圓形透亮瘤巢環繞反應性硬化帶，瘤巢直徑很少越過1cm，鈣化時，通常與周圍硬化帶分離，中間有一狹窄透亮邊緣。骨掃描與CT也有助于骨樣骨瘤的診斷。骨軟骨瘤：跟骨骨軟骨瘤的發生率不越過1%，大多數跟骨骨軟骨瘤見于骨干續連癥（遺傳性多發性骨軟骨瘤病）的患者，75%的患者年齡小于20歲。跟骨骨軟骨瘤通常無蒂，隨骨骼成熟而停止生長。

影像上，沿跟骨表現一個或多個小的無蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面，軟骨帽有時可見鈣化基質。多發性骨軟骨瘤病的患者中，約10%~15%的患者骨軟骨瘤惡變為軟骨肉瘤。

內生軟骨瘤：

大多數跟骨內生軟骨瘤見于Ollier氏病（多發性內生軟骨瘤病）患者；大多數病變見于兒童和年青人。

影像上，跟骨內一個或幾個圓形或卵圓形透亮區，邊緣清晰，腫瘤基質常見鈣化（圖26）。內生軟骨瘤惡變為軟骨肉瘤的幾率在Ollier氏病中高達30%。

軟骨母細胞瘤：當軟骨母細胞瘤發生在足部時，跟骨為好發部位。腫瘤通常位于距跟關節或沿跟骨的后表面；大多數軟骨母細胞瘤的患者年齡在20~40歲間。影像上為邊界清楚的圓形或卵圓形、溶骨性病變（圖27），腫瘤基質經常包含鈣化，CT掃描更易發現；偶爾腫瘤可能有多房改變。

軟骨粘液纖維瘤：軟骨粘液纖維瘤是最少見的良性軟骨性骨腫瘤，下肢骨的發生率約75%，在足部跟骨最常受累，60%的腫瘤患者年齡低于30歲，輕度局部疼痛和觸痛常見。影像上，腫瘤邊界清楚、多房性骨質稀疏區，通常位于關節下區域或者鄰近跟骨下表面（圖28），腫瘤基質鈣化不常見。巨細胞瘤：巨細胞瘤是不同的骨腫瘤，被認為起源于骨髓的支撐結締組織。大約1%的巨細胞瘤累及跟骨，在足中通常發生于距骨和跟骨；大多數患者年齡在20~40歲。影像上，腫瘤呈溶骨性、邊界不清，有時呈多房性和膨脹性改變，可伴有病理性骨折；可繼發動脈瘤樣骨囊腫；術后再發率約50%，約10~15%的巨細胞瘤具有潛在惡性。動脈瘤樣骨囊腫：大約1%動脈瘤樣骨囊腫發生于跟骨，75%的患者小于20歲，將近50%的動脈瘤樣骨囊腫是繼發病變，與其它原發骨病并存，如巨細胞瘤、單腔骨囊腫和纖維骨結構不良。

臨床癥狀為局部輕度疼痛、腫脹，可并發病理性骨折。影像上，病變通常呈較大膨脹性、多房性溶骨性病變，伴有“蛋殼（eggshell）”樣邊緣（圖30），CT和MRI通常能證實病變內有液平存在。嗜酸性肉芽腫：嗜酸性肉芽腫是組織細胞X癥三種類型之一；跟骨罕見受累；常見于兒童和年青人，可為單骨病變或多骨病變。影像上，跟骨內可見大小不同的透亮區（圖31），邊界可不清楚，或者非常清晰。畸形性骨炎：畸形性骨炎的病因不清，可以是單骨或多灶性的；約20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常見受累；該病通常見于大于35歲的患者；只有10%的患者有癥狀，多灶性病變患者中最常見。

在早期溶骨性階段，跟骨呈透亮度增高的骨質疏松，然后，在混合期，病變輕度擴大伴有粗大骨小梁最后在以后的成骨期，跟骨擴大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨內增厚的、波浪狀的骨小梁束，呈十字交叉在應力線上，伴隨骨皮質增厚（圖32）。在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液堿性磷酸酶和尿中羥脯氨酸常升高。到1%的畸形性骨炎病灶惡變為骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤或者巨細胞瘤。囊性血管瘤病：局限性骨內淋巴管瘤和血管瘤最常見于兒童和年青人，常累及多骨，常伴發軟組織淋巴管瘤和血管瘤。影像上受累骨內多發性圓形或卵圓形溶骨性病變，大小不等，邊界清楚，邊緣硬化，代表了骨內擴張的血管或淋巴管腔隙，有時可見多房性、分隔或氣泡樣溶骨性病變。大多數淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚證實擴張的淋巴管腔，顯示為對比劑池。動脈造影有助于診斷血管瘤病，顯示為多血管病變；肌骨血管瘤在受累軟組織及骨骼的T2WIMR圖像上顯示為高信號影。

纖維骨結構不良：纖維骨結構不良是不明原因的骨骼發育異常，其特征為骨髓腔為纖維組織替代。該病可為單骨發病，也可累及多骨，跟骨為不常見部位，大多數跟骨病變見于多骨受累的患者。

該病通常無臨床癥狀，大多數單骨病變在兒童及年青人患者中都偶然發現的。影像上，病變多為透亮區，其內可見幾個硬化區，邊界傾向于清楚，可能有厚殼，有時病變可呈氣泡狀、多房性或者膨脹改變，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-glass）”樣改變（圖34）。

惡性骨腫瘤軟骨肉瘤：跟骨軟骨肉瘤的發生率低于1%，將近10%的軟骨肉瘤起源于原發病變，如：骨軟骨瘤、內生軟骨瘤（圖35），大多數患者年齡在30~60歲間。影像上，腫瘤顯示為較多鈣化和破壞的骨腫瘤，通常伴有軟組織腫塊；CT和MR有助于腫瘤診斷和分期。

骨肉瘤：跟骨骨肉瘤發生率低于1%；骨肉瘤可起源于原發病變，如：畸形性骨炎或繼發于骨放射后。在羅-湯二氏綜合征，即白內障-毛細血管擴張-色素沉著綜合征的一例患者中發現有跟骨骨肉瘤；75%的患者發病年齡在10~25歲，盡管在其他病變的基礎上發生的骨肉瘤傾向于年齡較大者發生。常見局部的，痛性軟組織腫脹。

影像上，表現為溶骨性病變，伴有惡性新生骨形成，但是也可見硬化性骨肉瘤，腫瘤經常突破骨皮質，向鄰近軟組織延伸；CT和MRI有助于評價腫瘤的范圍。纖維肉瘤：跟骨纖維肉瘤發生率低于1%，距骨是足部諸骨中唯一其他顯著受累的部位，發病年齡在10~50歲。影像上，腫瘤完全呈溶骨性，邊界不清，顯著的骨破壞、軟組織侵犯見于侵襲性纖維肉瘤。有時，腫瘤內可見死骨片。

淋巴瘤：跟骨淋巴瘤的發生率低于1%，將近一半的骨淋巴瘤有體內其他部位的軟組織受累，可發生于任何年齡，小于10歲的患者罕見。影像上，表現為邊界不清的溶骨性病變（圖39），通常可見骨皮質突破和軟組織腫塊。有時也可見完全溶骨性病變。組織細胞性淋巴瘤：骨原發性組織細胞性淋巴瘤罕見，這種外生結節淋巴瘤伴局部骨受侵起源于原始骨髓間質，累及跟骨的發生率低于1%，大多數患者在20~30歲，局部疼痛和軟組織腫脹常見。影像上常表現為骨質破壞，腫瘤邊界不清，皮質受累常見，也可見溶骨性和硬化性的混合性蟲蝕樣改變。骨髓瘤：多發性骨髓瘤是伴有漿細胞增生的紅骨髓的惡性腫瘤，是最常見的原發性惡性腫瘤，大多數患者年齡大于50歲，足骨罕見累及，局部痛性腫脹常見，可伴發病理性骨折。漿細胞瘤是孤立的骨髓瘤樣病變。影像上，腫瘤呈完全溶骨性病變，伴有鑿除狀骨質破壞區，在跟骨內可見一個或多個大小不等的病變，有時可見骨質膨脹改變。骨髓瘤常伴骨質疏松；骨掃描常陰性；MRI非常有助于鑒別正常和異常骨髓。

尤文氏瘤：不明原因的原發性惡性骨腫瘤。尤文氏瘤其特征為在骨髓內具有特征性的小圓細胞浸潤。大多數患者年齡在10~20歲，約1%的病變累及跟骨。通常為后跟部局部痛性腫脹。影像上，病變表現為侵襲性、浸潤性骨質破壞，腫瘤通常有較多軟組織成分，可為完全性溶骨性病變，但罕見。當病變累及足骨時，手術切除或截肢為治療選擇，因為足放射耐受性差，為可切除部分。腫瘤累及跟骨時，預后較其他足骨差。轉移性骨腫瘤：跟骨不是轉移的常見部位，肺癌、腎癌和乳腺癌是最常見的原發腫瘤，經血行轉移至跟骨，其它原發腫瘤轉移至跟骨罕見。在影像上，大多數轉移都是溶骨性的，但成骨性轉移也見于跟骨。

繼發病變：跟骨周圍包繞各種軟組織，包括：許多肌腱、韌帶、腱膜、肌肉、脂肪、神經和滑膜等。影響任何上述結構的病變都能夠繼發累及鄰近跟骨。許多類似間接導致跟骨病變有疾病都是疾病特異性的，因此是診斷的指征；CT和MRI有助于評價跟骨周圍的軟組織。神經肌肉病變：

1、脊髓灰質炎脊髓灰質炎是影響腦干和脊髓運動神經元的病毒性感染，持久性的足無力畸形常見。影像上，由于跟腱縮短導致高跟畸形，常見顯著的弓形足。類似畸形也見于裹腳的中國婦女的足。

2、神經纖維瘤病

神經纖維瘤病的軟組織神經纖維瘤可以繼發累及跟骨引起邊緣壓縮性骨質缺損。骨內神經纖維瘤罕見，在沒有軟組織神經纖維瘤存在時，局部骨膜發育不良也能引起骨質缺損。

影像上，邊緣骨質缺損邊界清楚，邊緣硬化，位于跟骨邊緣（圖48）。代謝、分泌性疾病：

1、肢端肥大癥肢端肥大癥是系統性疾病，由垂體嗜酸性腺瘤導致的生長激素過度分泌引起。肢端肥大癥的特異性異常之一即軟組織肥大，出現跟墊的肥厚。在標準側位片上，跟墊厚度被定義為跟骨后下緣和足跟皮膚跖面間的最短距離。男性超過25mm、女性超過23mm高度提示肢端肥大癥，但是肢端肥大癥的診斷不能僅依靠跟墊的厚度，因為創傷、感染、肥胖、水腫和粘液水腫也可引起跟墊增厚。影像上，在肢端肥大的足可見跟骨跖面顯著退變的骨刺，以及跖腱膜的異位骨化。甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進是系統性疾病，由甲狀旁腺激素高分泌引起，可導致全身性骨質疏松。由于骨軟化癥可致疏松帶或假骨折。影像上，在肌腱和韌帶的附著處可見骨膜下骨質吸收，可見軟骨鈣質沉著和軟組織鈣化形成，跟骨內僅罕見褐色瘤。

關節炎：

1、類風濕關節炎

類風濕關節炎常累及跟骨，在跟骨的后上方，可見由跟后滑囊炎導致的骨侵蝕，伴隨正常跟后隱窩的消失（圖52），炎性跟腱的自發斷裂，在MRI上顯示最佳。

2、黑格倫德綜合征或黑格倫德病

HaglundSyndrome是由于跟骨與鞋之間跟后軟組織壓迫導致后跟疼痛的最常見原因。

影像上，足側位片于跟骨后方可見局部痛性軟組織腫脹、“thepumpbump”，跟腱增厚。

不像類風濕關節炎，沒有跟骨侵蝕征象，可由MR輕松診斷，顯示“bump”和炎性跟腱在矢狀面T2WI上的信號增加。

3、血清陰性關節炎

沿跟骨跖面前緣的跖腱膜附著處出現骨侵蝕是牛皮癬性關節炎和R