休克休克病人的護(hù)理(2)教學(xué)目標(biāo)了解休克的定義理解休克的分期和機(jī)制掌握休克臨床表現(xiàn)掌握休克急救措施和護(hù)理2休克病人的護(hù)理(2)shock

經(jīng)典癥狀描述意識(shí)障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細(xì)速、紫紺及尿少等。3休克病人的護(hù)理(2)shock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小、尿量<30ml/h休克4、休克的臨床表現(xiàn)4休克病人的護(hù)理(2)亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)少灌少流。

致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安注意:血壓變化，可正常、可降低（1）休克初期（微循環(huán)收縮期）5休克病人的護(hù)理(2)休克初期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）6休克病人的護(hù)理(2)亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)灌>流。毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張腎淤血回心血量↓淤血血細(xì)胞粘附

心輸出量↓腎血流量↓動(dòng)脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷少尿無(wú)尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）7休克病人的護(hù)理(2)休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓差小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。8休克病人的護(hù)理(2)（3）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）

亦稱休克難治期、DIC期，此期特點(diǎn)不灌不流。

微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài)血小板聚集DIC發(fā)生促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng)形成廣泛的微血栓細(xì)胞缺氧，胞膜損傷細(xì)胞壞死自溶凝血因子消耗過多MODS9休克病人的護(hù)理(2)實(shí)踐操作(一)急救措施1.迅速去除休克因素2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量3.糾正微循環(huán)障礙4.改善心功能和恢復(fù)正常代謝5.根據(jù)病情做相應(yīng)處理10休克病人的護(hù)理(2)（二）護(hù)理1.病情觀察休克是一個(gè)嚴(yán)重的動(dòng)態(tài)變化過程，嚴(yán)密觀察，作出科學(xué)判斷。1>神志狀態(tài)2>皮膚3>粘膜4>甲床5>周圍靜脈6>頸靜脈7>脈搏8>呼吸9>尿液10>cvp11>血壓與脈壓12>體溫13>藥效觀察14>并發(fā)癥2.護(hù)理要點(diǎn)1）保持呼吸道通暢及吸氧：吸氧濃度40%左右，遵醫(yī)囑使用面罩，吸氧管吸氧或建立人工氣道，并注意氣道通暢的因素，如舌后墜、咽部血腫、顱底骨折、鼻出血、吸入異物或嘔吐物、過敏引起的喉頭水腫、頸部血腫壓迫氣管、胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷等。11休克病人的護(hù)理(2)（二）護(hù)理2）輸液：建立倆通道，必要時(shí)刻中心靜脈置管，要注意輸液速度、量與質(zhì)的安排。3）體位：最有利的體位是頭和腿均抬高30度，松解衣領(lǐng)，使患者平臥。4）保溫：需要適當(dāng)保暖，但不采用體表加溫，不宜用熱水袋。5）準(zhǔn)確記錄出入量6）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)溫濕度合宜，重視氣道護(hù)理，按時(shí)口腔護(hù)理。7）心理護(hù)理12休克病人的護(hù)理(2)問題探究（一）定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。13休克病人的護(hù)理(2)

（二）休克分類低血容量性感染性心源性神經(jīng)性過敏性14休克病人的護(hù)理(2)（三）治療1）一般治療：平臥位，給氧，保暖。2）病因治療：有手術(shù)指征實(shí)時(shí)手術(shù)，感染性休克應(yīng)用足量抗生素。3）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：生命體征、入量、尿量、心電圖、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、胸片、中心靜脈壓等。4）補(bǔ)充血容量：這是搶救的中心環(huán)節(jié)5）監(jiān)測(cè)血容量：判斷血容量的指征可以觀察口腔、舌質(zhì)、皮膚彈性、尿量、頸靜脈和外周靜脈充盈度、肺底啰音、尿比重、血細(xì)胞比容、胸片、中心靜脈壓等。15休克病人的護(hù)理(2)（三）治療6）疼痛控制：?jiǎn)岱?～4mg靜脈注射，但要注意由此所帶來的血流動(dòng)力學(xué)影響。7）抗休克藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑使用腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。注意事項(xiàng)：升壓藥，小量開始，以穩(wěn)定濃度輸入，不宜從此通道加藥，先減速度，后減濃度，避免外滲。16休克病人的護(hù)理(2)知識(shí)拓展（一）與疾病相關(guān)的問題1.各型休克的治療1）感染性休克：應(yīng)選用強(qiáng)力抗生素、大劑量聯(lián)合應(yīng)用，分次靜脈輸注，不應(yīng)持續(xù)以同一濃度滴入，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，使用適量皮質(zhì)激素，氫化可的松300mg/d，一旦出現(xiàn)DIC，應(yīng)及早肝素治療。17休克病人的護(hù)理(2)2）心源性休克：根據(jù)病因選擇多巴酚丁胺，加強(qiáng)液體輸入，機(jī)械并發(fā)癥只能手術(shù)治療，嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者，應(yīng)行電復(fù)律術(shù)或人工起搏器治療。3）低血容量性休克：關(guān)鍵在于及早補(bǔ)充血容量，緊急情況下，可先輸入706代血漿，生理鹽水以增加有效血容量，不主張?jiān)缙趹?yīng)用血管活性藥物，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療。4）過敏性休克：立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5～1.0ml，嚴(yán)重者可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，同時(shí)氧療，也可靜脈注射DXM，氫化可的松。可用右旋糖酐40或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，如喉頭水腫可氣管切開。5)神經(jīng)源性休克：可給杜冷丁或嗎啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。18休克病人的護(hù)理(2)2.休克的早期判定與一般監(jiān)測(cè)休克是以多系統(tǒng)器官的低灌流為本質(zhì)和特點(diǎn)，若有多系統(tǒng)器官的低灌流的證據(jù)，就有休克的存在。判定時(shí)應(yīng)注重多系統(tǒng)器官的低灌流的臨床表現(xiàn)。早期快速判定包括：一看，二摸，三測(cè)壓，四尿量。1)看：神志障礙或淡漠，唇淡，皮膚四肢蒼白或青紫，表淺靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)>2秒。2）摸：脈搏快細(xì)弱，皮膚四肢濕冷。3)測(cè)血壓：收縮壓<80mmHg，脈壓<20mmHg。高血壓患者收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg時(shí)，表明回心血量嚴(yán)重不足，已經(jīng)出現(xiàn)休克。若改變體位血壓下降或上升10mmHg，表示血容量不足。休克時(shí)通常有血壓下降，因此，低血壓是判定休克的重要指標(biāo)，但不作為判定休克及休克程度的唯一指標(biāo)。因此，低血壓，不一定都是休克，血壓正常不能排除組織器官的低灌流。4）尿量：<30ml/h19休克病人的護(hù)理(2)（二）需要了解的問題1.休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值：0.54±0.021,≈1時(shí)提示血容量喪失20%~30%;>1~2時(shí)提示失血>30%~50%;<1時(shí)提示失血<20%。休克指數(shù)≈1可作為救治性休克指數(shù)，以便搶救重傷員。2CVP監(jiān)測(cè)意義CVP指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，反映血容量和右心功能情況。正