昏迷患者的神經系統檢查

(ExaminationofPatientwithcoma)昏迷患者診治流程

病情危重,首先對癥急救同時進行詳細的全身&神經系統檢查，

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)昏迷發病過程&緩急,前驅癥狀，伴發癥狀&體征昏迷為首發癥狀或在病程中出現昏迷前有何疾病，有無類似發作外傷&藥物\毒物\農藥中毒史引起昏迷的內科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者神經系統檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征腦干功能昏迷患者神經系統檢查①瞳孔

一側瞳孔散大\固定

--該側動眼神經受損,常見于鉤回疝雙側瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結構病變共濟失調或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經系統檢查

注意其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經系統檢查昏迷患者神經系統檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發作)

結構性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴展使腦組織移位至相鄰顱腔,導致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡昏迷患者輔助檢查昏迷患者檢查要點提示昏迷患者檢查應重點而簡捷，例如：瞳孔對光反射玩偶頭試驗(轉頭時眼球向相反方向移動)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發眼球運動)疼痛刺激引起運動反應性質(特別是雙側對稱性)腦膜刺激征等二、診斷、鑒別診斷3.特殊類型意識障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(vegetativestate)意識障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術）及有效血循環（血液替代品、升壓藥、抗心律失常）。如果存在腦膜刺激征，應行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；情況允許應詢問病史EEG抽血測定血糖、電解質、肝腎功能、PT、PTT、CBC。（放置靜脈導管、抽血）詳細體檢及神經系統檢查糾正體溫過高或過低IV25g葡萄糖（對于昏迷的病人常規給予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治療可能存在的低血糖昏迷）、100mg維生素B1(Wernicke腦病)及0.4-1.2mg納洛酮(阿片劑過量昏迷)，對于原因不明的昏迷患者不應使用苯二氮卓類拮抗劑如氟馬西尼等。若有神經結構受損或SAH的可能則行顱腦CT檢查糾正嚴重的酸堿和電解質平衡紊亂動脈血氣分析（可為判斷昏迷在代謝