纖維肌痛綜合征

FibromyagiaSyndrome診斷、治療、基礎南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學科林楓病例女性，39歲，文員，“全身酸痛一年余，加重三月”。患者長期伏案工作，兩年前無明顯誘因開始出現頸部酸痛，通過頸部自主活動來緩解酸痛。一年前在自主活動頸部時突然出現明顯頸痛并伴有頭痛，疼痛影響睡眠，遂至骨科門診：查體示頸部肌緊張和活動受限，左側頸后部散在壓痛點，按壓向左側肩背部（向下）和頭后部（向上）局部區域放射，經X-ray檢查示“頸椎曲度變直”。予診斷“頸部扭傷，頸椎病”，予NSAID類藥物“扶他林”口服。扶他林口服一周后自覺癥狀改善，自行停藥。此后長期全身酸痛不適，不定期至小區附近“盲人推拿”門店接受推拿，或口服扶他林等藥物。近三月來癥狀明顯加重。全身明顯疼痛、無法用休息緩解的疲勞感；失眠，口服舒樂安定效果不佳；常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服“培菲康”。患者早期的頸部酸痛可能為職業性肌肉痛。其特征為長時間伏案工作導致。此時已經具備了激活肌筋膜痛扳機點（TrP）的兩大條件之一：肌肉的重復性過度勞累。由于患者并未就診，因此并未發現典型的TrP，或者說在此階段患者可能已經出現了不經臨床檢查不易發現的潛在TrP，但是并沒有轉變為急性活動性TrP。在此階段，患者以自主活動頸部的方式伸展頸部肌肉，從而緩解癥狀。病程分析一患者發生頸扭傷后，表現出肌筋膜痛綜合征MPS，myofascialpainsyndrom；以急性活動性TrP為特征；此時已經具備了激活TrP的另一大條件：肌肉的急性過載；并且在就診過程中發現了頸后部的明確的TrP（TrP特征）。在頸部扭傷后就診過程中并未能仔細檢查和消除斜方肌部位的扳機點。通常存在一塊主要的肌肉，其扳機點可以誘發另外一些肌肉上的衛星扳機點。需要做的是尋找和去除主要肌肉上的扳機點，從而使衛星扳機點自行消失。最常見頭頸區扳機點位于胸鎖乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、頸椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。大部分有扳機點的病人可以誘發頭痛，患者的頭痛也可以通過扳機點的治療來緩解。病程分析二患者三大表現提示纖維肌痛綜合征：疼痛（持續性、彌漫性、深在性，休息時出現，活動后加重）；疲勞（難以用休息完全緩解）；睡眠障礙（安定、舒樂安定效果不佳）頸部扭傷特別容易發展為纖維肌痛綜合征以色列研究：汽車追尾導致頸部急性扭傷后，18個月內纖維肌痛綜合征的發生率為22%。頸椎管腔狹小是頸部急性扭傷后纖維肌痛綜合征的重要影響因素。要隨訪頸部急性扭傷的患者，尤其要關注頸椎管腔狹小的患者。病程分析三纖維肌痛綜合征定義是：一種臨床綜合征；特征性表現為彌漫性全身性疼痛（休息時出現、活動后加重）；疲勞；睡眠障礙。不是：肌筋膜痛綜合征MPS，局部扳機點復雜性區域性疼痛綜合征CRPSI型（反射性交感神經營養不良癥）：疼痛、感覺改變（痛覺過敏）、溫度異常、催汗活動異常、水腫和皮膚顏色異常、局部組織營養障礙和運動障礙。CRPSII型（灼性神經痛）：以上特點+明確外周神經損傷病史。慢性疲勞綜合征CFS，疲勞、低熱、咽痛或頸部小于2cm的淋巴結腫大類風濕性關節炎RA，滑膜炎關節受累，炎癥性、進行性、對稱性、破壞性。為什么要關注FMS？人數總人群（美國數據）40%有疼痛；10%為慢性彌漫性疼痛（可能包括FMS）；2%符合FMS的分類標準。軀體功能障礙與類風濕性關節炎相比達中等，總人數是類風關兩倍；中國報告為0.05%，有可能低估。每7~10個患者中就有一個可能是FMS候診室中患者的6%~10%；風濕科患者的15%；康復科和疼痛門診接診患者比例與風濕科接近。經濟對美國的直接經濟損失每年超過160億美元。對醫生與許多疾病伴發，容易漏診，導致醫生深受診斷的困擾；由于沒有治愈FMS的方法，很少有患者經聯合治療后癥狀完全緩解，使醫生面臨療效的壓力。纖維肌痛研究史1904：GowersS.E.提出術語“纖維織炎”。1977：Smythe和Moldofsky:提出術語“壓痛點”（tenderpoint，TP）；發現一組患者：全身痛伴明顯持續性軟組織壓痛點。1981：Yunus提出術語“纖維肌痛綜合征”：將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的“纖維織炎”的模糊術語中分離出來。1982：Moldofsky，慢波睡眠中斷與TP的關系。1990：Wolfe等組成的美國風濕病學會（ACR）專家組提出纖維肌痛的“分類標準”，“纖維織炎”術語遭淘汰。病史——慢性、全身彌漫性、疼痛慢性：≥

3個月；全身彌漫性：≥

3個象限。疼痛查體——TP4kg按壓；18個位點中≥11個TP。1990年FMS的ACR分類標準四個象限劃界疼痛必須累及以下區域：身體兩側肩部、臀部計作身體兩側軀干部位頸椎、前胸、胸椎、腰背區。腰部上下腰背區計作下段；九對18個檢查點一、枕骨下肌：枕骨隆突附著處；二、胸鎖乳突肌：跨越第5～7頸椎外側橫突處；三、斜方肌：上緣中點；四、岡上肌：近岡上肌起點，肩胛棘上方；五、胸肌：第二胸肋結合處，近外側的上緣；六、伸腕肌：肱骨外上髁遠端2厘米伸肌處；七、臀肌1：臀部外上象限，臀肌前皺褶處；八、臀肌2：股骨大轉子后方。九、股直肌：股直肌內側，膝關節中間脂肪墊部位，股骨內髁和關節皺褶線的近側。另外：還可以增加菱形肌，位于雙肩胛骨內側緣。壓痛點分布區域注意是“分類標準”而不是“診斷標準”分類標準：一組小范圍內認定的疼痛患者進入臨床、生物、流行病和治療特性研究的最低標準。全球臨床醫師將“分類標準”作為臨床診斷指南。敏感性：88.4%；特異性：81.4%。壓痛點數量未達分類標準并不意味著排除診斷。如何診斷？在什么情況下要高度警惕？臨床癥狀分析疼痛主訴：持續時間/性質/部位/誘發與緩解因素；其他伴隨癥狀：失眠、疲勞等。壓痛點辨析：壓痛點（tenderpoint，TP）；扳機點（triggerpoint，TrP）；痛覺變異和痛覺過敏。疾病分類鑒別：軟組織疾病vs.關節疾病；軟組織疼痛性疾病分類。合并癥辨析。實驗室檢查。康復評估：疼痛嚴重性評估；纖維肌痛影響問卷。以下情況要高度警惕纖維肌痛綜合征中年女性（男女比例1：6）、看似非常疲勞或易激惹；主訴疲乏、伴有長期睡眠障礙；不能定位的“全身疼痛”主訴；不能通過熱療/輕微活動來緩解的僵硬（非真正晨僵）；疼痛休息時出現，活動后加重；手/腳麻木或刺痛感，無法定位皮區分布范圍；腹瀉和便秘交替，腸易激；排尿困難，反復檢查尿液正常；服多種止痛藥史，多方求醫史，效果均不穩定；應激事件：住院手術等致強迫制動；嚴重睡眠節律紊亂（照顧生病親屬、夜班）；導致劇烈疼痛的創傷（車禍等）；精神壓力與肌緊張（訴訟等）。臨床癥狀分析：疼痛主訴最常見描述：“感覺像是在大熱天在太陽下練習跑5000米，被嚴重曬傷，每塊肌肉都在酸痛，沒有一種姿勢能覺得舒服，躺著覺得酸痛得睡不著，起來活動更是難受，睡覺也不能讓這種不舒服的感覺緩解”。疼痛主訴：持續時間：

≥3個月；性質：

持續的、彌漫性的、深部的、酸痛或刺痛；部位：關節附近，但不在關節內；誘發與緩解因素：

靜止時出現，活動后加重，睡眠不能緩解。臨床癥狀分析：其他伴隨癥狀抑郁、焦慮；認知障礙、短時記憶缺失；枕部跳痛（自覺局部肌肉收縮顫動）；頭昏、眩暈、暈厥；慢性失眠、夜間肌痙攣、夜間磨牙、不寧腿綜合征；疲勞感（類似于體力勞動后的軀體疲乏）；晨僵（像類風關，但熱療和活動效果不佳）；胸骨后疼痛（ECG檢查陰性）；腰背痛，類似坐骨神經放射痛（但通常不過膝）；關節痛、滑囊炎、腱鞘炎、梨狀肌綜合征；手足感覺遲鈍、麻木、刺痛感；腸易激綜合征、腹痛、腹瀉、便秘；間質性膀胱炎、尿頻、尿急（查尿常規無菌）。值得注意的是：在沒有壓痛點的患者中，上述任何一項都不足以診斷FMS。上述任何一項都有可能單獨存在，也有可能各種癥狀混合出現；壓痛點辨析：壓痛點壓痛點（tenderpoint，TP）操作要求：快速：1秒/個檢查點或2秒/一對檢查點；連續：按照九對檢查點從上到下的固定順序；4kg：1kg/秒下壓速率、垂直施壓、指甲遠端變白。陽性反應：疼痛：按壓時痛、按壓后遺留常描述為骨痛的深部痛、可持續數日；伴有或不伴有軀體退縮避痛；TP點有可能出現瘀傷。指壓操作的影響因素：力度、速率、同一部位單次指壓（

）/脈沖式指壓（

）。對照點（controlpoint，CP）除18個檢查點以外的部位也可以發現對深壓產生疼痛的點，這些點的疼痛程度與TP有顯著相關性，但疼痛閾值輕度低于TP。壓痛點辨析：扳機點扳機點（triggerpoint，TrP）：TrP局部觸及緊張帶：TP沒有緊張帶；TrP靠近肌腹部位：TP多靠近關節或肌肉附著點；TrP檢查點依靠患者識別：TP分類標準18個點；TrP有牽涉痛：TP無牽涉痛；非TrP部位與正常痛閾相同：TP部位全身彌漫分布。TP和TrP可共存：TPFMS；TrPMPS；72%符合FMS分類標準的患者有活動性TrP；20%MPS患者TP數量符合FMS分類標準。如果FMS患者出現典型TrP，可同時診斷MPS。兩種疾病要分開治療為什么？壓痛點辨析：痛覺變異vs.痛覺過敏FMS可以看作為“慢性彌漫性痛覺變異”。痛覺變異：疼痛閾值低于正常；施加的刺激：正常情況下不能引發疼痛；不應該痛的刺激出現了痛。痛覺過敏：疼痛反應過度；施加的刺激：正常情況下就已經可以引起疼痛；痛刺激下應該正常反應的出現過度反應。疾病分類鑒別：關節內/外疼痛描述為關節痛時要考慮：關節本身痛關節附屬結構疼痛按壓檢查：先按壓關節還是先按壓肌肉？通常先肌肉建議先詳細詢問病史，即便一開始描述為局部疼痛，也應追問有無全身疼痛。如局部疼痛為主，可先TrP檢查關節，然后檢查關節因為關節按壓的疼痛可影響患者對TrP的識別；如彌漫性疼痛為主，懷疑FMS時先檢查TP，再查關節因為FMS可伴隨關節疾病出現，TP往往靠近關節，先按壓關節部位有可能影響TP的判斷。對各種關節疾病的臨床認識：這些疾病不是源于FMS，FMS也不是由這些疾病所致。FMS和其他疾病伴發，故要同時診斷，分別治療。肌肉按壓關節主動活動關節按壓關節被動活動MPSFMS男：女1：1男：女=1：6痛覺主訴部位局部疼痛彌漫性、全身性、廣泛性疼痛按壓痛部位局限分布全身多部位廣泛壓痛肌肉緊張度肌肉緊張、緊張帶肌肉松弛、揉面團感關節活動關節活動可受限活動自如按壓檢查TrPTP注射/針刺效果良好效果慢、弱機制（周圍）運動終板區功能障礙（中樞）神經系統傷害感受異常其他20%伴發纖維肌痛綜合征72%有活動性TrP（即可同時診斷MPS）疾病分類鑒別：軟組織痛首先區分肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征兩病可同時存在，但需要分開診斷分開治療：沒有證據證明MPS會擴展為FMS；MPS有治愈方法；FMS沒有確切的治愈方法；兩者伴發時，FMS會使MPS的TrP更痛且更難治療。局灶性區域性全身性卡壓綜合征肌筋膜痛綜合征纖維肌痛綜合征腱鞘炎咀嚼肌筋膜痛綜合征慢性疲勞綜合征滑囊炎復雜性區域性疼痛綜合征運動過度綜合征肌腱止點病反射性內臟痛風濕性多肌病疾病分類鑒別：軟組織痛可能與纖維肌痛綜合征合并存在但又需要與纖維肌痛綜合征鑒別合并癥辨析除了有伴隨癥狀外，尚有一些可與FMS合并存在的疾病，其可以分為三類：風濕性疾病33%的類風濕性關節炎；22%的紅斑狼瘡患者；50%的干燥綜合征患者多發性肌炎、皮肌炎、風濕性多肌痛。慢性感染/炎癥8%的萊姆病結核、梅毒、細菌性心內膜炎、AIDS。內分泌疾病甲狀腺功能低下、垂體功能低下。注意：合并有FMS時，FMS的癥狀會導致誤以為其合并癥（如SLE）病情加重，從而導致不恰當的用藥（如免疫抑制劑）。因此要分開診斷、分開治療。實驗室檢查目前尚未有FMS的專項檢查。診斷FMS時做實驗室檢查目的有兩個：診斷合并癥。預測療效：合并癥的存在會影響療效。檢查項目ESR、CRP（hsCRP）、抗“O”、RF

風濕性疾病；T3、T4、FT3、FT4

甲狀腺功能減退；Hb

貧血；血糖、HbA1c

糖尿病；*如果是男性，要查游離睪酮；**睡眠呼吸篩查。康復評估（身體結構）疼痛嚴重程度患者自我報告：簡式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）疼痛評估指數（painratingindex，PRI）視覺模擬評分（VisualAnalogueScale/Score，VAS）現有疼痛強度（presentpainintensity，PPI）定量疼痛圖。專用于FMS的壓痛點檢測：壓痛點計數、壓痛點指數（tenderpointindex，TPI）、平均壓痛閾值（averagepressurepainthreshold，APT）。（活動和參與）纖維肌痛影響問卷（FIQ）簡式McGill疼痛問卷ShortformMcGillpainquestionaire,SF-MPQ包括三個指標：疼痛分級指數（painratingindex，PRI）視覺模擬評分（VisualAnalogueScale/Score，VAS）現有疼痛強度（presentpainintensity，PPI）SF-MPQ適用于檢測時間有限同時又要獲得其他疼痛強度信息如VAS評分結果時。SF-MPQ是一種敏感、可靠的疼痛評價方法，其評價結果與McGill疼痛問卷（MPQ）具有很高的相關性。疼痛分級指數（PRI）1234567891011感覺類（共11類）分類PRI為每項分之和除以1112131415情感類（共4類）分類PRI為每項分之和除以4一共15個類，可計算總和并除以15作為總PRI，也可以分別計算感覺類和情感類的分類PRI值。視覺模擬評分（VAS）操作方法：在紙上面劃一條10cm的橫線。橫線的左端為0，表示無痛；右端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛程度。超過4分影響睡眠，超過7分無法入睡。注意：不能用于精神錯亂或服用鎮靜劑的患者；它需要視覺和運動功能基本正常；由患者估計，醫師或護士測定。010現有疼痛強度（PPI）實際上是6級口述分級評分法；表示現有的患者全身總疼痛強度；采用0～5級的疼痛強度分級：無痛（0分）；輕微疼痛（1分）；引起不適感的疼痛（2分）；具有窘迫感的疼痛（3分）；嚴重的疼痛（4分）；不可忍受的疼痛（5分）。壓痛點指數（TPI）操作方法：對18個檢查點每個點施加4kg的指壓；觀察指壓的反應，注意軀體動作，尤其是面部表情；以下列計分法對每個點進行定量計分：無壓痛0；感到壓痛，但無軀體反應1；感到壓痛，且有軀體退縮2；感到明顯壓痛，伴有明顯夸大的退縮3；非常疼痛以至于不能觸壓4。18個壓痛點的計分之和為TPI。預期值：正常對照值0~5；臨床FMS預期值為11~72；科研入組的FMS患者預期值25.79.7。0無1痛2退縮3夸大4不讓碰平均壓痛閾值（APT）工具：測痛計。方法：第一步：對照區域演示受檢者坐位，股前部偏內側部位；測痛計腳墊垂直放于受檢區皮膚，持續以1kg/s的速度增壓。壓力導致預期的疼痛時，受檢者說“好”，即撤除壓力。每側大腿測2次取均值，兩側大腿均值進行比較看重復性。第二步：18個檢查點檢查各點之和取均值即為APT。與TPI之間有良好的評估者間可信度、重測信度和檢測方法間相關性。纖維肌痛影響問卷（FIQ）俄勒岡健康科學大學（OregonHealthSciencesUniversity,OHSU）上世紀80年代開發。1991年第一版，1997和2002年兩次修訂。是一種測量FMS患者的病情、病程、療效和轉歸的評估工具。由患者自評，檢查者最后算分。是目前為止最好的采用患者自我報告對軀體功能和工作能力進行評估的工具。FIQ共含10項。第1項包括11個與身體功能有關的小問題。每個小問題都采用4點式李克特式量表（

Likerttypescale）。0總是、1經常、2偶爾、3從不。第2和第3項要求患者回答由于纖維肌痛的癥狀而導致自己感到舒適的天數和無法工作（包括無法做家務）的天數。第4到第10項采用水平線標尺的方式。每一個標尺從左到右10格表示程度由低到高（由輕到重）。要求患者為工作困難、疼痛、疲勞、晨起疲乏、關節僵硬、焦慮和抑郁進行評級。FIQ評估中得分越高說明纖維肌痛的癥狀對患者的影響越嚴重。在特定算法下，10個項目每項最高分都是10分。總分100分。纖維肌痛患者的平均分為50分，嚴重者通常得分超過70分。機制癥狀符合CNS傷害感受模式。與CNS傷害感受功能相關的神經化學遞質異常：5-羥色胺（5-HT，血清素）：腦和脊髓內的抗傷害感受神經遞質；患者腦內濃度低、脊髓內也低。P物質（SP）：腦和脊髓內的傷害感受增敏遞質；患者腦內濃度低、脊髓內濃度高。其他：神經生長因子：促進含P物質神經元的生長；降鈣素基因相關肽（CGRP）：P物質分解酶的抑制劑;內源性阿片類物質：維持傷害和抗傷害感受的平衡；強啡肽A：急性損傷時抑制P物質釋放，但本身又有神經毒性。脊髓受壓患者的軸突流向受損假說：脊髓損傷導致5-HT等抗傷害感受遞質向尾部流動受阻。血清素和CSF中的TRP（色氨酸）低；CSF的KYN（犬尿氨酸）增高、3-OHKY（3-羥犬尿氨酸）降低；RBC（紅細胞）的ATP降低，轉酮功能異常；NADP和NADH：增加濃度可校正紅細胞轉酮功能異常，此處為降低說明紅細胞轉酮功能異常；下丘腦/垂體激素減少：hGH（人生長激素）、促皮質激素釋放素（CRH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、胰島素樣生長因子（IGF-I）；腎上腺的硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）和皮質醇產生降低；骨骼肌中某些區域ATP下降。纖維肌痛綜合征的循證治療建議

一般狀況1.完全了解纖維肌痛需認真評估疼痛、功能和心理情境。纖維肌痛應被認為是一種復雜的和異質性的狀況，有異常疼痛處理過程和其他繼發性特征。

循證級別IV，強度D。2.最佳治療需多學科處理，根據患者疼痛強度、功能和相關特征如抑郁、疲乏和睡眠障礙,聯合藥物和非藥物治療。

循證級別IV，強度D。熱水池（有或無鍛煉）對纖維肌痛綜合癥是有效的。

循證級別IIa，強度B。個體化鍛煉項目（包括有氧鍛煉和肌力訓練）對某些患者有益。

循證級別IIb，強度C。認知行為治療可能對某些患者有益處。

循證級別IV，強度D。其他治療如放松、康復、理療、心理支持的實施有賴于患者個體的需求。

循證級別IIb，強度C。纖維肌痛綜合征的循證治療建議

非藥物治療纖維肌痛綜合征的循證治療建議

藥物治療曲馬多推薦用于纖維肌痛的疼痛處理。

循證級別Ib，強度A。一些簡單的止痛藥如撲熱息痛和其他弱阿片類藥物也可考慮用于纖維肌痛。皮質類固醇類和強阿片類則不建議使用。

循證級別IV，強度D。抗抑郁藥阿米替林（amitriptyline）、氟西汀（百優解，fluoxetine）、度洛西汀（欣百達，duloxetine）,米那普侖（milnacipran）、嗎氯貝胺（moclobemide）和吡吲哚（pirlindole）可減輕疼痛并常可改善功能，可用于治療纖維肌痛綜合癥。

循證級別Ib，強度A。托烷司瓊（嘔必停，Tropisetron）、普拉克索（pramipexole）和普瑞巴林（pregabalin）可減輕疼痛，可治療纖維肌痛綜合征。

循證級別Ib，強度A。纖維肌痛綜合征的康復治療策略一個重點：治療成功或失敗并不取決于醫生，而在于患者。三大手段：患者教育；治療性鍛煉；獲得深睡眠。關于針灸治療纖維肌痛綜合征Thenotionthatacupunctureisaneffectivesymptomatictreatmentforfibromyaligiaisnotsupportedbytheresultsfromrigorousclinicaltrials.Onthebasisofthisevidence,acupuncturecannotberecommendedforfibromyalgia.MayhewE,ErnstE.Acupunctureforfibromyalgia--asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Rheumatology(Oxford).2007;46(5):801-4.TraditionalChineseMdicinetherapiesappeartobeeffectivefortreatingfibromyaligia.However,furtherlarge,rigorouslydesignedtrialsarewarrantedbecauseofinsufficientmethodologicalrigorintheincludedtrials.CaoH,LiuJ,LewithGT.TraditionalChineseMedicinefortreatmentoffibromyalgia:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.AlternComplementMed.2010;16(4):397-409.Acupuncturereducedthenumberoftenderpointsandpainscorescomparedwithconventionalmedications.Acupunctureshowednosignificanteffect,witharandom-effectmodel,comparedwithshamacupunctureonpainreduction.Acombinationofacupunctureandcuppingtherapywasbetterthanconventionalmedicationsforreducingpainandforimprovingdepressionscoreswithrelatedtofibromyalgia.個人觀點在不同的學科領域內對針灸和傳統醫學治療纖維肌痛綜合征的療效有爭議。如何給出意見呢？考慮到纖維肌痛綜合征存在中樞和心因性因素，因此從治療的依從性來看，針灸和推拿仍然可以作為輔助治療手段。尤其在中國文化背景下，患者普遍接受針灸和中醫推拿的有效性觀念將會使患者在長期治療中從行為學和心理學上獲益。另外，從患者常伴有肌筋膜痛的扳機點的角度來看，有可