護理工作記錄與交接班管理制度前言為了確保醫院護理工作的規范性、連續性和安全性，保障患者的醫療質量和安全，訂立本護理工作記錄與交接班管理制度。一、護理工作記錄管理1.1護理記錄的定義護理記錄是指護理人員依照規定要求，認真、準確地記錄患者護理過程、治療效果、患者病情變動等相關信息的一種書面記錄。1.2護理記錄的內容要求1.2.1記錄應包含但不限于以下內容：—患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等；—患者入院病情、重要診斷、輔佑襄助檢查結果等；—護理操作、護理評估、護理措施、護理效果等；—患者病情變動、治療效果、醫囑執行情況等；—護理交接的緊要信息。1.2.2記錄要求：—記錄應實事求是，準確完整；—記錄應及時、規范、規定格式；—記錄內容應清楚、易于理解。1.3護理記錄的方式1.3.1電子記錄：—使用醫院護理信息系統進行護理記錄；—護理信息系統必需合法、規范，且能夠保護患者隱私；—護理信息系統必需具備備份和恢復功能，確保數據安全。1.3.2紙質記錄：—紙質記錄必需使用規定的護理記錄表格；—護理記錄表格必需填寫規范，不得有涂改，必需處需使用有效簽名和日期。1.4護理記錄的保管1.4.1電子記錄：—電子記錄必需依照醫院規定進行備份和存檔；—要確保電子記錄的完整性、可審查性和可追溯性。1.4.2紙質記錄：—紙質記錄必需保管完整，不得有遺漏；—紙質記錄必需依照相關規定進行歸檔和保管；—紙質記錄必需定期進行整理、清點。1.5護理記錄的查閱和使用1.5.1護理記錄的查閱：—護理記錄僅限授權人員查閱；—查閱人員必需有針對性地進行查閱，不得超出授權范圍；—查閱人員必需保護患者隱私。1.5.2護理記錄的使用：—護理記錄僅用于醫療服務、質量管理、病歷評審等合法用途；—護理記錄不得用于其他商業目的。二、交接班管理2.1交接班的定義交接班是指護理人員之間在班次交接時進行信息傳遞和工作接替的活動，保障護理連續性和患者安全。2.2交接班的內容要求2.2.1交接班應包含但不限于以下內容：—患者基本情況，包含姓名、重要診斷、治療計劃等；—患者病情變動、緊要察看結果等；—醫囑執行情況和須注意的護理事項；—與患者相關的緊要會診、檢查等事宜。2.2.2交接班應確保信息的完整傳遞，留下書面記錄，防止遺漏和誤會。2.3交接班的方式2.3.1口頭交接：—交接班人員可以通過口述方式進行簡要交接；—口頭交接需確保交接內容的準確性和完整性。2.3.2書面交接：—交接班人員可以通過書面記錄進行交接；—書面交接記錄應規范、易讀，不得存在歧義。2.4交接班的時間和地方2.4.1交接班的時間：—交接班應在班次開始前或結束后進行；—交接班時間應合理布置，確保交接順利進行。2.4.2交接班的地方：—交接班應在安靜、乾凈的地方進行；—交接班地方應固定，避開干擾和溝通障礙。2.5交接班的責任2.5.1交接班的主接班人：—主接班人應認真傾聽和記錄交接內容；—主接班人應確保交接內容的準確性和完整性。2.5.2交接班的次接班人：—次接班人應認真閱讀和理解交接內容；—次接班人應及時問詢不清楚的內容。三、附則3.1違反規定的處理對于違反護理工作記錄與交接班管理制度的護理人員，醫院將采取相應的紀律處分措施，并保存追究其法律責任的權利。3.2本制度的解釋和修改本制度的解釋權和修改權歸醫院管理層全部，未盡事宜由醫院管理層進行增補和調整，并及時向相關人員通知。3.3生效