腦電雙頻譜指數(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用現(xiàn)狀副標(biāo)題前言理想的全身麻醉是術(shù)中無(wú)痛覺(jué)和無(wú)意識(shí)、肌肉松弛、抑制應(yīng)激和自主反射、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒完善且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。諸多體征是反映麻醉深度的傳統(tǒng)主觀指標(biāo)，如血壓、心率、呼吸幅度及節(jié)律、瞳孔、肌肉松度等。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，客觀、量化的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)技術(shù)有了新的突破，腦電雙頻指數(shù)（BIS）在臨床的應(yīng)用尤為廣泛。本文就BIS在臨床麻醉中的現(xiàn)狀、局限及前景進(jìn)行綜述。基本原理與目標(biāo)全麻時(shí)，腦電圖（EEG）的變化可以反映麻醉藥對(duì)大腦的抑制程度。BIS是一項(xiàng)基于腦電雙頻譜的分析技術(shù)，它將多個(gè)EEG參數(shù)整合為單一指數(shù)，這些參數(shù)包括beta比率（Betaratio）、爆發(fā)抑制比率（Burstsuppressionratio）、快慢波相對(duì)同步性（Relativesynchronizationoffastandslowwaves）以及95%邊緣頻率（95%Edgefrequencies）。BIS除了分析腦電頻率譜和功率譜外，還加入了位相和諧波分析，既含有線(xiàn)成分又含有非線(xiàn)成分，又保留原始腦電信息，敏感度和特異度較好的優(yōu)勢(shì)。基本原理與目標(biāo)BIS可量化測(cè)量鎮(zhèn)靜深度，范圍為0－100，100代表完全清醒，0代表完全皮層腦電抑制，數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜深度越深，反之亦然。推薦的輕度鎮(zhèn)靜是BIS：65－85，深度鎮(zhèn)靜為BIS：40－60，當(dāng)BIS＜40時(shí)，原始腦電圖爆發(fā)抑制。國(guó)外研究表示，BIS＜60，指令性反應(yīng)消失，BIS＜45則可能增加術(shù)后12個(gè)月的死亡率。靶控輸注（TCI）丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，BIS在45－60之間既抑制應(yīng)激反應(yīng)，且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。監(jiān)測(cè)方法BIS電極片（即BIS配套傳感器）為專(zhuān)用監(jiān)測(cè)電極。在放置電極片前，應(yīng)充分清潔面部皮膚，除去汗?jié)n、油脂，以免影響傳導(dǎo)性。放置位置為：①前額中心；②鼻根上方約5cm；③太陽(yáng)穴區(qū)，眼角和發(fā)線(xiàn)之間；④眉弓平行正上方。確定電極片位置后，應(yīng)緊密按壓5秒，以增強(qiáng)緊密接觸。然后連接監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)線(xiàn)。常規(guī)監(jiān)測(cè)間隔為15s。麻醉藥物對(duì)BIS的影響B(tài)IS監(jiān)測(cè)與麻醉藥有直接關(guān)系，能客觀反映鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥對(duì)大腦皮質(zhì)的抑制，與丙泊酚、依托咪酯、硫賁妥鈉、咪唑安定均有較好相關(guān)性，尤其與丙泊酚的相關(guān)性最好。在不同濃度的安氟醚、異氟醚和地氟醚等吸入麻醉藥的影響下，BIS值隨吸入濃度增加而呈線(xiàn)性下降，即意識(shí)水平隨吸入麻醉藥物濃度增加而下降，BIS對(duì)吸入麻醉深度的客觀判斷及避免術(shù)中知曉方面較最小肺泡濃度（MAC）和心率更有價(jià)值。麻醉藥物對(duì)BIS的影響B(tài)IS對(duì)吸入麻醉藥的睡眠與意識(shí)喪失提供量化指標(biāo)，減少藥量，降低術(shù)后惡心、嘔吐，提高患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度。但BIS對(duì)氧化亞氮（N2O）和氯胺酮的監(jiān)測(cè)并不客觀，吸入70%N2O時(shí)，指令性反應(yīng)消失，BIS卻無(wú)變化。麻醉藥物對(duì)BIS的影響在丙泊酚－瑞芬太尼麻醉期間，單次追加小劑量氯胺酮，BIS值顯著增加，不再客觀反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度。單純阿片類(lèi)藥物可達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛，卻僅有極小鎮(zhèn)靜、遺忘作用，不影響B(tài)IS值。配伍用阿片類(lèi)藥物，丙泊酚的鎮(zhèn)靜效應(yīng)顯著增強(qiáng)。一項(xiàng)研究中，同樣BIS值下行氣管插管，配伍用芬太尼組的血液動(dòng)力學(xué)和BIS值改變明顯小于單純丙泊酚組。麻醉藥物對(duì)BIS的影響肌肉松馳劑對(duì)BIS也有影響。Greif的研究表明，肌松作用減退導(dǎo)致肌電活動(dòng)增加可引起B(yǎng)IS假性升高，影響監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性，深度鎮(zhèn)靜時(shí)，頭面部肌肉的緊張度及自主活動(dòng)減弱，對(duì)BIS的干擾極小。在無(wú)傷害性刺激時(shí)，肌電活動(dòng)對(duì)BIS的干擾主要在清醒期和淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，隨鎮(zhèn)靜深度加深而減弱。BIS與Narcotrend的對(duì)比除BIS外，還有Narcotrend可監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。兩者均能較好反映鎮(zhèn)靜深度與意識(shí)水平。Narcotrend（NT）將腦電活動(dòng)分為從A（清醒）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別，同時(shí)顯示波功率譜變化和趨勢(shì)，適宜的鎮(zhèn)靜應(yīng)維持在D－E階段，與BIS值64－40相當(dāng)。BIS與Narcotrend的對(duì)比Schmidt等在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)期，比較了NT、BIS和傳統(tǒng)腦電監(jiān)測(cè)，證實(shí)NT和BIS能精確區(qū)分各個(gè)麻醉階段，趨勢(shì)指數(shù)也顯著相關(guān)，但在一定范圍內(nèi)仍存在偏差。而NT結(jié)果易受額肌收縮干擾，電極片盡量靠近發(fā)際線(xiàn)可以降低干擾，使用肌松藥后額肌松弛可將影響降到較小。但Panousis等認(rèn)為，全身麻醉下，NT在肌電活動(dòng)增加時(shí)的易感性比BIS更可靠。BIS在重癥監(jiān)護(hù)單元的應(yīng)用近年來(lái)，BIS已逐漸應(yīng)用到重癥監(jiān)護(hù)單元（ICU），為客觀、科學(xué)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度提供了依據(jù)。在ICU接受持續(xù)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度。BIS可持續(xù)直接監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度變化，方便及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，與主觀評(píng)估法相比更加確切和客觀，避免了連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)人力資源的占用。BIS監(jiān)測(cè)和主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估具有良好一致性，但臨床上鎮(zhèn)靜深度受多種因素影響，如何把客觀和主觀評(píng)估有效結(jié)合，更加準(zhǔn)確判斷和調(diào)整鎮(zhèn)靜水平，值得繼續(xù)探究。BIS與術(shù)中知曉、早期恢復(fù)、死亡率的相關(guān)性在麻醉領(lǐng)域中，一直存在對(duì)術(shù)中知曉的爭(zhēng)議，這源于對(duì)全身麻醉科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的欠缺。越來(lái)越多的共識(shí)認(rèn)為術(shù)中知曉是一種大腦頻譜狀態(tài)。很多臨床研究顯示在全憑靜脈麻醉的管理中，BIS監(jiān)測(cè)對(duì)降低術(shù)中知曉發(fā)生率是有效的，值得推廣。BIS與術(shù)中知曉、早期恢復(fù)、死亡率的相關(guān)性麻醉深度和死亡率之間的關(guān)系也存在爭(zhēng)議。較低BIS值與全因死亡率之間關(guān)系也尚未明確。低BIS值代表鎮(zhèn)靜過(guò)度，但常見(jiàn)于脆弱患者中，甚至淺麻醉的脆弱患者中，因此，不能完全依賴(lài)BIS確認(rèn)鎮(zhèn)靜深度。Sessler等在大樣本觀察中發(fā)現(xiàn)，三低（BIS＜45，MAC＜0.7%，平均動(dòng)脈壓＜75mmHg）對(duì)術(shù)后30天死亡率有顯著影響，尤其是低BIS值與30天內(nèi)高死亡率呈獨(dú)立相關(guān)性。BIS與術(shù)中知曉、早期恢復(fù)、死亡率的相關(guān)性長(zhǎng)時(shí)間低血壓和低BIS（“雙低”），與心臟術(shù)后的發(fā)病率和死亡率升高相關(guān)，并延長(zhǎng)住院周期。目前仍有大量的前瞻性隨機(jī)研究正在進(jìn)行，以確定“雙低”與高死亡率的因果關(guān)系，同時(shí)進(jìn)一步了解三低或單純低BIS（“一低”）是否對(duì)預(yù)后帶來(lái)負(fù)面影響。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性BIS的麻醉閾值受多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的影響是其最顯著的局限性。這可能是由于BIS在設(shè)計(jì)算法時(shí)未考慮不同麻醉劑的聯(lián)合作用。不同的麻醉藥物組合雖可得到相近的BIS值，但卻代表不同的麻醉深度。氯胺酮和氧化亞氮的麻醉深度不適合用BIS監(jiān)測(cè)，隨著增加藥物劑量，BIS值不但不下降，反而升高。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性BIS對(duì)鎮(zhèn)痛效果的敏感性較差，而且在不同藥物、個(gè)體和人種間差異較大，還有一定的采樣及計(jì)算時(shí)間，從獲取原始腦電到顯示相應(yīng)BIS值之間有滯后，存在腦電偽差時(shí)延遲會(huì)更長(zhǎng)。因此，聯(lián)合應(yīng)用多種全麻藥物，不能用BIS來(lái)預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)或血液動(dòng)力學(xué)變化。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性BIS雖然能反映鎮(zhèn)靜與睡眠深度，但卻不是皮質(zhì)下中樞與脊髓的狀態(tài)變化的指標(biāo)，所以不能衡量鎮(zhèn)痛反應(yīng)與神經(jīng)反射程度。因此BIS不能均衡體現(xiàn)全身麻醉的全部抑制過(guò)程和組成。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性BIS是基于成人腦電資料，而小兒大腦發(fā)育不全，腦電圖與成人明顯不同，故能否用于小兒鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)一直存在爭(zhēng)議。InduKapoor等強(qiáng)調(diào)，可以用兒童型BIS傳感器代替成人型。然而，與成人型相比，腦電圖信號(hào)質(zhì)量略低，但在一個(gè)可接受的范圍的信號(hào)質(zhì)量依然良好，BIS信號(hào)質(zhì)量指數(shù)（SQI）略低的原因可能是小兒型傳感器尺寸過(guò)小導(dǎo)致皮膚電導(dǎo)降低。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性張建敏等研究證實(shí)，不同年齡患兒（2個(gè)月—12歲）使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)，BIS能實(shí)時(shí)連續(xù)反映中樞電活動(dòng)的變化過(guò)程。但之后其團(tuán)隊(duì)將BIS用于嬰幼兒吸入麻醉中發(fā)現(xiàn)6月齡以下嬰兒使用BIS的有效性還有待進(jìn)一步研究。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性在Tokuwaka等的研究中，維持BIS在50以下，1歲組MAC需要達(dá)到4.0%或更高，2－4歲組明顯高于5－9歲組，故使用BIS評(píng)估2歲以下兒童的七氟醚鎮(zhèn)靜深度是不可靠的，故BIS在兒童患者的麻醉中應(yīng)用的有效性還有待進(jìn)一步研究。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性BIS對(duì)使用非標(biāo)準(zhǔn)化藥物患者的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)存在誤差，對(duì)已有神經(jīng)疾病和顱腦外傷患者的意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)也存在困難。體外循環(huán)及低溫狀態(tài)下，BIS與鎮(zhèn)靜深度不一致。同時(shí)它還很容易受到電刀的干擾。神經(jīng)外科手術(shù)中監(jiān)測(cè)電極的推薦放置位置可能與手術(shù)部位相沖突。BIS在臨床應(yīng)用中的局限性耳后放置電極是一種實(shí)用的替代額葉的方法，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。頭低腳高位引起B(yǎng)IS值升高，而頭高腳低位引起B(yǎng)IS值降低，且BIS值變化與MAP相關(guān)性小，其原因可能與不同生理體位下腦血流變化有關(guān)。BIS并非精確的鎮(zhèn)靜藥物“劑量估計(jì)器”，BIS值達(dá)到60是一種不穩(wěn)定的“麻醉深度”，微小刺激仍會(huì)導(dǎo)致覺(jué)醒和術(shù)中知曉。女性的生理周期對(duì)BIS值也是有影響的，黃體期右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于卵泡期。BIS在臨床中的應(yīng)用前景近年來(lái)，BIS監(jiān)測(cè)已用于麻醉及鎮(zhèn)靜治療監(jiān)測(cè)，意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)的評(píng)估。并試用于重度顱腦損傷轉(zhuǎn)歸評(píng)估、心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)學(xué)預(yù)后評(píng)估。在神經(jīng)外科，應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。干朝暉等對(duì)84例嚴(yán)重急性顱腦外傷伴昏迷患者進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病情越重，BIS值越低，預(yù)后越差，說(shuō)明BIS可以作為一個(gè)評(píng)定腦外傷嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。BIS在臨床中的應(yīng)用前景此外，腦功能與腦氧代謝率（CMRO2）具有明顯的相關(guān)性，腦功能抑制時(shí)腦氧代謝下降。周路陽(yáng)等發(fā)現(xiàn)，在異氟醚或丙泊酚麻醉下，BIS值在30－100之間時(shí)均與頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjVO2）呈顯著負(fù)相關(guān)，即BIS值越低，SjVO2越高，CMRO2就越低，推測(cè)BIS可以間接反映腦氧代謝水平。發(fā)生嚴(yán)