心律失常

室上性心動過速及室性心動過速的鑒別2021/3/271CHENLI點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄三、室性心動過速二、室上性心動過速一、心律失常概述四、鑒別要點總結2021/3/272CHENLI心律失常概述2021/3/273CHENLI心肌細胞首先，心肌細胞分為：工作細胞-包括心房及心室肌，主要起機械收縮作用，并具有興奮性及傳導性。自律細胞-具有自動產生節律的能力（自律性），也具有興奮性和傳導性。這些特殊分化的細胞同時組成了特殊的傳導系統，包括竇房結、心房傳導束、房室結（房室交界區）、房室束和浦肯野纖維。2021/3/274CHENLI2021/3/275CHENLI心律失常形成機制（一）沖動形成異常——自律性異常：竇性心律失常、病態竇房結綜合征、異位心律形成觸發活動：震蕩電位、早期后除極、延遲后除極、延遲復極2021/3/276CHENLI自律性增高型房性心動過速伴二度房室傳導阻滯、房室交界性逸搏2021/3/277CHENLIRonT→尖端扭轉型室速2021/3/278CHENLI2021/3/279CHENLI心律失常形成機制（二）沖動傳導異常——激動傳導減慢：心肌的絕對不應期或相對不應期的病理性延長，也可兩者均延長：如竇房阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯等激動傳導異常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常見的發生機制2021/3/2710CHENLI點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本折返激動形成三要素單向阻滯雙軌途徑緩慢傳導2021/3/2711CHENLI雙軌途徑2021/3/2712CHENLI單相阻滯2021/3/2713CHENLI緩慢傳導其中，α為慢路徑；β為快路徑。心房傳導遭遇快路徑的據對不應期，而慢路徑已脫離絕對不應期2021/3/2714CHENLI2021/3/2715CHENLI室上性心動過速2021/3/2716CHENLI傳統概念以前，陣發性室上性心動過速一般是指狹義的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齊，頻率大于160次/分。以前，常把頻率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齊，看不清P波的統稱陣發性室上性心動過速。看清P波的為陣發性房性心動過速或陣發性交界性心動過速等。2021/3/2717CHENLI新概念現在把各種室上性心動過速都歸到“陣發性室上性心動過速”這個狹義的概念中了！隨著電生理研究進展。目前把頻率符合的R-R整齊的窄QRS心動過速，都列入這個診斷范圍。如：竇房結折返型心動過速、自律性房性心動過速、交界性心動過速、房室結內折返性心動過速、房室折返性心動過速其中房室結內折返性心動過速（AVNRT）與房室折返性心動過速（AVRT）占80%2021/3/2718CHENLI陣發性室上性心動過速的定義陣發性室上性心動過速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）系指激動源于希氏束分支以上部位的陣發性心動過速。是一種較常見的快速心律失常2021/3/2719CHENLI臨床及心電圖表現①呈陣發性，具有突發突止的特點。持續時間不定，可數分鐘到數天不等，病人感心悸、頭昏，但對心功能及血液動力學影響較小（只能相對而言）②QRS波群呈“室上性”，有時可見逆行P波，若伴有室內差異傳導或為逆傳型房室折返性心動過速，則需要與室性心動過速鑒別。③心率快而規則，一般為160～220次/分。少數＜160次/分或＞220次/分。2021/3/2720CHENLI室上性陣發性心動過速發生室內差異性傳導，或原有束支阻滯或預激綜合征，均可使QRS波群增寬，畸形，酷似室性陣發性心動過速2021/3/2721CHENLI寬QRS心動過速1.室性心動過速2.室上性心動過速伴室內傳導異常3.預激性心動過速（較少見）2021/3/2722CHENLI寬QRS心動過速寬QRS心動過速是臨床上常見的危急癥之一，也是心電圖診斷的難點、熱點。系指QRS波群寬大畸形（時間≥0.12s）、頻率＞100bpm的心動過速分為單形性、多形性、雙向性及尖端扭轉性等，以單形性最為常見。單形性寬QRS心動過速按起源部位可分為室性心動過速（起源于希氏束以下，約占80%）和室上性心動過速伴束支阻滯或心室內差異性傳導（約占15%）、預激（約占5%）及不定型心室內傳導阻滯等。多見于冠心病、心肌病、電解質紊亂及藥物中毒等。2021/3/2723CHENLI下列ECG特征支持室上速1.無器質性心臟病，反復發作，年輕人，患病時間久，電軸在正常范圍2.寬QRS波前有相關P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R間期絕對規則，差異<0.01s。預激并發房顫時R-R間期絕對不規則，差異>0.04s3.原已確診的室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預激，其QRS波形與心動過速發作時QRS波一致4.心動過速時伴有房室傳導阻滯2021/3/2724CHENLI5.伴束支傳導阻滯時①RBBB圖形伴以下表現（常見）:a.V1

呈rsR’型；b.起始向量與竇律時一致；c.V6導聯有小q波呈qRS型；d.QRS波寬≤0.12s；②LBBB圖形伴以下表現：a.QRS≤0.14s；b.rS間期<70ms；c.S升支可見頓挫；2021/3/2725CHENLI房速伴RBBB體表ECG2021/3/2726CHENLI房速伴RBBB食道心電圖-房室相關性明確2021/3/2727CHENLI室速時-房室分離2021/3/2728CHENLI上、中兩行系心動過速發作時12導聯記錄，顯示寬QRS心動過速；下行系電擊后V1、V5導聯記錄，顯示B型預激綜合征。故該寬QRS心動過速系房室逆向型折返性心動過速所致

室上速伴A型、B型預激綜合征：心動過速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形與既往預激波形相似，但更寬大畸形。2021/3/2729CHENLI反復發作心動過速患者，提示由Mahaim纖維預激引起的折返性心動過速

室上速伴Mahaim纖維預激綜合征：絕大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滯圖形。其心電圖特征：①心動過速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群時間增寬，但＜0.15s；②心動過速的R-R間期在0.22～0.45s，頻率140～275bpm；③Ⅰ導聯QRS波群呈R型，Ⅲ導聯呈rS型，電軸左偏0～-75°；④胸前導聯QRS主波向下轉為向上的過渡區在V4導聯之后2021/3/2730CHENLI

陣發性室上性心動過速伴心室內差異性傳導

（房室順向型折返性心動過速伴心室內差異性傳導）什么是室內差異性傳導？2021/3/2731CHENLI室內差傳室上性激動（心房顫動）等較早通過房室結到達心室，恰逢心室處于前一次心博的相對不應期，因而使激動在心室內的傳導途徑發生改變，此種現象稱為心室內差異性傳導。實際上心室內差異性傳導也是一種干擾現象。由于左束支的應激性比右束支恢復快，激動先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動右心室，所以心室內差異性傳導多呈又束支傳導阻滯圖形。心室內差異性傳導極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。2021/3/2732CHENLI室內差傳EKG表現：（1）QRS波多呈右束支傳導阻滯圖形，70％呈三相波（rSR′rSr′）30％呈雙相波（RsqR）。（2）QRS波往往提前出現，有時正處在前一次心博的相對不應期內。（3）T波倒置，多與主波方向相反。（4）其前有相關的P′波，且P′R＞0.12s，QRS波形態多變，而室早的QRS波在同一導聯多為一致。2021/3/2733CHENLI室內差異性傳導與室性早博的鑒別2021/3/2734CHENLI室性心動過速2021/3/2735CHENLI室性心動過速（VT）是指發生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續3個或3個以上的自發性室性電除極活動，包括單形非持續性和持續性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發的室性心動過速，則必須是持續6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續性發作時的頻率常常超過100次/min，并可發生血流動力學狀態的惡化，可能蛻變為室撲，室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。2021/3/2736CHENLI心電圖改變(1)室性期前收縮：連續3次以上室性期前收縮、QRS波寬大畸形、嬰兒QRS時間可不超過0.08s，心室率150～250次/min(2)可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室分離，心室率快于心房率(3)可出現室性融合波及心室奪獲2021/3/2737CHENLI下列ECG特征支持室速1.有器質性心臟病（心梗后寬QRS波群心動過速多為室速）2.房室分離：室速發作時，室率>房率，P波與QRS波無關。故心動過速時存在房室分離是診斷室性心動過速的有力佐證，特異性強而敏感性差，文獻報道僅50%左右的室速存在房室分離現象3.心室奪獲：室速發作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產生一個室上性QRS波，其前有相關P波，且P-R間期>0.12s。4.室性融合波：室速發作時，室上性激動下傳到達心室時，室性異位搏動已發生，兩者在心室內發生干擾形成融合波群，其形態介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正常或略短，其出現率僅5%左右。2021/3/2738CHENLI心室奪獲2021/3/2739CHENLI食道電生理檢查對寬QRS波群心動過速的鑒別：

1.心動過速時食管導聯心電圖呈房室分離者為室速

2.寬QRS波群心動過速時食管示室房1:1傳導者，可行心房刺激，若奪獲心室的QRS波群變窄或變成另一種圖形者為室速，未變者為室上速。2021/3/2740CHENLI體表心電圖不易鑒別室速和室上速時2021/3/2741CHENLI食道心電圖可鑒別室速2021/3/2742CHENLI1.室速時QRS波群①QRS電軸位于-90°～-180°之間（又稱無人電軸）②V1-V6都出現正向或負向QRS波③RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1

導聯呈單向或雙峰波，伴R>R’（又稱兔耳征，前耳大于后耳）或電軸左偏及V6R/S<1④LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1

導聯R波>0.03sc.V6

導聯出現任何Q波d.QRS波起點至S波尖低部（又稱RS間期）>0.06se.V1或V2

導聯S波下降支出現切跡f.電軸右偏2021/3/2743CHENLI胸導聯都是負向波2021/3/2744CHENLI其他證據2.QRS波形態與竇律時室性期前收縮一致3.R-R間期基本規則，差異<0.04s；若R-R間期不規則提示預激伴房顫4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯QRS波群均為負向波5.刺激迷走神經頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心等方法不能使心動過速終止或減慢。6.有血流動力學改變7.利多卡因可終止2021/3/2745CHENLIⅠ、Ⅱ、Ⅲ導聯QRS波群均為負向波2021/3/2746CHENLI房顫伴預激2021/3/2747CHENLI國外學者Wenllens經希氏束電圖證實，提出幾點簡要的鑒別診斷標準，正確率達90%。室速:1.QRS時間>0.14s2.電軸左偏超過-3003.房室分離與室性奪獲4.V1呈RS或RSr’5.V6呈qR或QS型，R/S<1室上速伴室內差異傳導:QRS時間<0.14s2.V1

呈rSR’型2021/3/2748CHENLIBrugada四步法2021/3/2749CHENLIBrugada四步法１、若胸導聯V1-V6的QRS均無RS（包括rS、Rｓ）圖形，則診斷室速。否，轉下一步；（敏感性21％，特異性100％）

２、若胸導聯有RS，任一導聯R-S間期＞100ｍｓ，則診斷室速。否，轉下一步；（敏感性82％，特異性98％）

３、若發現房室分離，則診斷室速。否，轉下一步；（敏感性82％，特異性98％）

４、（１）寬QRS波群心動過速為RBBB時，V1呈R、ｑR、Rｓ，同時V6呈QS，或R/S＜１；（２）寬QRS波群心動過速為LBBB時，V1或V2的R波寬度＞３０ｍｓ，或R-S間期＞６0ｍｓ，同時V6呈qR或QS，則診斷室速。（敏感性98.7％，特異性96.5％）2021/3/2750CHENLI新4步法2021/3/2751CHENLI新4步法１、若發現房室分離，則診斷室速。否，轉下一步；

２、若ａＶＲ導聯起始為R波，則診斷室速。否，轉下一步；

３、若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速。否，轉下一步；

４、起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。

2021/3/2752CHENLILown分級〇級：無室性期前收縮Ⅰ級：偶發，每小時少于30次或每分鐘少于1次Ⅱ級：頻發，每小時多于30次或每分鐘多于6次Ⅲ級：多源性室性期前收縮ⅣA級：成對的室性期前收縮，反復出現ⅣB級：成串的室性期前收縮(三個或三個以上