戰(zhàn)傷內(nèi)科問題的處置解放軍第三醫(yī)院李博課目戰(zhàn)傷內(nèi)科問題的處置目的熟悉不同戰(zhàn)傷內(nèi)科問題救治原則及治療措施內(nèi)容心功能不全的防治急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的防治急性腎功能不全的防治肝功能不全與膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的防治戰(zhàn)傷后多器官功能障礙綜合癥的防治重點(diǎn)不同戰(zhàn)傷內(nèi)科問題救治原則及治療措施難點(diǎn)不同戰(zhàn)傷內(nèi)科問題的治療措施心功能不全的防治一、首先應(yīng)當(dāng)解除造成心功能不全的原因（心肌挫傷、心包填塞等）及時(shí)補(bǔ)充血容量，縮短低血容量休克的持續(xù)時(shí)間，保證前負(fù)荷和心排血量。嚴(yán)重戰(zhàn)傷時(shí)，入量允許超過(guò)“丟失量”。根據(jù)檢查結(jié)果“需要多少補(bǔ)多少”的原則（警惕肺水腫）。充分給氧糾正貧血，使紅細(xì)胞比容大于25%。體溫過(guò)高給予降溫，情況允許可以給予激素。二、室性心動(dòng)過(guò)速或中心靜脈壓超過(guò)正常范圍，但心率增快、循環(huán)惡化時(shí)，可給予毛花甙C（西地蘭）0.4mg加入20ml的5-10%葡萄糖液靜脈注射；必要時(shí)0.5-2小時(shí)再給予0.2-0.4mg，當(dāng)日量不超過(guò)1.6mg，除確有低鈣血癥外。用西地蘭時(shí)禁忌靜脈注射鈣劑。三、在末梢循環(huán)阻力增高的傷員中，如有嚴(yán)重的顱腦傷，可給硝普鈉、酚妥拉明等血管舒張劑，降低左室后負(fù)荷，同時(shí)必須注意補(bǔ)充血容量。四、靜脈注射葡萄糖-胰島素-氯化鉀極化液（GIK溶液），但心肌挫傷時(shí)慎用。也可給予1.6二磷酸果糖（FDP）。五、如證實(shí)確有容量超負(fù)荷，應(yīng)給予呋塞米（速尿）以減少體液，減輕心臟負(fù)荷，減輕或消除肺水腫。六、若已排除了后負(fù)荷增高和心包壓塞，同時(shí)前負(fù)荷和心率已予調(diào)整，但心功能不全仍存在時(shí)，可用多巴胺，從小劑量（2.5mg/kgmin）開始逐漸加量，不超過(guò)10mg/kgmin。急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的防治一、保證傷員呼吸道通暢囑傷員及時(shí)咳出或主動(dòng)吸出呼吸道的分泌物。若機(jī)械輔助呼吸超過(guò)48小時(shí)或神志不清、呼吸道分泌物較多者應(yīng)做氣管造口術(shù)。二、給氧嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是胸、腹、腦部創(chuàng)傷，應(yīng)大流量給氧。給氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣。氧濃度35%-40%，使血PO2>75mmHg。呼吸困難，呼吸頻率35-40次/分以上，胸部X線片有兩肺紋理增強(qiáng)，透明度降低，有斑點(diǎn)狀或斑片狀陰影，血?dú)夥治鯬O2<60mmHg,PCO2<37.5mmHg或PO2/FiO2<300,應(yīng)做氣管切開機(jī)械通氣，通氣方法宜采用呼氣末正壓通氣（PEEP）。施行PEEP時(shí)應(yīng)防止心排血量降低。三、控制入水量，盡量輸入新鮮血液。休克恢復(fù)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)嚴(yán)格控制入水量。四、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，可用少量多次呋塞米（速尿）以利尿，防止肺水腫。利尿后，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈率、脈壓和血壓變化，防止新的低血容量發(fā)生，一般以脈率<120次/分，收縮壓>105mmHg為宜。五、預(yù)防肺部感染應(yīng)以加強(qiáng)呼吸道護(hù)理為主，如已發(fā)生感染應(yīng)有針對(duì)性地使用有效抗菌藥物。六、嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用大量皮質(zhì)激素對(duì)改善呼吸功能有一定療效，如地塞米松40-60mg靜注并每隔6小時(shí)重復(fù)1次或選用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）40-80mg靜脈滴注，每隔8小時(shí)重復(fù)一次，呼吸一旦改善后，馬上停用。急性腎功能不全的防治一、及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止腎缺血和腎功能不全。二、嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的失血性休克恢復(fù)后，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)腎功能變化，如尿量、尿常規(guī)，血、尿生化等。三、如尿量少于400ml/24小時(shí)或25ml/小時(shí)，在排除血容量不足的情況下后，應(yīng)注射呋塞米（速尿）100mg/2小時(shí)以利尿。如用呋塞米（速尿）3小時(shí)內(nèi)尿量仍低于40ml/小時(shí)，提示有急性腎功能不全。四、尿素氮、肌酐升高，血鉀>6mmol/L，尿比重<1.010并固定，尿常規(guī)檢查有管型和蛋白者，為急性腎功能不全。應(yīng)按少尿期、多尿期、恢復(fù)期監(jiān)測(cè)處置。五、控制入水量。少尿期：量出為入，總量不宜>2000ml/日。方法：10%葡萄糖液+腎病復(fù)方氨基酸液或必需氨基酸液各500ml，+平衡鹽溶液1000ml和復(fù)合水溶性維生素1支，置入3升大袋中，緩慢靜滴。六、糾正高血鉀。血鉀>6mmol/L，禁食含鉀食物和含鉀藥物，補(bǔ)充新鮮血，不用庫(kù)存血。用呋塞米（速尿）利尿，仍不能排尿時(shí)，則考慮透析治療，以脫水、消除水腫和排出鉀。靜滴高滲葡萄糖和胰島素。七、抗感染。選用對(duì)腎無(wú)毒或毒性較小的抗生素。禁用卡那霉素、慶大霉素等氨基糖甙類抗生素和磺胺類藥物。肝功能不全與膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的防治一、積極防治休克，及早恢復(fù)內(nèi)臟和靜脈系統(tǒng)的有效循環(huán)量。積極防治肺、心功能不全和全身感染。二、血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常2倍，可考慮為肝功能損害，在肝功能損害基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝性腦病，可診斷為肝功能衰竭。三、及早恢復(fù)經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)充谷氨酰胺，以保護(hù)腸道黏膜屏障功能。四、根據(jù)情況適時(shí)給予合理的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。五、如在傷后出現(xiàn)上腹、右上腹疼痛或典型的膽絞痛，體溫升高，白細(xì)胞和血清膽紅素增高，右上腹部有壓痛、肌緊張或包塊，可做B超檢查。如確診戰(zhàn)傷后急性無(wú)結(jié)石膽囊炎者，應(yīng)及早施行膽囊切除術(shù)。戰(zhàn)傷消化道并發(fā)癥的防治一、應(yīng)激性潰瘍的防治嚴(yán)重?zé)齻B腦損傷或其他嚴(yán)重創(chuàng)傷以及大手術(shù)后等易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)積極預(yù)防。積極防治休克和全身感染。抗休克的同時(shí)可給予大劑量維生素C和維生素E。靜脈給予西咪替丁300mg，每日4次。有條件時(shí)可連續(xù)經(jīng)胃給藥。初量300-400mg，然后以40-50mg/小時(shí)均勻滴入。給予氫氧化鋁等抗酸劑，使胃液PH值保持在4左右。口服硫糖鋁（胃潰寧）1g，每日4次。二、治療應(yīng)激性潰瘍應(yīng)采取以下措施進(jìn)一步堿化胃液。如發(fā)生出血，先吸盡胃內(nèi)積血，然后給抗酸劑，提高胃液PH值至7左右。用冷鹽水灌洗胃。每100ml鹽水中，加去甲腎上腺素8mg，每次1-3升，可4小時(shí)重復(fù)1次。大量灌洗胃腔時(shí)，要注意糾正低鉀血癥。在去甲腎上腺素鹽水灌洗后，可灌注凝血酶8萬(wàn)單位（稀釋于20ml水中）。肌內(nèi)注射八肽生長(zhǎng)抑素0.1mg，每8小時(shí)1次，或靜脈連續(xù)灌注十四肽生長(zhǎng)抑素。對(duì)出血不止或24小時(shí)出血1000ml以上者，應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)以胃次全切除加迷走神經(jīng)切斷為好。如發(fā)生急性胃穿孔，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)前后，必須輸液、輸血，積極防治休克。手術(shù)后要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，去除應(yīng)激因素，繼續(xù)防治應(yīng)激性潰瘍的再發(fā)生，并給予有效的抗感染藥物。三、除腹部戰(zhàn)傷外，脊柱傷、骨盆部傷、腹膜后血腫等，甚至在嚴(yán)重休克、感染或全身麻醉后，都可能發(fā)生急性胃擴(kuò)張，應(yīng)及早放置鼻胃管減壓，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)減壓，直到腸蠕動(dòng)恢復(fù)才可拔除。如因條件不允許在術(shù)后施行連續(xù)鼻胃管減壓或有嚴(yán)重腹腔內(nèi)多臟器損傷，可做胃造口術(shù)，實(shí)施胃減壓。四、治療急性胃擴(kuò)張應(yīng)采取以下措施立即靜脈輸液，迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡。五、對(duì)腸道菌群失調(diào)和假膜性腸炎的防治，除有明確適應(yīng)證外，不隨意使用抗腸道厭氧菌的抗生素。六、對(duì)腸道菌群失調(diào)和假膜性腸炎應(yīng)采取以下診治措施：停止應(yīng)用廣譜抗生素。根據(jù)腸道細(xì)菌生態(tài)比例，喂飼活菌（主要是雙歧桿菌，也可用大腸桿菌或乳酸桿菌），調(diào)整腸道細(xì)菌微生態(tài)。應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療。糾正水、電解質(zhì)失衡。戰(zhàn)傷后多器官功能障礙綜合癥的防治一、戰(zhàn)傷后多器官功能障礙綜合癥應(yīng)采取以下措施。積極抗休克，同時(shí)給大劑量維生素C和維生素E。積極抗感染。做好首次確定性手術(shù)，選用有針對(duì)性的抗感染藥物。注意潛在感染源的管理。多種管道的管理，保護(hù)胃腸黏膜。做好呼吸道管理。經(jīng)常更換體位，注意呼吸管道的消毒、滅菌、濕化。做好泌尿道管理。保持導(dǎo)尿通暢，定期沖洗膀胱，盡早拔除。在抗感染中，應(yīng)當(dāng)使用具有針對(duì)性的抗生素；如發(fā)現(xiàn)有壞死組織，應(yīng)盡快清除之；如發(fā)現(xiàn)有感染灶，應(yīng)盡早定位引流。進(jìn)行代謝支持。一般147kJ/kg(36kcal/kg)；降低非氮能源，特別是糖的含量，糖與脂肪之比為6:4或5:5，使非氮與氮的熱卡比為100:1左右；盡早恢復(fù)經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)行循環(huán)支持。根據(jù)中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，輸液以維持足量的容量負(fù)荷，以保證心排血量。若發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓上升，同時(shí)心率增快，循環(huán)狀態(tài)惡化，可能發(fā)生右心衰竭和肺水腫，必須減緩輸液速度，并采取措施加強(qiáng)心泵功能。