眼科(10)

Ophthalmology眼眶病、眼腫瘤

及全身病眼表現重點：眼球突出的病因眶蜂窩織炎的臨床表現與治療原則眼眶海綿狀血管瘤的影像學特點和治療糖尿病性視網膜病變的分期和表現難點：眼眶炎性假瘤的影像診斷眼眶病是眼科、神經科、頜面外科、整形科、鼻科、影像科等學科之間邊緣學科眼眶病屬疑難雜癥診斷和治療均較困難臨床誤診誤治率較高

第一節概述

第十五章眼眶疾病

orbitaldisease(1)眼眶解剖與生理眼眶由骨性眼眶和眶內容物構成眼眶由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7塊骨構成，為四邊錐形，眼眶是一錐體形骨性空腔，與顱腔、鼻竇相通１.視神經孔和視神經管位于眶尖圓孔視神經管由此向后，長４－９mm，管內有視神經、眼動脈和交感神經纖維通過2.眶上裂：

III、IV、VI顱神經及V顱神經的眼支，眼上靜脈，腦膜中動脈眶支部分交感神經纖維此處受損出現眶上裂綜合征3.眶下裂：有Ｖ顱神經第2支、眶下神經及眶下靜脈通過4.眶上切跡：位于眶上緣內1/3處，有眶上神經、第五顱神經第1支（眼支）及血管通過5.眶下孔：位于眶下緣內1/3，離眶緣約４mm處，有眶下神經第五顱神經第2支通過6.眶外上角：淚腺窩7.眶內上角：滑車窩

8.內側壁前下方：淚囊窩9.眼眶前部借眶隔與眼瞼相隔1病史發病年齡、性別、單或雙眼、發病的緩急、病程長短和疼痛等癥狀有助于鑒別2眼部檢查注意眼瞼結膜、眼球突出度、觸診特征、視力、視野、眼球運動和眼底3影像檢查

X線平片已少應用；超聲波有較好的軟組織分辨力；(2)眼眶病的檢查CT是眼眶病常用的檢查方法；MRI的軟組織分辨力高于CT4病理檢查最可靠1腫瘤性病變

2炎癥性病變

3血管性病變

4先天性異常

5眼眶外傷(3)眼眶病的分類（一）眶蜂窩組織炎

眶內軟組織的急性感染

第二節眼眶炎癥病因:

鼻竇炎癥；眼部手術、外傷；疥瘡、蟲咬等；敗血癥；淚腺、淚囊炎影像特點:無占位征，形狀不規則，常附于正常結構；邊界不清楚，內密度不均勻，常見副鼻竇炎[臨床表現]

隔前蜂窩織炎眼瞼水腫。眼球等未受累隔后蜂窩織炎發熱、眼瞼紅腫、眼球前突、球結膜高度充血水腫、眼運動受限和轉動時疼痛。累及眶尖時視力和瞳孔異常。也可有葡萄膜炎和視盤水腫等眼底改變。嚴重時可引起眶尖綜合征以及顱內擴散[治療]盡早采用足量廣譜抗生素，以及適當應用糖皮質激素治療，有膿腫形成切開引流免疫力差鼻竇炎眼內炎急性淚囊炎（二）炎性假瘤原發于眼眶組織的慢性非特異性炎性改變[病因]

不明，多認為是一免疫反應性疾病[臨床表現]

典型表現為急性起病，眼眶痛、眼球運動障礙、復視、眼球突出、眼瞼和結膜充血、腫脹，部分可捫及腫塊按部位分：淚腺型、眼肌型、腫塊型和彌漫型彌漫型硬化型眼肌型[治療]

目前常采用的方法是全身使用糖皮質激素，對以炎性細胞浸潤為主、特別是嗜酸性粒細胞較多者最敏感糖皮質激素治療無效，以及有全身疾病禁用者，可應用環磷酰胺和小劑量放療（淋巴細胞為主者敏感）手術治療易復發。位于淚腺窩和眼前部，且保守治療不能控制或反復發作者可考慮（三）甲狀腺相關性眼病成人眼突的最常見原因發病機制不清，多認為是一種細胞介導的自身免疫性疾病[臨床表現]

病變主要損害提上瞼肌和眼外肌，常見有：眼瞼退縮，瞼裂開大，角膜上緣和上部鞏膜暴露；眼球突出、復視和眼球運動受限CT檢查見眼外肌肥大，但肌腱不受累甲狀腺功能檢查對分型診斷的幫助大[治療]全身甲亢治療；眼部保護性治療（如點人工淚液，眼瞼縫合）；藥物抗炎治療（如激素的應用）；放療和手術治療（如眼眶減壓術、斜視矯正、提上瞼肌延長術）（一）皮樣囊腫是胚胎期表皮外胚層植入深層組織形成的囊腫，是一種迷芽瘤[病理]表皮樣囊腫的囊壁僅有表皮，腔內為角蛋白填充；皮樣囊腫的囊壁為角化的復層鱗狀上皮、毛囊、皮脂腺，囊腔含有脫落上皮、毛發和皮脂腺分泌物，囊壁繞以纖維結締組織，類似真皮第三節眼眶腫瘤[臨床表現]

先天性腫物，生長緩慢，觸診表面光滑，無壓痛。表皮樣囊腫好發于眶前部、上方；皮樣囊腫好發于外上眶緣顳縫。CT有助于診斷[治療]

手術完全切除清除囊壁，以免復發（二）海綿狀血管瘤是成人最常見的眼眶良性腫瘤[臨床表現]

無痛性腫物，生長緩慢，眼突。依腫瘤大小和位置不同而具有不同的體征,多位于肌錐內,多單眼發病，可一眶多發,多呈圓形、橢圓形，界清，包膜完整，紫紅色，切面呈海綿狀B超，瘤內回聲豐富，中等強度，分布均勻，彩超缺乏彩色血流信號CT，均勻軟組織密度MRI，長T1、長T2信號，有典型的“燈泡”征。強化：來得慢、去得慢二、手術治療1、結膜入路2、外側開眶，及內外開眶3、經鼻借助內鏡

一、隨訪小腫瘤

[治療]

視力好、病灶小和眼突輕者可觀察。影響視力或有癥狀者，手術摘除

1、結膜入路2、外側開眶肌錐外間隙海綿狀血管瘤采用內窺鏡經篩骨摘除眶尖部海綿狀血管瘤，Mir-Salim等[1999

]、Tsirbas等[2005

]、Karaki等[2006

]

各報道了1例3、經鼻借助內鏡（三）腦膜瘤分為原發于眶內的腦膜瘤和繼發于顱內的腦膜瘤。源于蛛網膜內皮細胞，多良性，多見于中年女性[臨床表現]

原發于眶內的腦膜瘤沿視神經蔓延、增粗。四聯征：視力下降、喪失；視盤萎縮（界不清，色灰白污穢，略隆起）；眼突；視盤睫狀動脈繼發于顱內的腦膜瘤多來自蝶骨，經視神經管或眶上裂、骨壁向眶內蔓延。出現視力、視神經改變和相應的眶腫瘤體征CT：骨破壞和硬化改變，雙軌征。視神經管擴大提示眶顱蔓延MRI：等T1，等、長T2，眶內部分強化不明顯[治療]手術治療，易復發（四）橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤是兒童時期最常見的眶內原發惡性腫瘤，源于未分化的多能性間充質成分[臨床表現]

特點：兒童眼球突出眶前部腫物增長迅速A、B超：低回聲占位病變CT：橢圓形、不規則形，高密度或不均勻密度腫塊，有或無骨質破壞MRI：長、等T1，長T2信號眶上部多見，任何部位

一周前一周后化療—手術—

放療—化療（5年成活率71%）早發現，早治療，密切隨訪[治療]

主要采用放、化療相結合的綜合治療第四節眼眶先天性異常

先天性小眼球：是一種先天發育異常

[臨床表現]眼球前后徑小，瞼裂窄，眼眶小，眼球深陷于眼眶內。患者視力通常極差或無。單純性小眼球較少見，多數伴有眼部其他畸形，最嚴重的類型是先天性無眼球[治療]國際公認觀點：無視力者，盡快戴眼片，以利于發育。每6月換眼片大小。7-8歲后眼眶發育成型后植入義眼臺。嬰幼兒最常見60%三歲前發病30%雙眼受累發病率1/20000自發退化率高1.8-3.2%

病因及發病機制:遺傳型:35-45%,常染色體顯性遺傳，RB后代50%患病可能非遺傳型:55-65%,基因突變,染色體13q長臂1區4帶，一對RB等位基因變異即可致RB第十九章眼腫瘤視網膜母細胞瘤

retinoblastoma，RB臨床表現：白瞳（“貓眼”）60%斜視20%眼壓高（繼發青光眼）眼底檢查：灰白色腫塊視網膜脫離B超、CT眼內腫塊，CT示鈣化灶分期：球內期青光眼期眼外期全身轉移期治療：冷凍或激光放療：敷貼治療化療手術第二十章全身疾病眼部表現糖尿病性視網膜病變diabeticretinopathy，DRDR是糖尿病嚴重的眼部并發癥，是不可逆致盲DR與病程和血糖控制程度相關西方首要致肓眼病，我國漸年增加早期無自覺癥狀，累及黃斑視力下降癥狀與體征視力：

不同程度的視力下降，甚至完全失明眼部并發癥：

角膜知覺減退，虹膜睫狀體炎、白內障、屈光度改變，眼球運動神經麻痹、新生血管性青光眼及視網膜病變等糖尿病視網膜病變的臨床分期期型視網膜病變單純期Ⅰ以后極部為中心，出現微血管瘤和小出血點Ⅱ出現黃白色硬性滲出及出血斑Ⅲ出現白色棉絨斑和出血斑增殖期Ⅳ眼底出現新生血管或有玻璃體出血Ⅴ眼底出現新生血管和纖維增殖Ⅵ煙蒂出現新生血管和纖維增殖，并發牽引性視網膜脫離DR-1期DR-2期DR-3期DR-4期鼻上、鼻下新生血管DR-5期DR-6期