臨床鎖骨骨折流行病學、特點、體格檢查、影像學檢查、分型、手術指征、手術時機、手術入路、、術后處理、并發癥等診治要點鎖骨骨折較常見，通常是肩區遭受直接或間接創傷所致。在20世紀60年代初期的研究中報道鎖骨骨折的不愈合率低于1%,保守治療可達到較高的患者滿意度；隨著近代醫學發展，外科手術治療取得顯著的療效。

流行病學在所有成人骨折中，鎖骨骨折占2.6%-5%。66%以上的鎖骨骨折發生于鎖骨中1/3，約25%為外側1/3骨折，3%為內側1/3骨折。鎖骨骨折發生率呈雙峰分布，主要發生于30歲以下男性，其次是70歲以上的老年人。

臨床解剖人體骨骼中最早開始骨化的就是鎖骨，它是上臂與軀干之間唯一的骨性連接，其遠端與肩峰相關節，即肩鎖(acromioclavicular,AC)關節，而近端與胸骨相關節，即胸鎖(sternoclavicular,SC)關節。這些關節稱為非典型滑膜關節，因為它們內襯纖維軟骨，而非透明軟骨。鎖骨依靠肩鎖韌帶和喙鎖韌帶固定于肩胛骨，并靠胸鎖韌帶與胸骨相連。鎖骨呈“S”形。近端半弧凸向前，為上肢的神經血管束留下空間。遠端半弧凸向后(凹面)，然后與肩胛骨(喙突和肩峰)連接。鎖骨骨折通常發生在兩弧交界處(中段)，很可能是因為該區域缺少韌帶附著于鄰近骨骼，而且是鎖骨最薄弱的部分。當鎖骨骨折發生移位時，其近段幾乎總是被胸鎖乳突肌(附著于鎖骨近端)牽拉向上(向頭側)移位，而遠段則因上臂的重量而向下(向尾側)移位，此時鎖骨往往會“短縮”(即，骨折斷端相互交錯)，這主要是由于肩胛下肌和胸大肌收縮(使上臂內旋并向胸部牽拉)所致。

特點

鎖骨骨折治療目的是減少疼痛和恢復關節功能。大多數鎖骨骨折仍然主要采用保守治療（通常短縮不超過15mm）；保守治療方法如：8字繃帶，前臂吊帶，Sayre繃帶，Velpeau固定服以及不固定。急性期進行懸吊固定，一般在骨折后2-6周疼痛緩解時進行早期活動范圍訓練和力量鍛煉。不推薦使用8字繃帶，因可導致腋窩壓瘡和更多的骨折不愈合。

病史及體格檢查

鎖骨骨折由摔倒后肩部受到直接撞擊引起，常見于年輕人的戶外運動和老年人的不慎摔倒。明確損傷機制十分重要。高能量損傷可能合并頭部和胸部的損傷，而輕微創傷導致的骨折則可能為病理性骨折。牽拉性損傷需要早起和仔細排除肩胛胸壁分離、神經和血管損傷。臨床上，骨折處出現腫脹和瘀斑，合并畸形和壓痛。應注意軟組織是否被頂起，這可能會引起皮膚壞死何潰爛。

影像學檢查大多數骨折可通過簡單的前后位X線診斷。20°頭傾射片能消除胸腔的重疊影響。患者應在自立位進行X線拍攝，以更好地顯示骨折移位情況。負重為射片有助于評估鎖骨遠端或肩鎖關節損傷時喙鎖韌帶的完整性。CT有助于顯示復雜的肩胛帶損傷，并可以更好地顯示可能存在的鎖骨近端何胸鎖關節的損傷。拍攝胸片有助于排除相關的胸部損傷，通過與對側鎖骨比較可評估短縮，以及排除肩胛胸壁分離。

分型AO/OTA骨折脫位分型：鎖骨骨折代碼為15，包含三個部位：15.1近端（內側）、15.2骨干和15.3遠端（外側）。近端（內側）和遠端（外側）骨折分為A型（關節外）、B型（部分關節內）何C型（完全關節內）。骨干骨折分為A型（單純型）、B型（楔形型）、C型（粉碎性）。AO/OTA骨折和脫位分類沒有考慮骨折的移位程度，目前對于鎖骨骨折治療和預后判斷作用有限。

Allman分型是基于骨折的位置（Ⅰ：中間，干部1/3，Ⅱ：外側1/3，Ⅲ：內側1/3）。

Craig在Allman這個分類基礎上再次進行細化，Ⅰ為鎖骨中1/3；Ⅱ型為鎖骨外1/3，再根據骨折移位情況及與喙鎖韌帶的關系分為5型；Ⅲ型為鎖骨內1/3骨折，根據骨折移位程度及是否在關節內分為5型。

Neer對外側1/3骨折進行了分型，強調了喙鎖韌帶的重要性：Ⅰ型發生在喙鎖韌帶的遠端，內側骨折塊向上方移位；Ⅱ型涉及喙鎖韌帶，導致內側骨折塊向上方移位；Ⅲ型延伸至肩鎖關節，喙鎖韌帶保持完整。Edinburgh分型是根據移位何粉碎程度來劃分骨干骨折德分型系統。1型骨折累及內側端，2型為骨干骨折，3型為外側端骨折。骨干骨折根據骨折塊之間是否存在皮質接觸分為A型和B型。2A型骨折進一步分為無移位型（2A1型）何成角型（2A2型）,2B型骨折分為簡單型或楔形型（2B1型）和粉碎型（2B2型）。根據相鄰關節是否受累，內側端和外側端骨折又分為亞組1和2。同樣也有Rockwood分型、Jager分型、Breitner分型。

手術指征特定骨折：1、開放性骨折；2、移位>2cm；3、縮短>2cm；4、骨折塊粉碎（>3塊）；5、多段骨折；6、潛在的開放性骨折伴軟組織損傷；7、明顯的畸形（移位和短縮）；8、肩胛骨損傷。

復合傷：1、合并同側上肢損傷；2、浮肩損傷；3、多發傷；4、骨折合并神經血管損傷；5、同側多發肋骨骨折合并胸壁畸形；6、鎖骨短縮形成翼狀肩；7、雙側鎖骨骨折。

患者因素：1、多發傷患者要求早期上肢負重；2、患者要求快速恢復功能（如精英運動和競技運動）。

手術時機

出現絕對手術指征時，應立即進行手術，不可延誤。相對適應癥下，手術延遲超過2-3周可能會增加骨折復位的難度，尤其是在準備通過經皮技術進行閉合復位內固定時。

手術入路患者置于沙灘椅位或半坐位。患側肩部下方墊高以抬高鎖骨便于手術，手臂鋪巾以允許術中進行活動。可選擇沿鎖骨長軸的橫向切口，或平行于Langer紋的軍刀切口。

注：橫向切口具有更大的延展性，而縱向切口可減少鎖骨上神經損傷的風險，并更加美觀。

內固定3.5系統加壓鋼板、重建鋼板或塑形LCP均可用于固定鎖骨骨折。鋼板通暢置于鎖骨上方或前方。鋼板位于上方時在生物力學傷強度更大，尤其是在下方存在粉碎性骨折時，并且顯露更為簡單。螺釘必須要進行雙皮質固定，鉆孔時要非常小心，因有可能會損傷下方的神經、血管。其優點：前方鋼板螺釘通道鉆孔安全、鋼板貼服、易于塑形。

注：初次手術一般不需要進行植骨；內固定之后，至關重要的是充分縫合肌筋膜層以覆蓋鋼板并防止感染。

髓內固定

當前髓內固定裝置有：克氏針、Rockwood針、Hagie針、鈦制彈性髓內針、空心螺釘、彈性鎖定髓內釘；如鈦制彈性釘無法進行靜態鎖定，無法控制長度和旋轉，用于粉碎性骨折可能導致繼發性短縮。髓內釘技術只能應用于簡單、橫行或斜行鎖骨骨折。優點：切口較小、更為美觀、軟組織剝離少、內植物突出風險較低，骨痂形成相關穩定。缺點：進針點的皮膚刺激或缺損。注：鎖骨骨折的閉合復位有時比較困難，在手術操作中避免術者手部過度暴露于射線下。

微創鋼板固定

鎖骨的微創鋼板接骨術被認為具有更高的生物力學強度，同時避免了開放鋼板固定或髓內固定的缺點。

術中要求將3.5系統LCP放置于鎖骨前方，最好是鎖骨前下方，這樣可參照健側鎖骨，使得鋼板更容易提前塑形，并科獲得更長的螺釘孔道。

早期應用微創鋼板接骨術可能會發生鎖骨上神經損傷、影響功能的對線排列不良或短縮、鋼板彎曲或斷裂。

鎖骨外側端骨折的鋼板固定

鋼板內植物的選擇取決于外側骨塊的大小。外側骨塊至少需要3枚雙皮質螺釘。理想情況下，斜行骨折應使用拉力螺釘。如果骨塊太小無法固定，可使用鎖骨鉤鋼板。

肩鎖關節脫位治療肩鎖關節損傷占肩胛帶損傷的12%，常發生于充實接觸性運動員中。最常用的分型系統是Rockwood分型。Ⅰ型為肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整；Ⅱ型為肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶完整；Ⅲ型肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均撕裂；Ⅳ型為鎖骨遠端向后移位刺入斜方肌中；Ⅴ型為肩鎖關節、喙鎖韌帶均完全撕裂，關節移位超過100%；Ⅵ型損傷非常少見，鎖骨遠端向下移位至喙突下方。Ⅰ型和Ⅱ型損傷建議采用保守治療，用懸臂吊帶短期制動。Ⅲ型損傷的處理具有爭議，有文獻表明保守治療適用于活躍的年輕人。雖然外觀可能會有不同程度的畸形，但功能恢復是良好的。Ⅳ型--Ⅵ型損傷較為嚴重，建議手術干預。目前常用的外科手術方式有：Bosworth喙鎖螺釘技術，一期修復或不修復韌帶；、鎖骨鉤鋼板固定，類似于鎖骨外側端骨折；通過關節鏡或小切口進行Tightrope袢鋼板固定或錨釘縫合；喙鎖韌帶縫合或加強懸吊，在喙突和鎖骨間用人工材料或肌腱進行懸吊。目前尚不明確那種手術技術更具有優勢，盡管可能存在一定程度的復位丟失，但這些技術的最終療效都是令人滿意的。鎖骨內側端骨折和胸鎖關節脫位的治療這些損傷相對較為少見，同樣缺乏基于循證醫學的治療指南。鎖骨內側骨折常為移位不明顯的關節外骨折，可保守治療。鎖骨內側端的骨骺一般在23-25歲時閉合，是人體最后閉合的骨骺。因此，許多內側損傷實際上是骺板骨折，為Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型。常規X線難以診斷，優勢采用40°頭傾位攝片并對比健側可能發現鎖骨內側端移位，CT可以獲得最佳的影像診斷。向前方移位的骨折或脫位通常可以閉合復位，但常不穩定，龍醫再次移位。由于持續脫位或移位往往不會導致功能障礙，建議對其姑息治療。鎖骨內側端向后方脫位極少導致上縱膈損傷，包括血管損傷，甚至氣管阻塞和氣道壓迫。對于內側骨折片太小的脫位和骨折，鋼板可以跨關節橋接固定到胸骨上。其他固定方式如：支架外固定，鎖骨鋼板外固定等方式術后處理術后上臂應懸吊固定，并立即開始肩部鐘擺訓練。2周后隨訪，檢查傷口并復查X線，同時可去除前臂吊帶，并開始進行不受限制的關節活動度訓練，但要告知患者不可用患肢提拉負重。術后6周出現骨性愈合征象，即可開始進行力量訓練。術后3個月內，應盡量避免進行接觸性運動或極限運動，直至骨折完全愈合。

并發癥

早期并發癥：術后傷口感染率可達4.8%；鎖骨下區域麻木是最常見的并發癥，自然病史的研究，有此癥狀患者比例多達83%，癥狀會隨著時間的推移而減輕，盡管可能會持續至術后2年，但并不會導致顯著功能障礙；內植物突出和皮膚激惹，常見于使用體積較大的鋼板或釘尾沒有很好軟組織覆蓋；再骨折，手術和保守治療后均可能發生再骨折；手術后再損傷可導致內植物彎曲或斷裂，或內植物周圍骨折；不愈合，完全移位的骨干骨折保守治療不愈合率15%，手術治療不愈合率2%；骨折完全移位、短縮大于2cm、吸煙、年齡增加、高能量損傷、再骨折（力學不穩）、頑固性骨不連、骨質差、骨丟失過多。

晚期并發癥：

肩鎖關節骨性關節炎較常發生在關節內骨折（Edinburgh3B2型），有癥狀而保守治療無效時，可在關節鏡下或開放手術切除鎖骨遠端；

畸形愈合，所有保守治療的移位性骨折均伴有不同程度的畸形愈合；肩胛帶短縮伴隨遠端骨折塊的旋轉可能會導致肩關節極限力量和耐力的降低，