英夫利西單抗治療銀屑病/銀屑病關(guān)節(jié)炎病例分享教育課件

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑。

T淋巴細胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，皮損中活化的T淋巴細胞釋放細胞因子（TNF-

）刺激表皮基底層角質(zhì)形成細胞增生，表皮更替時間縮短，組織病理出現(xiàn)角化不全，顆粒層消失。皮膚中TNF-α的來源：

1.真皮肥大細胞內(nèi)已產(chǎn)生的TNF-α2

2.角質(zhì)形成細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞、單核細胞

及朗格漢斯細胞刺激后合成新的TNF-α

1

根據(jù)銀屑病的臨床特征，分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型，尋常型占99%以上，其他類型可由尋常型轉(zhuǎn)化。

病例1：吳××，男，48歲，2015-4-1入院主訴：反復(fù)皮疹3年余，多關(guān)節(jié)痛1年。現(xiàn)病史：3年余前出現(xiàn)皮疹，呈大小不一紅斑，突出表面，伴銀白色鱗屑，右肘、背部及雙小腿為主，曾在我院皮膚科診斷“銀屑病”，具體診療不詳，皮疹反復(fù)發(fā)作。1年前開始出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)及足跟疼痛，中藥治療，皮疹、關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作。查體：雙側(cè)小腿、背部、右肘關(guān)節(jié)可見大小不一紅斑，皮膚粗糙，伴銀白色鱗屑，雙腕關(guān)節(jié)、雙足跟輕壓痛，無腫脹，無畸形，皮溫正常，活動無受限。輔查：三大常規(guī)、血沉、CRP正常，HLA-B27、RF、自身抗體均陰性。病例1診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎病例2：沈×，女，48歲，2016-9-26入院主訴：反復(fù)全身皮疹伴脫屑20年，加重伴關(guān)節(jié)疼痛1年余。現(xiàn)病史：20年前出現(xiàn)全身皮疹，伴脫屑、瘙癢，多次于外院就診，診斷“銀屑病”，予藥膏外用，病情反復(fù)。1年余前，全身皮疹較前明顯增多，伴左側(cè)第1指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、右側(cè)第4遠端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、雙足底疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，活動障礙。既往史：2型糖尿病、甲亢查體：雙小腿遠端、雙踝部、雙足局部皮膚紅色皮疹，伴脫屑，身體其余部位可見類似皮疹散在分布。左側(cè)第1指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、右側(cè)第4遠端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，皮溫升高，活動受限，無畸形。輔查：血沉87mm/h、CRP48.84mg/L，HLA-B27、RF陰性，抗核抗體1:100。診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎病例3：吳×，男，39歲，2017-4-26入院主訴：反復(fù)皮疹伴脫屑10年，髖部疼痛2年，再發(fā)并加重2周。現(xiàn)病史：10年前反復(fù)出現(xiàn)全身皮疹，累及頭、面、頸、胸背、腹部及四肢，呈紅色片狀斑丘疹，表面覆蓋銀白色鱗屑，鱗屑易脫落，皮膚干燥，瘙癢明顯，并指甲改變，點狀凹陷，甲床肥厚；曾于我院皮膚科診斷“銀屑病”，予“復(fù)方甘草酸苷、阿維A膠囊口服、鹵米松軟膏外用”治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。2年前出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，外院診斷“髖關(guān)節(jié)滑膜炎”，予“塞來昔布”治療后好轉(zhuǎn)。2周前，皮疹、脫屑加重，伴雙髖部疼痛，皮膚科復(fù)診加用“甲氨蝶呤2.5mgbid每周日、一、二

口服”，效果欠佳。既往史：高尿酸血癥、高脂血癥、脂肪肝查體：全身可見廣泛紅色片狀斑疹，分布于面部、頸部、胸腹部、腰背部、四肢等，表面覆蓋銀白色鱗屑，鱗屑易剝離，剝落后見透亮淡紅色薄膜，皮膚干燥。指甲點狀凹陷，甲床肥厚、過度角化。雙4征陽性，骨盆側(cè)壓試驗陽性。四肢各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛、畸形。病例3：吳×，男，39歲，2017-4-26入院輔查：尿酸478.3umol/L。甘油三酯

1.96mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇

0.99mmol/L。ESR、CRP正常，RF、自身抗體、HLA-B27陰性。骨盆正位片：骨盆未見明顯骨質(zhì)異常；盆腔左份結(jié)節(jié)影，靜脈石可能，請結(jié)合臨床。骶髂關(guān)節(jié)CT：符合雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎病例4：尚×，男，38歲，2017-7-13入院主訴：反復(fù)全身銀屑樣皮疹10年。現(xiàn)病史：10年前出現(xiàn)全身皮疹，累及頭額面、腹部及四肢，呈紅色片狀斑疹，表面覆蓋銀白色鱗屑，皮膚干燥，瘙癢，并指甲改變，甲床肥厚。患者曾多次于外院診斷為“銀屑病”，予外用藥、維A酸、復(fù)方甘草酸苷等治療，皮疹反復(fù)發(fā)作。

家族史：爺爺、父親、姑姑均有“銀屑病”病史查體：全身多處片狀紅色斑疹，少許鱗屑，易脫落，皮膚干燥。指甲點狀凹陷，甲床肥厚、過度角化。四肢各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛、畸形。輔查：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L，肌酐101.2umol/L，尿酸457.4umol/L，甘油三酯6.15mmol/L，同型半胱氨酸17.8umol/L；血常規(guī)、CRP、ESR、RF正常；自身抗體、HLA-B27陰性。

頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜不均增厚。病例4診斷：銀屑病病例5：黃××，男，47歲，2017-8-23入院主訴：反復(fù)全身銀屑樣皮疹7年余。現(xiàn)病史：7年余前出現(xiàn)全身皮疹，累及頭額面、軀干及四肢，呈紅色片狀斑疹，表面覆蓋銀白色鱗屑，鱗屑易脫落，并指甲改變，甲床肥厚；無關(guān)節(jié)疼痛。患者曾多次于外院診斷為“銀屑病”，予對癥治療（具體不詳）后較前好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。查體：全身多處片狀紅色斑疹，少許鱗屑，易脫落，皮膚干燥。指甲點狀凹陷，甲床肥厚、過度角化。四肢各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛、畸形。輔查：甘油三酯

4.22mmol/L。ESR、CRP、RF正常，HLA-B27、自身抗體均陰性。

腹部超聲：輕度脂肪肝聲像，膽囊多發(fā)息肉。

頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成。診斷：銀屑病總結(jié)5例患者病例特點：男性為主，年齡段35-50歲病程長，多發(fā)皮損，伴指甲、關(guān)節(jié)病變合并其他代謝性疾病，如高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等，及腎功能不全病情反復(fù)，多種傳統(tǒng)治療（維A酸、激素、卡泊三醇、甲氨蝶呤等）效果欠佳，嚴重影響生活質(zhì)量2016年銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎研究評價工作組（GRAPPA）的PsA診治指南2016年銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎研究評價工作組（GRAPPA）的PsA診治指南PsA伴發(fā)疾病治療注意事項：心血管疾病：謹慎使用NSAIDs肥胖：謹慎使用甲氨蝶呤代謝綜合征：謹慎使用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤糖尿病：謹慎使用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤潰瘍性結(jié)腸炎：一線治療藥物為柳氮磺吡啶、英夫利西單抗、阿達木單抗克羅恩病：一線治療藥物為柳氮磺吡啶、英夫利西單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗葡萄膜炎：首選糖皮質(zhì)激素、英夫利西單抗、阿達木單抗骨質(zhì)疏松癥：謹慎使用糖皮質(zhì)激素脂肪肝：謹慎使用NSAIDs、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特慢性腎病：謹慎使用NSAIDs、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤惡性腫瘤、慢性乙型病毒性肝炎、丙型肝炎、艾滋病、抑郁癥等：尚無充分數(shù)據(jù)根據(jù)PsA診治指南，結(jié)合患者病情、伴發(fā)疾病、生活質(zhì)量及經(jīng)濟情況制定個體化治療方案：

5例患者參與治療方案選擇，均排除潛伏結(jié)核感染、病毒性肝炎、惡性腫瘤等，最終采用英夫利西單抗控制銀屑病病情，用法：5mg/kg，0、2、6周給藥，此后每8周給藥一次。批準用于治療銀屑病的生物制劑適應(yīng)癥（歐洲）英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普：對其他系統(tǒng)性治療包括：環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤或光化學療法（PUVA）無應(yīng)答、有禁忌癥或者不耐受的中、重度斑塊性銀屑病成年患者病例1：

吳××，銀屑病關(guān)節(jié)炎300mg/次治療前用藥時間：2015-04-012015-04-152015-05-132015-06-252015-08-122015-09-302015-11-162016-01-132016-02-212016-04-132016-05-302016-07-062016-08-222016-10-122016-11-282017-01-232017-03-222017-06-152017-08-022017-09-182017-11-03治療6周后目前病例2：

沈×，銀屑病關(guān)節(jié)炎300mg/次用藥時間：2016-09-292016-10-152016-11-122017-01-082017-03-272017-05-292017-08-152017-10-12病例5：

黃××，銀屑病300mg/次用藥時間：2017-08-282017-09-202017-10-20病例3：

吳×，銀屑病關(guān)節(jié)炎400mg/次治療前用藥時間：2017-05-022017-05-172017-06-142017-08-142017-10-23治療6周后目前病例4：

尚×，銀屑病300mg/次治療前用藥時間：2017-07-252017-08-082017-10-082017-12-02目前療效評估：5例患者目前皮疹均有明顯好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)