心臟病圍手術(shù)期的肺保護

——心外科：張潔

肺保護在心臟圍手術(shù)期的重要性

肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官，也是全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器；同時肺臟也是開放的器官，肺泡經(jīng)各級支氣管、氣管與外界相通。因此，肺臟很容易受到內(nèi)源性和外源性有害因素的作用而受到損傷。心臟術(shù)前危險因素、手術(shù)、麻醉，輸血、體外循環(huán)以及其他醫(yī)療措施等均可在圍手術(shù)期對肺臟造成一定的損傷，發(fā)生圍手術(shù)期各種肺部合并癥，嚴重者發(fā)生呼吸功能不全，威脅患者生命安全。因此，圍手術(shù)期肺保護措施，預防和治療圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥非常重要。大綱心臟病圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥常見肺部并發(fā)癥相關(guān)危險因素心臟病圍手術(shù)期肺保護的措施

心臟病圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥

術(shù)后肺部并發(fā)癥是心臟開胸手術(shù)風險的重要組成部分之一。圍手術(shù)期患者常見的肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭甚至ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、肺栓塞、基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等。

常見肺部并發(fā)癥相關(guān)危險因素1.患者基礎(chǔ)狀況相關(guān)危險因素（1）吸煙：吸煙可導致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加。（2）總體健康狀況不良：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情估計分級（ASA分級）（見表一）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預測因素。ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大。（3）疾病：肺部疾病、血栓（4）年齡（5）肥胖：肥胖患者由于腹內(nèi)脂肪過多，膈肌抬高導致胸廓及其活動度減小，因而常存在低氧血癥，典型病例可見于睡眠暫停綜合征患者。表1.ASA病情估計分級分級標準Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病Ⅲ有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死患者（6）長期臥床：長期臥床，咽喉部黏膜退化，感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道引起肺炎；長期臥床，可導致兩肺后基底部發(fā)生墜積性水腫和墜積性肺炎。（7）糖尿病：近年來，國內(nèi)外學者對糖尿病肺功能進行了一些研究，許多研究表明，肺組織也是糖尿病損害的靶器官。2.手術(shù)相關(guān)危險因素（1）手術(shù)部位：胸部和上腹部手術(shù)為最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素。（2）麻醉類型：全麻對肺功能影響較大，全身麻醉時間＞3小時，術(shù)后肺部并發(fā)癥可明顯增加。（3）麻醉藥物的選擇：麻醉藥中的阿片類鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、派替啶、嗎啡等，對呼吸中樞有抑制作用。（4）手術(shù)操作：開胸后，胸腔開放，胸內(nèi)負壓所致的肺牽拉擴張作用消失，導致肺泡萎縮，肺泡通氣面積銳減，同時肺循環(huán)阻力增加。術(shù)中對胸壁、支氣管和肺組織的損傷，造成呼吸運動減弱；擠壓或牽拉肺組織過度，則損傷健康肺組織。開胸術(shù)可因胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、胸帶包扎過緊等限制呼吸運動幅度。（5）鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛不完善--疼痛令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可導致肺膨脹不全和墜積性肺炎。鎮(zhèn)痛過度--患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱，發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸。

心臟病圍手術(shù)期肺保護的措施

（一）術(shù)前評估1.認真詢問病史（1）咳嗽：是否長期咳嗽，咳嗽的性質(zhì)及晝夜變化。（2）咳痰：了解痰量、痰色、粘稠程度、是否易于咳出，改變體位對于排痰有無幫助；痰中是否帶血，若有咯血應(yīng)了解咯血量。了解有無經(jīng)常咳黃膿痰并帶有臭味的病史。（3）呼吸困難：呼吸困難的性質(zhì)（吸氣性、呼氣性、混合性），靜息時是否有呼吸困難的發(fā)生。若有，則提示心肺功能代償差，對麻醉、手術(shù)的耐受均不佳。(4)吸煙史：對于吸煙者，應(yīng)了解其日吸煙量、吸煙年限，術(shù)前停止吸煙的時間。日吸煙量＞10支者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率將增加3~6倍。（5）疾病誘發(fā)、緩解因素：如哮喘患者是否有特異的致敏源。（6）既往治療史：抗生素、支氣管擴張劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，包括具體用量用法，以及患者對藥物的反應(yīng)。2.詳細的體格檢查（1）體型與外貌：肥胖易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥；營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)的患者，呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染；觀察口唇、甲床有無紫紺；COPD患者可有桶狀胸；如有胸壁不對稱，可能有氣胸、胸腔積液或肺實變。（2）呼吸情況：呼吸頻率：＞25次/分是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)。（3）胸部聽診：阻塞性肺病患者呼氣相延長，呼吸音低；痰液潴留時可聞及粗糙的濕羅音，位置不固定，可在咳嗽后消失。若落音固定，則可能為支氣管擴張癥或肺膿腫。有小氣道痙攣者可聞及音調(diào)較高的哮鳴音，見于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者。（4）肺部叩診：肺氣腫者叩診呈過清音；肺實變者叩診則呈濁音。（二）術(shù)前準備1.常規(guī)準備（1）戒煙或禁煙：術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周（見表2），才能減少氣道分泌物和改善通氣。（2）呼吸鍛煉：指導患者進行呼吸鍛煉，應(yīng)練習深而慢的腹式呼吸。（3）營養(yǎng)支持：改善全身營養(yǎng)狀況，對長期營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)消耗而造成嚴重貧血、水電解質(zhì)失衡者，應(yīng)積極予以糾正。

表2.戒煙時間與戒煙益處的關(guān)系戒煙時間益處12~24小時血中CO（一氧化碳）和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術(shù)后并發(fā)癥減少2.呼吸道準備（1）清潔呼吸道：術(shù)前，應(yīng)保持患者呼吸道的通暢，及時清除呼吸道內(nèi)的分泌物，可有利于預防術(shù)后肺不張、感染、低氧血癥的發(fā)生幾率。輸液、霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑、胸背部拍擊均有利于呼吸道分泌物的排出。（2）解除氣道痙攣：哮喘急性發(fā)作，支氣管痙攣尚未消除時，任何擇期手術(shù)都應(yīng)推遲，直至哮喘得到有效控制。3.抗感染（術(shù)前）對于急性上呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行。伴有大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)。慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。4.其他血栓患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用融栓藥物，避免肺栓塞。（三）術(shù)后處理1.保持呼吸道通暢（1）鼓勵指導患者主動有效咳嗽、腹式深呼吸、扶坐叩背，必要時吸痰，協(xié)助患者排痰。（2）術(shù)后霧化濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣。（3）靜脈給藥：氨溴索（沐舒坦）是預防術(shù)后肺部并發(fā)癥（尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等）的有效藥物治療方法。2.有效鎮(zhèn)痛術(shù)后有效的止痛措施能促進患者早期膈肌運動、咳嗽排痰，減少對肺功能的損害肺部合并感染并發(fā)癥。但鎮(zhèn)痛藥物的用量應(yīng)個體化，尤其是老年患者，要適當控制藥量，以免過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。3.其他術(shù)后有COPD鼻導管吸氧其流量宜＜3L/min；維持液體出入量平衡；合理應(yīng)用有效抗生素。問題：1.液體入量過多對肺的損傷？2.營養(yǎng)不良、低血漿蛋白導致什么增多？新理念

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣“快速康復外科”的理念，可明顯縮短患者住院時間，顯著改善了患者術(shù)后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。快速康復外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復，是一系列有效措施