血液透析

概述血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。根據(jù)治療方法的不同，分為間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。除了應(yīng)用于慢性腎衰替代治療外，還廣泛應(yīng)用于不同原因引起的急性腎衰、多器官功能衰竭、嚴(yán)重外傷、急性壞死性胰腺炎、高鉀血癥、高鈉血癥、急性酒精中毒等。對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義，也是搶救急、慢性腎功能衰竭的有效措施之一原理

血液透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基

等向血液中移動。

適應(yīng)癥

1、急性腎功能衰竭：2、慢性腎功能衰竭3、急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。4、其他：

（1）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；（2）肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備；（3）水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；（4）精神分裂癥；（5）牛皮癬。禁忌癥

1、老年高危，不合作的嬰幼兒；2、由嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心衰或肺水腫；3、大手術(shù)后三天內(nèi)，胃腸道嚴(yán)重活動性出血；4、惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎功能衰竭；5、腎病患者存在低血壓或嚴(yán)重感染性休克；6、非容量依賴性高血壓；7、顱內(nèi)出血或顱高壓；8、腎病患者同時(shí)并發(fā)有心功能不全或嚴(yán)重心律失常而不能耐受體外循環(huán)。9、患者本身存有未經(jīng)控制的嚴(yán)重糖尿病。10、腦血管意外。血液透析

血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液正常腎臟腎臟替代療法物理學(xué)原理病理腎臟過程

透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。透析前的具體準(zhǔn)備工作包括以下方面：(1)控制血壓：高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)。在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。

(2)思想準(zhǔn)備：醫(yī)生需及早對病人及其家屬做好思想工作，以幫助病人及家屬早下決心，其好處有：①使病人了解血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好地合作；②能更好地選擇時(shí)期，在出現(xiàn)尿毒癥癥狀和失去工作能力之前即開始透析，減少尿毒癥的并發(fā)癥和避免病人處于臨終狀態(tài)；有充分時(shí)間為病人準(zhǔn)備好血管通路。(3)透析器的準(zhǔn)備：檢查包裝是否破裂，透析器本身有無破損。使用新型號透析器前要詳細(xì)閱讀說明書，了解消毒方法、膜材料、預(yù)充血量、超濾率、最大耐受壓力、小分子和中分子物質(zhì)清除率、殘余血量以及重復(fù)使用性能等。動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證適用于慢性腎衰竭需要長時(shí)間血液透析治療的患者（1）慢性腎衰竭患者腎小球率過濾＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN

試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。Allen試驗(yàn)方法步驟：①術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動脈和尺動脈；②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陰性，可以經(jīng)橈動脈進(jìn)行介入治療，一旦橈動脈發(fā)生閉塞也不會出現(xiàn)缺血；相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陽性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)選擇橈動脈行介入治療。常見動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式腕部橈動脈一頭靜脈（首選）、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈、尺動脈一頭靜脈肘部肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一1月寸正中靜脈其他部位如踝部、大腿部內(nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者入院后認(rèn)真做好入院宣教及評估，同時(shí)做好動靜脈瘺的相關(guān)知識宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺肢體的護(hù)理保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前2周內(nèi)停止對要行造瘺手術(shù)的肢體測量血壓及血管穿刺，以保護(hù)血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成功。心理護(hù)理慢性腎衰竭病人病程長，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要時(shí)可請已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。1動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手臂會有不同程度的腫脹，應(yīng)囑病人將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，保持血液通暢。睡覺時(shí)盡量臥于健側(cè)使患者有保護(hù)意識。觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。觀察病人生命體征是否改變，詢問病人有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，給予及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理2觀察動靜脈瘺管是否通暢，用手觸摸手術(shù)側(cè)有無震顫或用聽診器傾聽動靜脈管有無吹風(fēng)樣血管雜音，音量是否改變，如末梢循環(huán)不良，靜脈一動脈血管無震顫、聽不到血管雜音，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成。。3更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，包扎時(shí)敷料不宜過多，過緊。4禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行血壓測定，靜脈注射，輸液，抽血等操作，避免造成內(nèi)瘺閉塞。5適當(dāng)運(yùn)動造瘺側(cè)手臂，拆線后可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～4次，每次10～15min，以促進(jìn)血管擴(kuò)張、動脈化，加快內(nèi)瘺成熟時(shí)間及充足的血流量。6保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔。每次透析前將造瘺側(cè)手臂清洗干凈。7透析結(jié)束后穿刺部位禁止接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4h以上，防止感染。8造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物，手臂避免持重物。9避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。

動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理血液透析完后壓迫穿刺部位的膠布力度要適中，視情況在透析完后15—20分鐘松開或解除肘部彎曲的角度最后保持在＞90%角不要提重物不要抓撓內(nèi)瘺不要把造瘺的手壓在身體下面禁止在內(nèi)瘺處推高滲液，抽血，測血壓建立后多久使用

取決于患者的自身?xiàng)l件，手術(shù)情況和術(shù)后患者的配合情況，一般需等靜脈呈動脈化（血管壁增厚顯露清晰，怒張，突出于表面，有動脈震顫或搏動）方可使用，成熟時(shí)間一般1-2個月，最好在術(shù)后3-4個月后在使用，在緊急情況下2-4周也可使用

并發(fā)癥1出血早期以滲血為主，嚴(yán)重時(shí)可見穿刺點(diǎn)皮下血腫。主要原因：穿刺或止血時(shí)發(fā)生出血，肝素用量過大，動脈瘤破裂等。2血栓

常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。3感染

內(nèi)瘺局部紅腫熱痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺阻塞，全身表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱。主要原因：未嚴(yán)格無菌操作，患者個人習(xí)慣不良，長期使用膠布導(dǎo)致皮膚破損誘發(fā)感染，穿刺處接觸水，血腫形成等3血流量不足

內(nèi)瘺震顫，雜音減弱，引入后管道塌陷，靜脈壓報(bào)警，大量泡沫形成。主要原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺引