運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形學(xué)習(xí)的目的和要求掌握先天性髖關(guān)節(jié)脫位、脊柱側(cè)彎、拇外翻、先天性肌性斜頸的診斷及治療原則了解先天性馬蹄內(nèi)翻足、平足癥的診斷及治療o(wú)rthopedic---矯形骨科運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形是骨科常見(jiàn)病，多發(fā)病按病因分脊髓灰質(zhì)后遺癥腦或脊髓疾病先天性畸形姿態(tài)畸形非神經(jīng)源性神經(jīng)源性創(chuàng)傷性畸形關(guān)節(jié)、四肢、脊柱外傷后遺畸形第一節(jié)先天性畸形

(congenitaltorticollis)一、先天性斜頸為一側(cè)胸鎖乳突肌纖維性痙攣，頸部向一側(cè)偏斜畸形牽拉枕部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部,面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變小，眼睛不在一個(gè)水平線，嚴(yán)重者導(dǎo)致頸椎側(cè)凸畸形。先天性畸形(congenitaltorticollis)病因

先天性斜頸診斷及鑒別診斷1.骨性斜頸：環(huán)樞椎半脫位、半椎體。X線可確診。2.頸部炎癥：淋巴結(jié)腫大，有壓痛及全身癥狀， 胸鎖乳突肌無(wú)攣縮3.眼肌異常：眼球外肌的肌力不平衡，斜視以 頸部偏斜協(xié)調(diào)視物。骨性斜頸的例子先天性斜頸治療：早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果顯著。1.手法矯正治療。2.手術(shù)療法：適合1歲以上患兒。3.手術(shù)時(shí)間最好不晚于12歲，否則患者顏面部的發(fā)育障礙不能矯正手術(shù)療法雙極松解術(shù)先天性并指多指畸形

先天性并指多指畸形

(一)先天性并指(congenitalsyndactylia)：亦稱 蹼指，最常見(jiàn)第3、4指畸形有三型：外在軟組織塊與骨不連接，沒(méi)有骨，關(guān)節(jié)或肌腱。具有手指所有條件，附著于第1掌骨頭或分叉的掌骨頭完整的外生手指及掌骨(二)多指畸形(polydactylism)：多見(jiàn)拇指及小指先天性并指多指畸形治療：以切除副指，保留正指為原則。手術(shù)在1歲以后為佳。先天性并指并指松解術(shù)后神奇的手外科——洪光祥教授Apert綜合征合并的并指畸形多指畸形多見(jiàn)于拇指及小指對(duì)稱性重復(fù)拇指先天性髖關(guān)節(jié)脫位定義病因先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病理變化站立前期脫位期原

發(fā)

性

病

變髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦、髖臼淺髖臼緣不發(fā)育，髖臼更淺而平坦，臼窩內(nèi)充滿脂肪組織和纖維組織。妨礙股骨頭納入臼窩。股骨頭較小、圓韌帶肥厚，股骨頭可在髖臼窩內(nèi)、脫位或半脫位，但易回納入髖臼。向髖臼后上方脫出，小而扁平或形狀不規(guī)則，圓韌帶肥厚妨礙復(fù)位。股骨頸前傾角略增大前傾角增大，可達(dá)45o甚至90o關(guān)節(jié)囊松弛，結(jié)構(gòu)改變不大隨股骨頭上移而拉長(zhǎng)，增厚呈葫蘆形，中間狹長(zhǎng)區(qū)妨礙股骨頭還納入臼窩。繼

發(fā)

性

病

變由于股骨頭脫位，可引起腰脊柱側(cè)凸或過(guò)度前凸、腰肌勞損和脊柱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷：（一）站立前期兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對(duì)稱，患側(cè)皮皺加深增多。患兒會(huì)陰部增寬，雙側(cè)脫位時(shí)更為明顯。患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)少，活動(dòng)時(shí)受限。蹬踩力量較健側(cè)弱。常處于屈曲位，不能伸直。患側(cè)肢體縮短。牽拉患側(cè)下肢時(shí)有彈響聲或彈響感，有時(shí)患兒會(huì)哭鬧。癥狀不明顯，如發(fā)現(xiàn)有下列體征時(shí)應(yīng)視為有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的可能。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷：(一）站立前期髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)Galeazzi征或Allis征Ortolani及Barlow試驗(yàn)(“彈進(jìn)”及“彈出”試驗(yàn)）患側(cè)股內(nèi)收肌緊張、攣縮B超檢查X線檢查如發(fā)現(xiàn)前述情況，可作以下檢查：臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期髖臼角測(cè)定（1）髖臼角測(cè)定：正常新生兒30o~40o，1歲 23o~28o，3歲20o~25o大于此范圍者表示髖臼發(fā)育不全。通過(guò)雙側(cè)髖臼軟骨（亦稱Y型軟骨）中心點(diǎn)連一直線并加以延長(zhǎng)，稱Y線。再?gòu)腨型軟骨中心點(diǎn)向骨性髖臼頂部外側(cè)上緣最突出點(diǎn)連一條線，此線稱C線。C線與Y線的夾角即為髖臼角或叫做髖臼指數(shù)。臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期Shenton線：即閉孔上緣和股骨頸內(nèi)側(cè)緣連成弧形曲線h-f測(cè)量法：h為股骨頸部上端外側(cè)與Y線的垂直距離，f為股骨頸上端內(nèi)側(cè)處向Y線引一平行線。關(guān)節(jié)四區(qū)劃分法：由髖臼外上緣向Y線作一垂直線，將髖臼分為四個(gè)區(qū)。VonRosen拍片法：雙側(cè)下肢伸直外展45°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋拍片。（2）股骨頭的位置及關(guān)節(jié)四區(qū)劃分法臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期VonRosen拍片法：

雙側(cè)下肢伸直外展45o，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋拍片。h-f測(cè)量法：h為股骨頸部上端外側(cè)與Y線的垂直距離，f為股骨頸上端內(nèi)側(cè)處向Y線引一平行線。此線向內(nèi)側(cè)與坐骨支的相交點(diǎn)為B點(diǎn)。A和B之間距離為f。脫臼時(shí)，h變小，f增大。臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期(3)股骨頭骨化中心較健側(cè)小。因發(fā)育受到影響所致。(4)患側(cè)股骨頸前傾角大，正位X線片上股骨頸越短、粗，則前傾角越大。髖關(guān)節(jié)屈曲外展實(shí)驗(yàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)：雙髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)各屈曲90°時(shí)，

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)正常新生兒及嬰兒髖關(guān)節(jié)可外展80°左右。單側(cè)外展<70。、雙側(cè)外展不對(duì)稱脫位≥20。稱為外展試驗(yàn)陽(yáng)性，可疑有髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位或發(fā)育不良。檢查時(shí)若聽(tīng)到響聲后即可外展90。表示脫位己復(fù)位。Ortolani試驗(yàn)始在幀關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，將髖關(guān)節(jié)輕柔地外展和內(nèi)收，以檢查是否存股骨頭復(fù)位成脫位出真臼。彈進(jìn)彈出實(shí)驗(yàn)Barlow試驗(yàn)是在髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)收

的位置上，對(duì)股骨近端施加壓力，以檢測(cè)股骨頭是否有半脫位和后脫位。這兩種試驗(yàn)都要求患兒安靜和肌肉松弛(圖27-1)Galeazzi征=Alis征當(dāng)股骨頭向外側(cè)脫位，同時(shí)向上脫位，引起肢體相對(duì)短縮短，會(huì)顯示Galeazzi征陽(yáng)性(圖27-2B)。雙側(cè)髖脫位可表現(xiàn)為對(duì)稱性異常。總結(jié)——看圖說(shuō)話推拉患側(cè)股骨時(shí)，股骨頭可上下移動(dòng)，似打氣筒樣。內(nèi)收肌緊張，髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限。

Trendelenburg征（單足站立試驗(yàn)）呈陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)和診斷（二）脫位期臨床表現(xiàn)和診斷（二）脫位期三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療1歲以內(nèi)使用帶蹬吊帶法(6-9個(gè)月）連衣襪套法及外展位襁褓支具法，維持4個(gè)月1-3歲輕者使用帶蹬吊帶法，若4-6周不能復(fù)位，改用手法整復(fù)，石膏固定法。4歲以上行沙爾特(Salter)骨盆截骨術(shù)。股骨頸前傾角大于45o者應(yīng)加作股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。成人行查理(Chiari)骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。重者可行股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)來(lái)改變負(fù)重力線。先天性髖關(guān)節(jié)脫位-2月齡應(yīng)用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位的髖人字管型石膏固定方法。可見(jiàn)患兒置于"人"字形位置Salter截骨主要是增加髖臼包容，重建髖臼及股骨頭的同心性Chiari截骨Chiari截骨不同手術(shù)方式的的選擇四、先天性馬蹄內(nèi)翻足

(congenitalequinovarus)足部應(yīng)用解剖

骨骼：7塊不規(guī)則骨及19塊短骨組成，足骨骼系統(tǒng)有三個(gè)顯著生長(zhǎng)期嬰兒生長(zhǎng)期：1~3歲；歲;中生長(zhǎng)期：5-青春生長(zhǎng)期：1~3歲；足部骨性手術(shù)，一般都需要切除關(guān)節(jié)面軟骨，為了不影響足部骨骼發(fā)育，以青春后進(jìn)行為宜。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足足部應(yīng)用解剖

足弓：足部分為縱弓和橫弓縱弓：內(nèi)縱弓較高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1、 2、3楔 骨及第1、2、3跖骨組成，外縱弓較低，由跟骨，骰骨及 第4、5跖骨組成。橫弓：由骰骨及3塊楔骨及跖骨組成，其最高點(diǎn)位于楔骨及骰骨， 稱后橫弓。在跖骨頭處稱為前橫弓，第2、3、4跖骨頭處較高。足弓的功能(1)負(fù)載體重；（2）緩沖震蕩作用。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足病因不清。可能：胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響引起發(fā)育異常所致；胎兒足在子宮內(nèi)位置不正有關(guān)。病理：除期以軟組織異常，足內(nèi)側(cè)肌攣縮、張力增加，出現(xiàn)(1)跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)收；（2）踝關(guān)節(jié)跖屈；（3）足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻；（4）跟骨略內(nèi)翻下垂。臨床表現(xiàn)：輕者足前部?jī)?nèi)收、下垂，足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力；重者負(fù)重畸形加重，足及小腿肌力平衡失調(diào)，健康肌痙攣，足內(nèi)翻下垂加重，跛行，足背外緣著地；延誤治療者，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足診斷：畸形明顯，診斷不難。最簡(jiǎn)便的診斷法：手握足前部，各個(gè)方向活動(dòng)，如足外翻背伸有彈性阻力，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)確診。晚期足內(nèi)翻下垂，更加嚴(yán)重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。鑒別診斷：（1）先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥；（2）腦性癱瘓；（3）脊髓灰質(zhì)炎后遺馬蹄內(nèi)翻足；診斷：畸形明顯，診斷不難。最簡(jiǎn)便的診斷法：手握足前部，各個(gè)方向活動(dòng)，如足外翻背伸有彈性阻力，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)確診。晚期足內(nèi)翻下垂，更加嚴(yán)重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足治療：1歲以內(nèi)的嬰兒：手法扳正矯正，用柔軟繃帶固定于矯正位。原則：以矯正畸形為主。1-3歲的嬰兒：分期手法扳正矯正，石膏固定。3-15歲：對(duì)于手法治療失敗者，或未經(jīng)治療的患者，可用軟組織松解手術(shù)治療。(手術(shù)步驟詳見(jiàn)后述）15歲以上：手法矯正不滿意，軟組織松解亦不能達(dá)到預(yù)期目的，或嚴(yán)重足內(nèi)翻下垂畸形未經(jīng)治療者，適應(yīng)三關(guān)節(jié)(跟距、距舟、跟骰關(guān)節(jié)）融合術(shù)。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)步驟有：

（1）跟腱延長(zhǎng)：①直視下延長(zhǎng)；②皮下跟腱延長(zhǎng)（2）脛后、趾長(zhǎng)屈及拇長(zhǎng)屈等肌腱延長(zhǎng)；（3）關(guān)節(jié)囊切開(kāi)及韌帶切斷；（4）跖腱膜切斷；（5）患足畸形矯正成功指標(biāo)：①足可自由在各個(gè)方向被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)；足應(yīng)位于小腿縱軸外展約40o~50o；③足跖面較平；④X線檢查：足縱弓及橫弓基本恢復(fù)正常，跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度；⑤后跟后面觀略偏向外側(cè)。（6）預(yù)防并發(fā)癥：①預(yù)防局部皮膚壞死；②小腿青枝骨折或踝部骨骺分離；③石膏壓迫，形成褥瘡；④血液循環(huán)障礙。一、平足癥(flatfoot)二、拇外翻(halluxvalgus)足部常見(jiàn)畸形圖比較第二節(jié)、姿態(tài)性畸形一、平足癥(flatfoot)：是指先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻等畸形。病因①足副舟骨、足舟骨結(jié)節(jié)過(guò)大，脛后肌附著處軟弱②第1跖骨較短，其他跖骨承受重力過(guò)多，使足弓扁平③足跗骨間軟骨性或纖維性聯(lián)合先天后天①雙足長(zhǎng)期負(fù)重站立，體重增加，長(zhǎng)途跋涉過(guò)度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低②缺乏鍛煉，肌肉萎縮，張力減弱，負(fù)重時(shí)足弓下陷③穿鞋不當(dāng)，鞋跟過(guò)高，長(zhǎng)期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞④足部骨病⑤脊髓灰質(zhì)炎后遺平足癥。平足癥病理①易變性(flexibleflatfoot)：即姿態(tài)性平足癥②僵硬性(rigidflatfood)：即痙攣性平足癥足弓的示意圖平足癥臨床表現(xiàn)與診斷早期癥狀為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，長(zhǎng)時(shí)站立或步行加重，休息減輕。X線檢查，足弓消失，跟骨縱軸與距骨縱軸角變大預(yù)防及治療治療方法：1.功能鍛煉；2.矯形鞋或矯形鞋墊；對(duì)于痙攣性平足癥，首先全麻下手扳法矯正，石膏固定。手法矯正失敗者或畸形嚴(yán)重者，可作三關(guān)節(jié)融合。拇外翻(halluxvalgus)病因站立過(guò)久，行走過(guò)多，經(jīng)常穿高跟或尖頭皮鞋，第跖骨向內(nèi)移，引起足縱弓和足橫弓塌陷。拇外翻：第一跖骨內(nèi)翻，拇趾斜向外側(cè)。組成拇趾跖趾關(guān)節(jié)和跖骨與趾骨的縱軸角為10o~20o，稱生理性拇外翻角。跖趾關(guān)節(jié)輕度半脫位，骨贅形成，拇滑囊炎，第2、3跖骨頭跖面皮膚因負(fù)擔(dān)加重形成胼胝。臨床表現(xiàn)：預(yù)防及治療：防治平足癥，穿合適的鞋子，可防止發(fā)生、發(fā)展。輕度者可矯形，重者手術(shù)。肌力不平衡的示意圖拇外翻導(dǎo)致的錘狀指畸形治療——各種矯形術(shù)McBride手術(shù)治療后脊柱側(cè)凸(scoliosis)脊柱側(cè)凸(scoliosis)脊柱矢狀面有四個(gè)生理彎曲,額狀面不應(yīng)有任何改變，一旦向兩側(cè)出現(xiàn)弧度，則稱為脊柱側(cè)凸。

可分為功能性脊柱側(cè)凸和結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸。功能性脊柱側(cè)凸，即代償性脊柱側(cè)凸沒(méi)有脊柱內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞，Ｘ線特征：脊柱結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，脊柱僅呈Ｃ形彎曲。結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸,脊柱的骨骼、肌肉及神經(jīng)病理改變所致,分：先天性脊柱側(cè)凸骨源病神經(jīng)源病肌源病特發(fā)性脊柱側(cè)凸脊柱矢狀面有四個(gè)生理彎曲,額狀面不應(yīng)有任何改變，一旦向兩側(cè)出現(xiàn)弧度，則稱為脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)凸的畸形依據(jù)病因分類功能性脊柱側(cè)凸結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸功能性脊柱側(cè)凸—非結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸病理學(xué)臨床表現(xiàn)——大體觀臨床表現(xiàn)：參見(jiàn)上述的病理學(xué)改變脊柱側(cè)凸Ｘ線特殊檢查：肺功能檢查電生理檢查發(fā)育成熟度的檢查全脊柱片影像防護(hù)旋轉(zhuǎn)角度對(duì)脊柱側(cè)凸角度的影像Stagnara去旋