異常子宮出血診治指南解讀

目錄指南解讀22.1AUB病原因的新分類系統小結33概述312.2各類型AUB臨床表現及診治異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征月經周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項與正常月經不符的源自子宮腔的異常出血

2014年中華醫學會婦產科分會內分泌學組，制定育齡期非妊娠婦女異常子宮出血（AUB）臨床診斷與治療指南定義概述引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語”引進FIGO2011年發表“PALM-COEIN系統病因新分類系統”梳理AUB病因診斷治療流程與國際接軌,統一用詞----以指導臨床治療及研究概述本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發育前和絕經后出血不包含妊娠和產褥相關的出血限定于源自子宮腔的異常出血排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血5

正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周期頻率、周期規律性、經期長度、經期出血量四要素之一出現異常即為AUB月經的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經頻發<21d月經稀發>35d周期規律性近1年的周期之間的變化規律月經<7d不規律月經≥7d閉經≥6個月無月經經期長度經期延長>7d經期過短<3d月經量月經過多>80ml月經過少<5mlAUB分類

—按發病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內至少出現3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規范診療的AUB急性AUB：發生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者目錄指南解讀22.1AUB發病原因的新分類系統小結33概述312.2各類型AUB臨床表現及診治2011年6月正式發布AUB

PALM----------------COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB病因診斷流程

AUB

規范詢問月經史排除妊娠相關出血確定出血模式月經頻發月經過多經期延長不規律月經經間期出血月經稀發月經過少閉經參見閉經指南目錄指南解讀22.1AUB發病原因的新分類系統小結33概述312.2各類型AUB臨床表現及診治（一）AUB-P臨床表現及診斷臨床表現：子宮內膜息肉是AUB常見原因，占21-39%子宮內膜息肉可單發或多發月經過多、不規則出血、不孕少數（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：B超檢查發現時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經間期出血)：指有規律、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治療

觀察隨診：

息肉直徑＜1cm無癥狀者，1年內自然消失率約27%手術治療：

息肉體積較大有癥狀，宮腔鏡下息肉摘除及刮宮無生育要求、多次復發者，可建議行子宮內膜切除術

惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發：

（復發3.7～10.0%）

近期無生育要求者術后可使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）減少復發風險官腔鏡TCRP與傳統刮宮術療效比較納入220例子宮內膜息肉伴AUB患者，根據患者所選術式分為兩組：宮腔鏡電切手術(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術；傳統組112例，行傳統刮宮術比較2組手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發癥發生率及復發率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統組TCRP組例數112108手術時間（min）46.3±10.931.6±10.6*術中出血量（ml）63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101（90.2）108（100.0）月經改善92（82.1）103（95.4）*術后并發癥10（8.9）0#復發15（13.4）2（1.9）#注：與傳統組比較，*P<0.05，#P<0.01官腔鏡TCRP療效顯著優于傳統刮宮術（二）AUB-A臨床表現及診斷診斷：典型癥狀及體征、血CA125↑做出初步診斷B型超聲可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現：子宮腺肌病可表現為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現為月經過多和經期延長，多數患者有痛經，部分患者可有IMB（中期出血）、不孕（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀輕、不愿手術者可試用COC、LNG-IUS、GnRH-a手術治療：癥狀重、年齡大無生育要求或藥物治療無效者可行子宮全切除術有生育要求的腺肌癥患者……GnRH-a視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定GnRH-a用于治療AUB-A作用機制：形成低雌激素環境有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發，復發后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現骨質疏松臨床應用：1.有生育需求者可使用GnRH-a后,IVF-ET2.無生育,子宮大于孕8周,GnRHa與LNG-IUS聯合應用1.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3COC用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：通過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內膜中芳香化酶（雌激素限速酶）的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病的進展或復發，術后長期用藥可明顯減少腺肌病或內異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發1.中華婦產科雜志,

2013,48(3)：233-6LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜萎縮使用療程：月經量及痛經在36個月的放置觀察期內均顯著緩解1安全性：放置前期的出現模式改變，點滴出血可持續3-6個月臨床應用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯合應用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7有生育要求子宮腺肌瘤患者處理策略年輕的:GNRH-a縮小子宮IVF-ET年齡大：刺激排卵凍存GNRH-a縮小子宮IVF-ET若是子宮腺肌瘤病灶大患者GnRH-a治療后效果不佳可考慮局部病灶切除后GNRH-a再給予IVF-ET（三）AUB-L臨床表現及診斷臨床表現：子宮平滑肌瘤可表現為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現為經期延長或月經過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發現確診可通過術后病理檢查（三）AUB-L治療手術治療：黏膜下肌瘤宮腔鏡；漿膜下肌瘤腹腔鏡；肌壁間射頻、超聲聚焦；多發開腹、腹腔鏡肌瘤剔除腹腔鏡或開腹子宮（次）切除術藥物治療：以月經過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等（四）AUB-M臨床表現及診斷臨床表現：主要表現為不規則子宮出血，可與月經稀發交替發生常見不孕、PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素、B超子宮內膜過度增厚、診刮行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢長時間無對抗雌激素作用是子宮內膜腫瘤主要的原因（四）AUB-M治療需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術

--------標準術式全子宮＋雙附件切除對年輕、有生育要求的患者，滿足G1、局限在內膜、ER陽性3項要求的可采用全周期連續高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行宮腔鏡檢查加診刮或吸宮如內膜病變未逆轉應繼續增加劑量，3～6個月后再復查如內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療（五）AUB-C臨床表現及診斷凝血異常臨床表現：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的診斷范疇其實可以通過篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括：（1）月經過多（2）具備下述病史中的1條：既往有產后出血外科手術后出血或牙科操作相關的出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血藥物治療：首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環酸手術治療：藥物治療失敗或原發病無治愈可能時------改善全身狀況后行手術治療（子宮內膜切除術和子宮全切除術）（六）AUB-O臨床表現及診斷排卵障礙臨床表現：伴排卵障礙包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經過渡期，也可見于生育期常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血診斷：基礎體溫測定（BBT）、經前5～9d（相當于黃體中期）血P水平測定早卵泡期血清測定：LH、FSH、E2、P、T、PRL（六）AUB-O治療止血孕激素子宮內膜脫落法：Hgb>80g/L、生命體征穩定大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多Hgb<80g/L的青春期患者刮宮術：迅速止血；了解子宮內膜病理、除外惡性病變COC：止血優于單一激素，適用于長期而嚴重的無排卵出血一般止血藥物治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發，有生育要求者促排卵治療（六）AUB-O治療調整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女無生育要求者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生長期治療（七）AUB-E臨床表現及診斷內膜異常臨床表現：一類表現為月經過多，周期規律，可能與子宮內膜局部的凝血纖溶功能異常有關另外一類子宮內膜修復的分子機制異常表現為IMB或經期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常主要基于在有排卵月經的基礎上的排除診斷有規律且排卵的月經周期，排除其他原因，子宮內膜局部異常所致（七）AUB-E治療藥物治療：首選（1）氨甲環酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID）（2）短效口服避孕藥（COC）（3）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，炔諾酮5mg每日3次地屈孕酮每日20mg從月經周期第5天開始，連續服用20～21天手術治療：刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可子宮內膜切除術（八）AUB-I臨床表現及診斷醫源性出血可包括以下臨床表現：避孕藥的漏服表現為撤退性出血放置宮內節育器可表現為經期延長首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內常會發生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關系后確定必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預期的子宮出血（八）AUB-I治療有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內節育器所致，治療首選抗纖溶藥物應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待