規范化交接班濱州醫學院附屬醫院商麗規范化交接班前言

隨著醫學模式的改變，整體護理已應用于臨床，并得到認可，在醫院質量管理年評審驗收中，整體護理在護理質量評價標準中有重要意義。如何在短時間內讓檢查評審老師系統地了解所檢查患者的病情和護理，以及對責任護士的工作做一個整體評價，做到少丟分或不丟分，責任護士除做好整體護理工作外，口頭匯報還需要有一定的技巧。規范化交接班主要內容晨間交班的內容及流程規范床邊交接班責任護士匯報病例內外科匯報病例流程評審中匯報規范化交接班晨交班前準備工作1、夜班護士在交班前除做好病人病情、床單位方面的準備，還應做好交班時的周圍環境準備2、責任護士提前15～30分鐘到崗，在交班前應了解當天病區情況，清點物品、了解新入院、搶救、病重病危、手術后及當日待手術病人夜間的病情變化及治療、護理重點，做到心中有數；規范化交接班晨交班前準備工作3、護士長提前15～30分鐘到崗，巡視病房，了解病區危重、臥床患者，新入院患者，疑難、病情有特殊變化的患者病情，檢查各項護理措施的落實情況及夜班護士的工作質量，評估當天工作量，根據當天工作重點做出計劃并進行合理的分工；4、交接班人員8:00前進入醫生辦公室準備交班，要求著裝儀表規范。5、夜班護士應熟悉交班內容，詳細報告病情并突出重點規范化交接班晨會交班規范1、每日上午8:00準時交班，全體護士均參加，集體站立于醫生辦公室中，參加人員精神飽滿、思想集中、嚴肅認真、著裝整潔、掛牌上崗。交班站位：按矩形站位，交班醫師、交班護士在一邊正中站位，科主任、護士長分別站于醫護交班人員對側，其他醫師、護士按職稱在辦公桌兩側依次排列。2、重點突出、簡明扼要地由夜班護士報告本病區患者總數，24小時出入院、轉科、手術、分娩、危重、死亡、一級護理人數，以及新入院、危重病人、大手術前后、病情有特殊變化者所出現的病情變化，治療護理情況，各管道的留置引流情況；有特殊檢查、行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。接班護士應認真聽取交班內容，不清楚時應提出質疑。3、護士長應檢查護士著裝，注意護士是否認真聽交班內容并根據情況提問，點評夜班工作，同時強調當天的工作重點等。規范化交接班規范床邊交接班交班進入病房的順序床邊交接班站立位置床邊交班流程口頭交班內容護士長指導口頭交班演示床邊交班演示床頭交接班中存在的問題規范化交接班的要求床頭交接班服務規范觀察患者生命體征觀察輸液情況檢查留置管道情況檢查皮膚、取舒適體位濱州醫學院附屬醫院規范化交接班規范化交接班的要求思想重視，觀念轉變培養護士嚴謹的工作態度管理者對交接班的流程再造有針對性的重點進行交接班及時準確反映患者的病情變化提高護士理論聯系實際的能力規范化交接班床頭交接班服務規范規范語言：（1）交班者：得體稱呼，我就要下班了，謝謝您的配合和支持，接下來由責任護士接班，有什么問題她可以幫助您。 （2）接班者：得體稱呼，您好！現在由我接班了，本班我是您的責任護士，您有什么問題可以隨時告訴我，我會盡力幫助您。規范動作：態度熱情、和藹，點頭微笑。禁忌：表情淡漠、語言生硬。規范化交接班交班護士在前，后面依次為接班護士、護士長及其他護士。交班進入病房的順序規范化交接班床邊交接班站立位置交班護士與接班護士分別站在病人兩側，護士長站在床尾。病人接班護士交班護士床頭護士長輔助護士輔助護士規范化交接班床邊交班流程床邊問好，告知患者要進行交接班口頭交班內容觀察患者生命體征觀察輸液情況檢查管道情況檢查皮膚情況，取合適體位規范化交接班口頭交班內容床號（姓名、性別、年齡）診斷主訴及入院時間病情變化治療及用藥情況現病情規范化交接班觀察患者生命體征神志、意識、瞳孔心電監護者測量生命體征，檢查監護儀報警上下限。規范化交接班觀察輸液情況觀察輸液部位情況核對輸液及輸液卡執行情況查對病人輸液情況（量、性質、滴速、管道連接）規范化交接班氧管胃管尿管各種引流管檢查留置管道情況

1固定情況是否通暢23開放時間放置位置46出入量記錄情況5液體的性狀（色、味、量）規范化交接班檢查皮膚、取舒適體位

檢查近側皮膚先夾管再翻身檢查對側皮膚取舒適體位后松管記錄規范化交接班護士長指導

指出護理措施的不足之處交待注意事項對病人的護理工作提出要求規范化交接班口頭交班演示新收42床，XXX，女，57歲，診斷：上消化道穿孔，20:10入院。21:30在硬膜外麻醉下行胃穿孔修補術，0:30術畢回病房，術后予以q2h測BP、P、R，中流量吸氧，護胃、抗炎等處理。留置胃管55CM,引出咖啡色液體250ml;腹腔引流管通暢引出淡紅色液體30ml，尿管引出黃色澄清尿液共1150ml。6:00體溫38℃，R20次/分、BP130/80mmHg。6:30頭部已墊枕頭，刀口敷料清潔干燥，未訴疼痛。輸液未完，剩余500ml液體。規范化交接班床邊交班演示交班者：“大娘，您好，我要下班了，現在要進行交班，請您配合。

接班者：進行問候后，（測BP、P、R正常）交班者：病人現在輸液為林格氏液接班者：（動作：查通暢、腫脹）輸液通暢交班者：氧流量是2升/分接班者：吸氧通暢交班者：分別交各引流通暢

（動作：檢查胃管、尿管、腹腔引流管通暢情況、顏色、量、性狀）交班者：病人皮膚情況接班者：查看皮膚是否屬實

（動作：一起檢查皮膚）規范化交接班床頭交接班中存在的問題1、進入病室或交接患者時沒有問候聲護士進入病室沒有主動問候患者或家屬，在交接時缺乏與患者溝通，忽視了患者的心里感受。規范化交接班床頭交接班中存在的問題2、交接無重點，忽略?？平唤拥膬热葑o士對整個病區的患者交接時，沒有重點及針對性，沒有突出對手術、新入院、危重、特殊治療、特殊檢查患者的交接；在交接時皮膚完整性的交接很仔細，而忽略了患者的臥位及?？平唤拥膬热?，如交接神經內科重癥患者時不檢查神志、瞳孔、足是否下垂、肢體是否受到壓迫等情況；交接心率異常的患者不數脈搏，交接孕婦時不停胎心音等。規范化交接班床頭交接班中存在的問題3、留置管道交接不清護士對輸液管道的通暢情況交接比較仔細認真，而對輸入液體量、藥物名稱、滴數交接不仔細；對其他留置管道的交接，護士往往只看了是否脫出，而管道是否通暢、開放的時間、引流的量及性狀、留置的時間均沒有認真交接。規范化交接班床頭交接班中存在的問題4、翻身不規范床頭交接至少要有2個以上的護士參加，但在交接時護士重點檢查的皮膚部位是臀部，給患者翻身時，護士沒有同時抬起患者移向自己或對側，患者的肩、腰、臀、膝沒在同一水平線上，給患者翻身時注重的是局部而不是整體，導致患者的臥位不舒適。規范化交接班床頭交接班中存在的問題5、護士長對存在的問題沒有及時給予指導

護士長參加交接的目的是了解護理質量，提出存在的問題，指導護理措施的落實。但部分護士長沒有做好交接前的準備，沒有提前到病區了解病房整體情況及危重患者的病情、查看護理記錄等，因此缺乏彌補護士護理欠缺的能力，對護理中需要做到和注意的問題沒有及時給予指導。規范化交接班責任護士匯報病例匯報方法與步驟整體護理檢查評審內容中，除查看詢問患者外，其他均需要責任護士口頭匯報流暢、準確、客觀、連續、完整、簡明扼要的口頭匯報，評審老師會給予較高的評價。責任護士首先要簡明扼要匯報患者的基本情況(床號、姓名性別、年齡、入院時間、診斷、護理級別)、主要病情、陽性體征、治療原則及用藥、入院后采取護理措施、實施效果等。規范化交接班匯報內容舉例

患者的一般情況：@@床，姓名:@@@，女，72歲診斷:高鉀血癥糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心源性休克、腎性貧血、代謝性酸中毒、呼吸道感染。主管醫師@@@，主治醫師@@@規范化交接班匯報內容舉例

入院時患者的病情：患者以口干多飲18年，胸悶頭暈1d為主訴于2012年10月24日急癥輪椅入院。體溫36.7℃，呼吸19次/min，心率112次/min，血壓70/40mmHg。神志清楚，慢性面容，貧血外觀，四肢末梢冰冷，自動體位。訴口干、多飲、胸悶、頭暈、咳嗽，咳少許黏黃痰，發病以來，精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量減少，既往有2型糖尿病史18年。規范化交接班匯報內容舉例

入院后急查:生化示:尿素氮22mmol/L，肌酐311μmol/L。急查末梢血糖24.6mmol/L，按醫囑予一級護理病重通知，糖尿病優質低蛋白飲食，監測末梢血糖q6h。進行心電監護，測血壓、脈搏每小時1次，記尿量。雙鼻塞氧氣吸入3L/min并給予糾正酸中毒、降糖、降鉀、升壓、抗血小板聚集、抗感染、保肝治療后，患者病情穩定于10月30日，停病重通知，改測脈搏每天2次。規范化交接班匯報內容舉例

住院期間患者的病情:患者于11月7日20:10心電監護示:血氧氧飽和度降至72%，脈搏62次/min，呼吸10次/min，血壓110/60mmHg，訴頭暈，報告醫師急查末梢血糖示8.0mmol/L并急診呼吸內科會診急查血氣分析。20:20血氣分析回報示:二氧化碳分壓28.7mmHg，氧分壓46.2mmHg按醫囑予病重通知，面罩給氧2L/min，氨茶堿改善氣道通氣，隨時監測血氣分析，調節氧流量。規范化交接班匯報內容舉例

目前患者病情:現患者神志清楚，貧血外觀、自動體位，訴稍感胸悶，偶有咳嗽、血氧飽和度在91%~99%，血壓平穩1周來24h尿量波動于1840~3700ml。心電監護示:竇性心律、偶有房顫、交界性逸搏心律出現。11月10日復查生化回報示:谷丙轉氨酶、肌酐、尿素氮、血糖、血鉀正常，尿酸512μmol/L，血紅蛋白78g/L11月9日復查末梢血糖波動于3.5~6.2mmol/L。11月3日查痰培養示:白色假絲酵母菌感染。經用氟康唑氯化鈉治療后11月12日復查痰培養示正常菌群生長。規范化交接班匯報內容舉例

目前的藥物治療：谷胱甘肽保肝,前列腺素E1護腎環磷腺苷葡甲胺營養心肌口服雙歧桿菌活菌制劑調節腸道菌群阿司匹林抗血小板聚集單硝酸異山梨酯擴冠復方甘草劑止咳化痰氨溴索霧化吸入化痰混合重組人胰島素皮下注射降糖。規范化交接班匯報內容舉例

護理措施：經常與患者交談,消除患者焦慮恐懼的心理,情緒穩定,積極配合醫師治療。密切觀察患者病情變化,如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度?；颊咂つw瘙癢,協助家屬用溫水擦身,勤更換衣物,經常修剪指甲,防止抓破皮膚?；颊呓^對臥床休息,做好各項生活護理,如:協助床上大小便,三餐飯后及睡前嗽口,防止口腔真菌感染,飲食上給予低糖,富含維生素的適量優質蛋白飲食。病室每天通風換氣1h,保持空氣新鮮,協助患者翻身叩背,鼓勵有效咳嗽、咳痰,注意防寒保暖,防止受涼感冒。注射胰島素30min內要按時進食,防止低血糖發生。規范化交接班內外科匯報病歷流程責任護士