骨髓及或外周血造血干細胞移植(HSCT)患者知情同意書_第1頁
骨髓及或外周血造血干細胞移植(HSCT)患者知情同意書_第2頁
骨髓及或外周血造血干細胞移植(HSCT)患者知情同意書_第3頁
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北京大學人民醫院骨髓及/或外周血造血干細胞移植患者知情同意書患者姓名疾病介紹和治療建

性別 年齡 病歷號行 1T， 2T。3稱>前T>無T合T.4T>認T>>： ，A： >： ： 。5T>>。>和>D。>T約%約%治療潛在風險和對策醫生告知我造血干細胞移植可能動發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討1.2.3.1)主要臟器損害：原因包括既往化療藥物累積毒性、預處理藥物毒性、感染、貧血、出血等因素和其它具有使用適應癥的藥物可能的副作用。心臟、肝、腎、肺、腦等主要臟器的重度損害可危及生命，輕度臟器損害可恢復。相應防治措2) 骨髓或外周血造血干細胞輸注過程中可能會發生過敏反應和急性左心衰竭；預3) 感染：接受移植患者屬免疫功能低下人群，易患各種病原導致的感染，內源性病情變化快，抗感染治療難度大。各種抗感染藥物及支持措施的應用大大改進4)D性D率～D慢性D抗D5)為1～4。6)T制劑；供者淋巴細胞輸注（；化療；二次移植及采用相應靶向藥物預防和7)D用G為腦出血；貧血；不育；繼發腫瘤等。應對措施包括血象監測，輸血，酌情提前4.患者知情選擇 我的醫生已經告知我將要進行的診治方式、此次診治及診治后可能發生的并發 我授權醫師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、名 期 年 月 日名 系 期 年 月 醫生陳述我已經告知患者

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