產后出血的預防二、積極干預第三產程能有效降低產后出血量和發生產后出血的危險度具體內容包括：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素等（2）推薦胎兒娩出后（60~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協助胎盤娩出；（僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶）（3）不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況產后2h，有高危因素者產后4h是發生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。

產后出血的處理一、一般處理?

在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、上級產科醫師、麻醉醫師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能等）并行動態監測。

產后出血的處理二、針對產后出血原因的處理?

病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。

產后出血的處理（一）子宮收縮乏力的處理

?1.子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，應配合應用宮縮劑。

??2.應用宮縮劑：縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇，卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創傷相關，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環酸。

產后出血的處理4.手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據患者情況和醫師的熟練程度選用下列手術方法。(1)宮腔填塞術：水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預防感染。

產后出血的處理??(2)子宮壓迫縫合術：最常用的是B-Lynch縫合術，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術如方塊縫合等。

產后出血的處理3)盆腔血管結扎術：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，子宮血管結扎術適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結扎術法：即雙側子宮動脈上行支結扎；雙側子宮動脈下行支結扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。見圖1。髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產后出血，結扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。

圖1

產后出血的處理（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。

1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內翻的發生。??

2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。

3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。

產后出血的處理（三）胎盤因素的處理

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。

產后出血的處理（四）凝血功能障礙的處理?

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。

1.血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于(50~75)×l09/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50×l09/L以上。??

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10~15ml/kg。??

產后出血的處理3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。

??4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）。??補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。

產后出血的處理

三、產后出血的輸血治療成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作用。??應結合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關不良后果。

產后出血的處理

三、產后出血的輸血治療1.紅細胞懸液：產后出血何時輸注紅細胞尚無統一的指征，往往是根據產婦出血量的多少、臨床表現如休克相關的生命體征變化、止血情況和繼續出血的風險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g/L應考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續出血的風險較大，可適當放寬輸血指征。

產后出血的處理

三、產后出血的輸血治療2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據不足而不推薦常規應用，應用劑量為90μg/kg，可在15~30min內重復給藥。?

產后出血的處理

三、產后出血的輸血治療3．止血復蘇及產科大量輸血：止血復蘇(hemostaticresuscitation)強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000ml．膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發癥。??

產后出血的處理

三、產后出血的輸血治療目前并無統一的產科大量輸血方案(massivetransfusionprotocol，MTP)，按照國內外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10U紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。

產后出血的“三級”搶救方案根據產后出血量情況，將其分為：

預警期、處理期和危重期。搶救方案1、預警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案（一）預警線：產后2h內出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監測生命體征和尿量；4、向上級醫護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理（二）處理線：產后2h內出血量達500~1500m