第十二章社區康復與護理第十二章社_區_康_復_護_理1了解：社區康復和社區康復護理的基本概念，康復護理的對象、特點和工作內容，社區康復服務的網絡與管理熟悉：社區康復服務的目標、服務原則和社區康復護理的特點掌握：康復評定方法，社區康復內容及常用技術與方法，社區常見傷、殘、病社區康復護理

教學目標第十二章社_區_康_復_護_理1社區怎樣做康復？第十二章社_區_康_復_護_理1

主要內容第一節概述第二節社區康復護理內容與技術第三節社區常見傷、殘、病康復護理第十二章社_區_康_復_護_理1第一節概述

社區康復及康復體系社區康復護理第十二章社_區_康_復_護_理1（一）基本概念康復（Rehabilitation

）本意為“復原”、“重新獲得能力”、“恢復原來的權利、資格、地位、尊嚴”等“采取一切措施，減輕病殘帶來的后果，提高其才智和功能，以便重返社會

一、社區康復及康復體系第十二章社_區_康_復_護_理1康復醫學（RehabilitationMedicine)

是有基礎理論、評定方法及治療技術的獨特醫學學科，是促進病、傷、殘者康復的醫學。它研究有關功能障礙的預防、評定和處理等問題。第十二章社_區_康_復_護_理1

社區康復(community-basedrehabilitation)

社區康復是以社區為基地開展的康復工作。

WHO定義（1994年）

社區康復—是社區發展計劃中的一項康復策略，目的是使所有的殘疾人享有康復服務、實現機會均等、充分參與。第十二章社_區_康_復_護_理1（二）康復服務方式康復機構康復（IBR）上門康復服務（ORS）社區康復（CBR）患者必須到康復機構康復內容受限制第十二章社_區_康_復_護_理1

內容專業康復社區康復管理系統復雜相對簡單康復技術高低人際關系較淡薄較穩定和諧患者狀態被動主動專業性專業性強一專多能服務人員

醫護人員康復人員效果相對短期持久受益面小大康復費用高低第十二章社_區_康_復_護_理1（三）社區康復服務的目標確保病、傷、殘者能夠得到身心康復確保病、傷、殘者能夠獲得同等的服務與機會確保病、傷、殘者能夠完全融入所在社區與社會中第十二章社_區_康_復_護_理1（四）社區康復服務的網絡與管理管理資源縣區級街道各級政府的領導和指導技術資源三級組織結構、服務中心、區醫院康復科、康復中心及本社區居的退休康復醫學技術人員。信息資源國內外關于社區康復的所有網絡資源、雜志、刊物圖書等。經濟資源政府撥款，社會保險局、殘聯及社區事業單位或者個人形式的資助，患者本人支付等第十二章社_區_康_復_護_理1

二、社區康復護理社區康復護理(community-basedrehabilitationnursing)

將整體護理融入社區康復，在康復醫師的指導下，以家庭為單位，以健康為中心，以人的生命為過程，社區護士依靠社區內各種力量，對社區傷殘者進行護理。精髓：社區組織、參與、訓練、依靠、受益。（一）基本概念第十二章社_區_康_復_護_理1（二）康復護理的對象和范圍對象殘疾者、老年人、慢性病患者和疾病恢復期范圍臨床各科傷病以人為中心、整體護理以恢復功能障礙為主第十二章社_區_康_復_護_理1

殘疾人

——由于先天缺陷或后天傷病致使機體、精神、感官、交流器官、智力等方面的功能比同年齡、同教育程度和同等工作經驗的人低的一種狀態。WHO按殘疾性質、程度和影響，把殘疾分：殘損殘疾殘障

第十二章社_區_康_復_護_理1（三）社區康復的特點服務范圍廣服務形式靈活服務對象參與性強以全面康復為目標第十二章社_區_康_復_護_理1（四）社區康復的特點功能訓練貫穿全程重視心理康復注重與實際結合協作精神第十二章社_區_康_復_護_理1

功能訓練室第十二章社_區_康_復_護_理1第二節社區康復護理內容與技術

社區康復護理工作內容常用的康復護理技術第十二章社_區_康_復_護_理1開展社區康復護理現狀調查，預防殘疾發生開展社區康復護理服務觀察和記錄預防繼發性殘疾和并發癥康復訓練訓練患者“自我康復護理”能力輔助器材的使用指導及訓練心理護理協助社區康復轉介服務一、社區康復護理工作內容第十二章社_區_康_復_護_理1

二、常用的康復護理技術康復護理環境體位及體位變換排泄功能訓練第十二章社_區_康_復_護_理1

（一）環境第十二章社_區_康_復_護_理1常用的基本體位有仰臥位患側臥位

健側臥位

（二）體位及體位變換第十二章社_區_康_復_護_理1仰臥位雙足緊蹬足底板防止足下垂臀部外側墊小枕防髖關節外旋畸形兩膝部及髖關節置伸位，防止關節屈曲性攣縮肩部外展90o，肘伸直或彎曲，腕伸直，手指與指間關節部分屈曲，拇指外展，如握小布卷，保持腕關節及手的功能位置

第十二章社_區_康_復_護_理1

患側在下，健側在上，后背用枕頭支撐；患臂前伸，前臂外旋，指關節伸展；患側髖關節略后伸展，膝關節微屈；健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。健側上肢放在身上，避免放在身前。有助防治痙攣。（2）患側臥位:第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1

健側在下，患側在上;

頭部墊一枕頭，胸前放一枕頭；患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展而放在胸前的枕上。患腿髖關節自然屈曲向前，放在身體前面的另一支撐枕上。（3）健側臥位:第十二章社_區_康_復_護_理1圖3健側臥位第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1減重行走訓練第十二章社_區_康_復_護_理1

利于促進全身血液循環和增進感覺輸入預防壓瘡和肺炎、尿路感染，關節變形、肢體攣縮，肌肉萎縮等并發癥不斷變化體位可使肢體的屈伸肌張力達到平衡，預防痙攣模式出現。體位變換的康復意義

第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1

助行架用于輔助行走訓練第十二章社_區_康_復_護_理1輪椅是殘疾人使用最廣泛的輔具，按處方配置和使用輪椅。輪椅要求有堅固、易收藏、易搬動，便于操縱和控制的特點。輪椅訓練第十二章社_區_康_復_護_理1輪椅處方座位寬度：是兩側股骨大轉子間最大距離加5cm座位深度：是后臀至小腿腓腸肌后緣之間的水平距離減去5～7cm座位高度：足跟到腘窩的距離加上5cm靠背高度：座面至腋窩距離減去10cm。頸椎高位損傷者應選高靠背，座面至肩部的距離。第十二章社_區_康_復_護_理1（三）排泄功能訓練盆底肌肉訓練間歇導尿術誘發排尿屏氣法手壓法排尿習慣訓練1.排尿功能訓練第十二章社_區_康_復_護_理1

盆底肌肉訓練深呼吸數次，全身放松收縮肛門、陰道、尿道，盆底肌以外的腹部、腿部肌肉放松，此時有種盆底肌向上提起的感覺吸氣持續10秒，呼氣時放松，重復10次每日5-10次姿勢：仰臥位、站立位、坐位；均需雙足與肩等寬分開，肩部、腹部放松；3種姿勢交替使用盆底肌鍛煉大約在堅持1個月左右才能見到效果第十二章社_區_康_復_護_理1

間歇導尿目前公認的解決排尿障礙的較好方法能使患者擺脫導尿管，并使膀胱和尿道括約肌周期性擴張、收縮，尿液得以排空，從而使膀胱和尿道維持正常的生理狀態根據殘余尿按1-2-3-4系統執行100ml（加減50ml），1次/日200ml，2次/日300ml，3次/日400ml，4次/日<80～100ml,停止導尿每次導出尿液,400ml左右（生理性膀胱容量）為宜第十二章社_區_康_復_護_理12.排便功能訓練訓練定時排便調節飲食結構按摩腹部其他第十二章社_區_康_復_護_理1第三節社區常見傷、殘、病康復護理腦卒中患者的社區康復護理脊髓損傷患者的社區康復護理精神分裂患者的社區康復護理第十二章社_區_康_復_護_理1

一、腦卒中患者的社區康復護理腦卒中（stroke)是一組起病急（數秒或數分）、血管源性（破裂或阻塞）、引起持續（>24h)的神經功能缺陷的臨床綜合征。“四高”特點：發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高第十二章社_區_康_復_護_理1腦卒中分類

缺血性

出血性第十二章社_區_康_復_護_理1

腦梗死（缺血性）腦血栓形成

腦栓塞第十二章社_區_康_復_護_理1腦室內出血第十二章社_區_康_復_護_理1蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血是指顱內血管破裂，血液進入蛛網膜下腔占出血性卒中的20%第十二章社_區_康_復_護_理1運動功能障礙感覺功能障礙共濟失調認知功能障礙言語功能障礙攝食和吞咽功能障礙日常生活障礙心理障礙（一）常見功能障礙第十二章社_區_康_復_護_理1（二）康復評定

腦損傷程度的評定運動功能平衡功能評定ADL評定生存質量評定第十二章社_區_康_復_護_理1

格拉斯哥昏迷量表（GCS）評定項目睜眼：1-4分肢體運動：1-6分言語表達：1-5分評分標準≤8分為昏迷狀態，為重度腦損傷9-12分為中度腦損傷13-15分為輕度腦損傷1.腦損傷程度的評定第十二章社_區_康_復_護_理12.運動功能評定Brunnstrom法：臨床常用（6級）上田敏法：12級Bobath法：太麻煩Fugl-Meyer法：科研常用第十二章社_區_康_復_護_理1

Brunnstrom的6階段評價法階段特點上肢手下肢I無隨意運動無任何運動無任何運動無任何運動II引出聯合反應、協同運動僅出現協同運動模式僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動III隨意出現的協同運動可隨意發起協同運動可有鉤狀抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協同性屈曲IV協同運動模式打破，開始出現分離運動出現脫離協同運動的活動：肩00，肘屈900的條件下，前臂可旋前、后；肘伸直的情況下，肩可前屈900；手臂可觸及腰骶部能側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑動。在足跟不離地的情況下踝能背屈V肌張力逐漸恢復，有分離精細運動出現相對獨立于協同運動的活動：肘伸直時肩可外展900；肘伸直，肩前屈30-900時，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可上舉過頭可作球狀和圓柱狀抓握，手指同時伸展，但不能單獨伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髖；伸直膝的情況下，踝可背屈VI運動接近正常水平運動協調近于正常，手指指鼻無明顯辯距不良，但速度比健側慢（不及5秒）所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側差在站立位可使髖外展到抬起該側骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，合并足內外翻第十二章社_區_康_復_護_理13.平衡功能評定三級平衡檢測法Berg平衡評定量表平衡儀測定法第十二章社_區_康_復_護_理1三級平衡檢測法I級平衡：靜態平衡II級平衡：動態平衡（自動）III級平衡：動態平衡（他動）第十二章社_區_康_復_護_理1

Berg平衡測定量表坐→站無支撐站立足著地，無支撐坐位站→坐床→椅轉移無支撐閉眼站立雙足并攏，無支撐站立上肢向前伸從地面拾物轉身向后看轉體360度用足交替踏臺階雙足前后位，無支撐站立單腿站立14項，0-4分/項，滿分56分第十二章社_區_康_復_護_理1平衡儀第十二章社_區_康_復_護_理14.日常生活活動能力評定(ADL)Barthel指數評定進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便、上廁所、行走、上下樓梯、床椅轉移第十二章社_區_康_復_護_理15.生存質量（QOL）評定WHO-QOL100健康情況SF-36QWB第十二章社_區_康_復_護_理1（三）康復護理措施

腦卒中康復護理分期軟癱期：發病1-3周內痙攣期：軟癱期2-3周恢復期（后遺癥期）：4-6月后遺癥期：發病后1-2年第十二章社_區_康_復_護_理1

1.早期康復：目的預防并發癥：壓瘡、呼吸道和泌尿系感染、深部靜脈炎及關節攣縮和變形等盡快從床上的被動活動過渡到主動活動為主動活動訓練創造條件盡早開始床上的生活自理為恢復期功能訓練作準備第十二章社_區_康_復_護_理1

早期康復治療手段體位治療超短波療法被動運動氣壓治療起立床站立按摩治療針灸治療矯形器療法第十二章社_區_康_復_護_理1

抗痙攣體位患側臥位患側在下，頭枕枕頭，后背用枕頭支撐患側上肢前伸，手心向上患側下肢伸展，膝關節微屈健側上肢自由位，下肢呈邁步位并放置在枕頭上第十二章社_區_康_復_護_理1

健側臥位健側在下，頭枕枕頭患側上肢用枕頭墊起，上舉100度患側下肢屈髖、屈膝，并用枕頭墊起健側肢體自由位第十二章社_區_康_復_護_理1仰臥位頭枕枕頭，患側肩部和臀部用枕頭支撐頭稍轉向患側，患側上肢伸展，下肢稍屈曲盡量少用該體位第十二章社_區_康_復_護_理1超短波療法部位：頭部劑量：無熱或微熱時間：10-15min/次次數：1-2/日第十二章社_區_康_復_護_理1氣壓治療壓力：60-130mmHg時間：每次18分鐘次數：2-4次/日第十二章社_區_康_復_護_理1起立床站立時間：30-45min/次次數：1/日注意：防止直立性低血壓第十二章社_區_康_復_護_理1手法治療時間：30-45min/次次數：2-4次/日第十二章社_區_康_復_護_理1

針灸治療頭針、體針均可通常需要電針第十二章社_區_康_復_護_理1

矯形器療法丁字鞋：防止足下垂足下垂矯形器第十二章社_區_康_復_護_理1

2.恢復期康復發病后1-3月是康復治療的最佳時期目的：改善步態，恢復步行能力增強肢體協調性和精細運動，提高和恢復日常生活活動能力適時應用輔助器具，以補償患肢的功能重視心理、社會及家庭環境改善，使患者重返社會第十二章社_區_康_復_護_理1患者仰臥，雙手叉握，患手拇指壓在健側上雙上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲雙上肢向患側擺動，借助慣性帶動身體翻向患側健側下肢跨向前方，調整為患側臥位

向患側翻身訓練第十二章社_區_康_復_護_理1

向健側翻身訓練患者仰臥，用健側腳勾住患側小腿借助慣性帶動身體翻向健側第十二章社_區_康_復_護_理1

自己坐起第十二章社_區_康_復_護_理1

從床轉移到椅子第十二章社_區_康_復_護_理1

訓練患腿向前邁步第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理13.后遺癥期康復發病1年后目的：防止廢用綜合征：肌肉萎縮、骨質疏松、直立性低血壓、靜脈血栓形成、尿結石、認知障礙加重等彌補功能缺陷：使用輪椅、拐杖、偏癱行走器、自助具等第十二章社_區_康_復_護_理1

自助具幫助患者能夠省力、省時地完成一些原來無法完成的日常生活活動，增加生活獨立性的輔助裝置舉例：穿衣棍、長柄發梳或牙刷、長臂拾物器、加粗筆、電子交流輔助設備等第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1二、脊髓損傷患者的社區康復護理脊髓損傷（SCI)的原因：外傷性非外傷性第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1脊髓的原始損傷

局部畸形第十二章社_區_康_復_護_理1脊髓節段

脊髓全長分為31節脊髓節段與椎骨的對應關系脊髓節段對應椎骨上頸髓(C1~C4)=C1~C4下頸髓和上胸髓(C5~T4)-1=C4~T3中胸髓(T5~T8)-2=T3~T6下胸髓(T9~T12)-3=T6~T9腰髓=T10~T12骶髓和尾髓=L1第十二章社_區_康_復_護_理1◆脊髓有兩個膨大，即頸膨大和腰膨大，分別發出支配上肢和下肢的神經根，頸膨大相當于C5至T2水平，腰膨大相當于L1至S2水平

第十二章社_區_康_復_護_理1（一）主要功能障礙運動功能障礙肌力改變肌張力改變反射功能改變感覺功能障礙括約肌功能障礙自主神經功能障礙并發癥：泌尿系感染、深靜脈血栓、關節攣縮、壓瘡、疼痛第十二章社_區_康_復_護_理11、感覺障礙：

病變節段以下感覺障礙第十二章社_區_康_復_護_理12、運動障礙：

1、脊髓休克期：弛緩性癱瘓一般為1-2周2、脊髓恢復期：痙攣性癱瘓

第十二章社_區_康_復_護_理13、括約肌功能障礙脊髓休克期——尿潴留（無張力性膀胱）圓錐部骶髓或骶神經根損傷——尿失禁4、自主神經功能障礙皮膚干燥、少（無）汗、脫屑等。第十二章社_區_康_復_護_理1（二）康復評定ASIA殘損指數SCI平面評定感覺檢查運動檢查心理功能測定ADL評定第十二章社_區_康_復_護_理1

ASIA殘損指數

A：完全損傷：骶段S4、5無任何運動、感覺功能保留B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運動功能而有感覺的殘留C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關鍵肌在的肌力在3級以下D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且一半以上關鍵肌肌力均大于或等于3級E：正常：運動、感覺功能正常第十二章社_區_康_復_護_理1

SCI平面評定

神經平面：身體雙側正常感覺+運動功能的最低脊髓節段。（總損傷平面）

感覺平面：感覺完全正常的最低脊髓節段運動平面：肌力>3級且該節段以上節段肌力≧4級的神經節段

感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同第十二章社_區_康_復_護_理1

感覺檢查身體兩側各自的28個皮區關鍵點每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級除對兩側關鍵點檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性第十二章社_區_康_復_護_理1第十二章社_區_康_復_護_理1

運動檢查身體兩側各自10對肌節中的關鍵肌檢查順序為從上向下除下面肌肉的兩側檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），用于判斷是否為完全性損傷C5-屈肘肌（肱二頭肌，肱肌）L2-屈髖肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（橈側伸腕長肌和短肌）L3-伸膝肌（股四頭肌）C7-伸肘肌（肱三頭肌）

L4-踝背伸肌（脛前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-長伸趾肌（拇長伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）S1-踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）

第十二章社_區_康_復_護_理1

脊髓損傷康復目標基本確定脊髓損傷水平基本康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐L1同上，家庭內支具功能性行走同上L2同上，社區內支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區內支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第十二章社_區_康_復_護_理1（三）康復護理措施急性期的康復護理恢復期的康復護理并發癥護理第十二章社_區_康_復_護_理1急性期的康復護理

良肢體位體位變換呼吸及排痰訓練關節被動活動排泄處理第十二章社_區_康_復_護_理1增強肌力促進運動功能恢復坐位訓練的護理轉移訓練的護理站立訓練的護理

恢復期的康復護理第十二章社_區_康_復_護_理11、增強肌力促進運動功能恢復

增強肌力促進運動功能恢復：肌力I級時，給予輔助運動。肌力II級～III級時，可進行較大范圍的輔助運動、主動運動及器械性運動