《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》醫(yī)院感染管理相關條款解讀

(3.4、4.9、4.19、4.20)第

十

九

節(jié)

醫(yī)院

感

染

管

理

與

持

續(xù)

改

進“

中

全

緣醫(yī)院感染管理相關條款分布

安衛(wèi)

，落實醫(yī)院感染控制的基本要求整宿奎勢年箱星量聚護合只住臨床診療活動中應產格第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進用

桌

體

須

防

控

抽

施

并

關

施

"(X)●●生全·

第第四三節(jié)章執(zhí)患行者手◆直接條款醫(yī)院感染管理相關條款分布◆間接條款●重點部門：ICU、

手術室、消毒供應室、血

液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、

產房、導管室、

口腔科、

內鏡室、臨床

檢驗部門等醫(yī)院感染管理相關條款。●其他有關科室：病理科等醫(yī)院感染管理相

關條款

。●行政后勤科室醫(yī)院感染管理相關條款。醫(yī)院感染管理工作迎評準備的主要依據(jù)●

法律·

2004年《中華人民共和國傳染病防治法》

法規(guī)

規(guī)章2006年《醫(yī)院感染管理辦法》···●·●2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》···

2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(試行)

》2006年《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》

·

2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》·

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》2006年《艾滋病防治條例》2001年《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》2003年《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》

2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004年《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》2004年《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)》2005年《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》2005年《血液透析器復用操作規(guī)范》2005年《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理規(guī)范(試行)》2006年《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》2008年《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》2009年《醫(yī)院手術部(室)管理規(guī)范(試行)》2009年《新生兒病室建設和管理指南(試行)

》2009年《重癥醫(yī)學科建設和管理指南(試行)》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》2009年

《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》:2

整然獨登中態(tài)染換擬發(fā)交密樓雜整督●規(guī)范、標準、指南等規(guī)范性文件··●··········●··●·2009年《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》

2009年《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》·

2010年《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》●

2012年《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》·

2012年《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》●···

2010年《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)

》·

2010年《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》2010年《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)

》

·

2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防和控制技術指南(試行)》2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

2010年《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》●●……醫(yī)院感染管理工作迎評準備應注意的問題●醫(yī)院感染管理工作涉及面廣，醫(yī)院內幾乎所有工作和所有活動都有可能涉及到醫(yī)院感染的預防與控制問題

所以評審過程中各組都有可能涉及醫(yī)院感染管理相關內容，因此必須全面準備。·重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點項目需要重點準備。·醫(yī)院感染管理相關條款中有大量涉及硬件建設方面的內容，應早謀劃、早動手。·支撐材料一定要真實、充實和科學。要經得起推敲，并能體現(xiàn)持續(xù)質量改進。·加強培訓，豐富醫(yī)務人員的醫(yī)院感染預防與控制知識和

技

能

。·關注細節(jié)。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達

標

率≥90%達

標

率≥80%達

標

率≥60%達

標

率≤60%完全達到一

般

水

平以

上一般水平一

般

水

平以

下有

持

續(xù)

改

進

，成效良好有

監(jiān)

管

有

結

果有

機

制

且

能

有效執(zhí)行僅

有

制

度

或

規(guī)章

或

流

程，

未執(zhí)行PDCAP

D

CP

D僅P或全無評估方法標準評估結果表達3

.4

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范

，

落

實醫(yī)

院

感

染

控

制

的

基

本

要

求·

長需章企星毒是表臀提我碧攣已

6

#

是

供

必

需

的

保

障

與

有

效

的

監(jiān)

管

指

方

施

。·3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的

手

衛(wèi)

生

設

備

和

設

施，

,

為

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

提

供

必需的保障與有效的監(jiān)管措施。·

【C】·1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。·

2.

手

衛(wèi)

生

設

備

和

設

施

配

置

有

效、

齊

全、

使用

便

捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。·

【B】

符

合“C”,并·1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行的督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。·2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】

符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥80%。·3.4.2

醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。。3.4.2.1

醫(yī)護人員在臨床診療活動中

應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。(★)·

【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。·

【B】

符

合“C”,

并·1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、

反

饋，

有

改

進

措

施

。·

2

.

洗

手

正

確

率≥

7

0

%

。·手金確食，并不斷提高洗手正確率，洗··2有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科

洗

手

操

作

規(guī)

程

等

)的

宣

教、圖

示

。·3.洗手正確率≥60%,手術室等重點部門外科

洗

手

操

作

正

確

率1

0

0

%

。4.19

醫(yī)

院

感

染

管

理

與

持

續(xù)

改

進·

4.19.1

醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與

功《

1.有【C】醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感·2染有管醫(yī)理院工感作染。管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有

會

議

記

錄或

會

議

簡

報

。·3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質量控制人員。·4.有上述組織的工作制度與職責。···匹規(guī)工法及管能醫(yī)并工4.19.1.1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管

理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。·5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全

管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，

制定工作實施計劃并落實。·6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。

·【B】

符

合

“C”,

并·1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情

況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀

進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。·2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整

完善工作計劃和內容。·【A】

符

合

“B”,

并·1.院科兩級醫(yī)院感染管理組織機構健全，人員配置滿

足臨床需求，由院長或業(yè)務副院長任主任。·2.無重大醫(yī)院感染責任事件。·4.19.1.2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。·

【C】·1.有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)

院感染的預防與控制制度。·2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而

制定的具體措施，并落實。●3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。·4.全體員工熟知本部門、崗位有關醫(yī)院感

染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。·

【B】

符

合

“C”,并·1.職能部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院

感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。·2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度

落實情況有監(jiān)督檢查

，

對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。·【A】

符合“B”,并持續(xù)改進有成效，2

年內無重大院內感染暴發(fā)責任事件

。。4.19.2

開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育4.19.2.1

有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓洛

類境

訪

劃

，

有

完

害

的

培

訓

、

考

試

及

考

核

管

理

，相

關

資料

完

整。·2.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。·

【A】

符

食“B”_并對培訓效果進行追蹤氣成效評價培訓后的

醫(yī)

務

人

員

醫(yī)

院

感

染

預

防

與

控

制

知

識

與

技

能

達

到

崗

位

要

求。·

教(C材)，實施全員培訓。·品實然器盤新象卷人民的醫(yī)院減染管理培訓計劃，培·2.有培訓責

任

部

門

，

有

針

對

不

同

人

員

的

培

訓

內

容

，

開·

有考核記錄。3.相關人員掌握相關知識與技能。

·

【B】

符合“C”,

并·

4.19.3

按

照

《

醫(yī)

院

感

染

監(jiān)

測

規(guī)

范

》,

監(jiān)

測

重·4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符

合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。·

【C】·1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合

·2要有求醫(yī)。院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測的目錄/清單·3范每圍

展《

患院

，測

方》

。·4.科塞能接照制度積流程票求，監(jiān)測《醫(yī)院感架監(jiān)測規(guī)范》

要

水

的

至

部

項日

，

開

有

1

記

錄

。范。現(xiàn)醫(yī)點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標

管

理

，

控

制

并

降

低

醫(yī)

院

感

染

風

險

。·5.室內質控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標

本

類

型

。·

(B】

符

合“C”,

并旁類發(fā)型編量量務獲細鎮(zhèn)4易特接覆進

行

督

促

整

改

。醫(yī)【

】信

B能”夠,并提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策

提

供

支

持

作

用，

并

體

現(xiàn)

管

理

的

成

效

。統(tǒng)“··遷

指

施面南易··2

.

職

能

部

門

對

數(shù)

據(jù)

來

源、

數(shù)

據(jù)

真

實

性

和

可

靠

性進行道蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題。4.19.3.2

有

重

點

環(huán)

節(jié)、

重

點

人

群

與

高

危

險

因

素

管對導下管呼相賢關部位感柔有具體預防控制措施并實施。(★)·

【C】

·3評手估術，

對(%性)按的

·4口重感癥染醫(yī)率

血。流感染(CRBSI)

干日感染率；呼吸機相關肺

炎(VAP)千日感染率

；尿

路

感

染

(UTI)干日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。險監(jiān)風與行理進管況素情因制險控危染高感與與群室人科點的重險、染開較洛高頭重點環(huán)感，對有計對劃有釷測.·2·1流…血遵血。·5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管

導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。·【B】

符

合

“C”,

并·1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機

制，有改進措施。·2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存

在的問題及時反饋，并提出整改建議。·【A】

符

合

“B”,

并·1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。·2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險

因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提

供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。·4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處

置預案

。

。院感染的

相

關

管

理

人

員

及

時

獲

得

醫(yī)

院

感

染

的

信

息

。·3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有

交文措施。·4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。·5.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預

案知曉率達到100%。】【..21····

【B】

符

合“C”,并·1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科

室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進

行演練

。·2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對

存在問題有改進措施，相關資料可查詢。·3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。·

【A】

符

合“B”,并·1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及

時更新修訂。·2.有對存在問題采所取的改進措施和成效進行

追

蹤

。·街狀任山整寫全題素合是平衛(wèi)生規(guī)始》,安施·

4

.

1

9

.

4

.

1

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范，

實

施

依

從

性

監(jiān)

管

。1.【定C】期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記·2錄手。衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生

用品

等

符

合

《醫(yī)

務

人

員

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范

》

要

求。

·3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。·

【B】

符合“C”,并有院科兩級

對手

衛(wèi)

生

規(guī)

范執(zhí)

行

情

況的

監(jiān)

督

檢

查，

有

整

改

措

施

。·眾金以，決事勢梁楚嘉肇客合疑手衛(wèi)生··●

4.19.5

貫

徹

執(zhí)

行

《

多

重

耐

藥

菌

醫(yī)

院

感

染

預

防

與

控

制

技術模南(試得)》真家重實耐施藥監(jiān)菌管(MR

)

進

活

院

感·4.19.5.1有多

重

耐藥

菌

醫(yī)

院

感染控制管理規(guī)范

與程序，

實施監(jiān)管與改進。·

【C】·1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控動

。醫(yī)改O與D制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥·2菌有感對染多管重理耐的藥規(guī)菌章控制制度

實防

措。施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度·

等

。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用·4管有理落，實落耐實

氧菌西藥林物金的

球。菌

(MRSA)

或耐萬

古霉素腸球菌(VRE)

的控制措施。·

【B】

符

合“C”,并·1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)

測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，

并方便查詢。·2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)

督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。【A】

符

合“B”,并·1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使

用

合

理

。·2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。·4.19.5.2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理

合

作

機

制

。·

【C】·1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)

作機制，并有具體落實方案。·2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗

菌藥物敏感性報告。·

【B】

符

合“C”,

并·1

.

有

醫(yī)

院

感

染

管

理

部

門、

微

生

物

實

驗

室(

檢

驗

部門)、藥學部門、

臨床科室對多種耐藥菌管

理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，

職

責

清

楚

。·2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問

題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。·

【A】

符合“B”,

并·1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能

夠支持相關信息快捷獲得。·2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。·4.19.5.3

有預防多重耐藥菌感染措施培訓。·

【C】·對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、

培訓計劃及落實措施。·

【B】符合“C”,并有相關人員多重耐藥菌感

染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。·

【A】符合

“B”,并有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。·多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度

·多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度·

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作流程·多重耐藥菌監(jiān)測記錄表·

多重耐藥菌追蹤督導登記表·多重耐藥菌追蹤督導反饋單·

多重耐藥菌監(jiān)測結果分析及于預措施·重點科室多重耐藥菌監(jiān)測結果分析及干預措施·4.19.6應用感染管理信息與指標，指導臨

床

合

理

使

用

抗

菌

藥

物

。·4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有

管

理

制

度

。·

【C】有抗菌藥物4.

開

展

抗

菌

藥

物

合

理

使

用

相

關

知

識

培

訓

和

考

核

，·

有記錄。。。及組理用..21···5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。3.

有

職

能

部

門

與

相

關

部

門

共

同

監(jiān)

管

的

協(xié)

作

機

制·

各部門職貴分工明確。·

【B】

符

合

“C”,

并·

1

.

有

各

科

室

使

用

抗

菌

藥

物

的

情

況

并

定

期

公

布、

并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。·2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行

督

導

。·

【A】

符

合

“B”,

并·1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。·2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合

理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。·4.19.6.2

有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點

部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名

稱

及

耐

藥

率

。·【C】·1.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期(至少

每季度)進行反饋。·2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微

生物名稱及耐藥率。·3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率

年度統(tǒng)計分析。·4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢

測種類年度統(tǒng)計分析。·

【B】符合“C”,并·1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。·2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐

藥監(jiān)測和預警

、

有干預措施

。·

【A】

符合“B”,并有多部門對細菌耐藥

情

況

聯(lián)

合

干

預

措

施，

并

有

成

效

事

實

。·細菌耐藥監(jiān)測與預警工作流程·2012年第一季度細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

·2011年下半年細菌耐藥預警信息通報·4.19.6.3

圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。·【C】·1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。·2.有I

類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等)明示。·3.相關手術人員均知曉并執(zhí)行。·4.住院病歷記錄的預防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。·【B】

符

合“C”,

并·1.手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。

(參照第

七章第三節(jié))·2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。·3.職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與

評價，有整改措施。·4.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定·

≥90%。·1.有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措

施

。·2.住院病歷記錄的預防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定

≥95%。【A】

符

合

“B”,

并·

4.19.7

消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)

范》、

《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及

滅菌技術操作規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應

中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的

要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)

范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使

用符合國家標準的消毒與防護用品；

重點部門、重點部位的管理符合要求。·4.19.7.1

根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，

制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。·

【C】·1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。·2.有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技

術的教育與培訓，有培訓考核記錄。·3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度(如重

癥醫(yī)學科、新生兒病房、產房、手術室、導管

室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、

消毒供

應中心等)落實措施，并執(zhí)行。·4.為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。·5.相關人員知曉上述內容并落實。·

【B】

符

合

“C”,并·1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒

與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結，

提出改進措施。·2.職能部門進行檢查、分析、反饋，對存

在的問題，進行及時整改。·

【A】

符合“B”,并醫(yī)院消毒與隔離工作

制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品

符合國家規(guī)定。·4.19.7.2

有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒

劑。·

【C】·1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。·2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，

證件齊全，質量和來源可追溯。·3.定期對有關設備設施進行檢測。·4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。·

【B】符合“C”,并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。·

【A】

符合“B”,并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進

的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。·

【C】21.有清洗消毒及滅菌

序。與規(guī)范，判定標準

。·3.相關人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行。·

【B】符合“C”,并

與

火

困

效

果

監(jiān)

測

落

實

到

位

，

并

有

原

始

記

錄···2

.職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與·

缺陷有改進措施。·

【A】

符

合

“B”,

并·21.質物

化菌管合理格。率100%。滅息事焦容獸凌焚蓋費至恣溫符衰格落桌·

懸量品量聚與報告。·4.19.8

醫(yī)

院

感

染

管

理

組

織

對

醫(yī)

院

感

染

危

險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行

監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)

病率和(或)患病率及其變化趨勢改進

診

療

流

程

；

將

醫(yī)

院

感

染

情

況

與

其

他

醫(yī)

療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測

結

果

。·4.19.8.1

有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按

照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

(WS/T312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄。·

【C】·1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)

范》(WS/T312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄。·2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存

原始記錄文件。·

【B】符合“C”,并·1.醫(yī)院感染管理組織定期(至少每季度)對監(jiān)測信息·2.定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)

院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報。·

【A】符合“B”,并醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例。進行分析討論，有會議記錄或簡報。·4.19.8.2

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感

染

監(jiān)

測

信

息

。·

【C】

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染

監(jiān)

測

信

息

。·【B】符合“C”,并專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)·1.將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控

制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分

析報告。·2.有促進醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措

施。測信息，信息經過審核，保障真實、準確。【A】符合“B”,并4.20血

液

凈

化

管

理

與

持

續(xù)

改

進

(可選，縣

醫(yī)

院

為

必

選

)·

4.20.1

有

血

液

透

析

室

的

醫(yī)

院

，

其

設

置

、

人

品

配

備

及

其惠析

，滿

足

醫(yī)

院

功

能

任

務

要

求。·4.20.1.1血液透析室設置符合規(guī)范。·

【C】透《

診》

要。求設置

。3.按照《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》加強管理。理

規(guī)范

。··..21··【B】符合“C”,

并有職能部門對血液透析室進行監(jiān)督

·

A理】。符合“B”,并血液透析室建設符合標準要求，管·4.20.1.2醫(yī)、護

、技崗位設置滿足醫(yī)院功能

與任務要求

。·【C】·

1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有

腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。20

臺血液透析機以,每增加10臺血液透析機至

少增加

1

名執(zhí)

業(yè)

醫(yī)

師；血

液透析室負責人應

當

由

具

備

副

高

以

上

專

業(yè)

技術

職

務

任

職資格的執(zhí)業(yè)

醫(yī)師擔任。·2.每

臺血

液透

析

機

至

少

配

備

0

.

4

名

護

士；

血

液

透

析

室

護長或護

理

組

長

應

由

具

備

一

定

透

析

護

理

工

作

經

驗

的

中

級以上

專

業(yè)

技

術

職

務

任

職

資

格

的

注

冊

護

士

擔

任

。·

3.至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識

以及一定的醫(yī)療知識

，

熟

悉血

液

透析機

和

水

處

理

設

備的性能結構

、工

作

原

理

和

維

修

技

術；·

4

.

上述崗位有明確職責。●

5.醫(yī)

師、

護

士

和

技

師

應

具

短

期

培

訓

經

歷(

例

如，

有

3

個

月以上

三級醫(yī)院血液

透

析

工

作

經

歷

或

培

訓

經

歷

)

。·

【B】

符

合

“C”,

并·1.有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。·2.有職能部門履行監(jiān)督管理職責，對問題和缺陷有改進措施。·

【A】

符合“B”,并對醫(yī)、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》

的要求。·4.20.1.3分

區(qū)

布

局、

設

施

設

備

符

合

相

關

規(guī)

定

。·

【C)·

1

.

分

區(qū)

布

局

：·

(

1)布

局

和

流

程

應

滿

足

工

作

需

要

，

符

合

醫(yī)

院

感

染

控

制

要求

，

區(qū)分

清

潔

區(qū)

和

污

染

區(qū)。●(2)具

備

相

應

的

工

作

區(qū)

，

包

括

普

通

透

析

治

療

區(qū)

、

隔

離透

析治

療區(qū)、

水

處

理間、

治

療

室、

候

診區(qū)、

接

診區(qū)儲存室、

污物處理

區(qū)

和

醫(yī)

務

人

員

辦

公

區(qū)等

基

本

功

能

區(qū)

域。開

展

透

析

器

復

用的，

還

應

設

置

復

用

間

。·

2

.

房

屋、

設

施

：·

(1

)每個

血

液

透

析

單

元由

一臺

血

液

透

析

機

和

一

張

透

析

床

(椅)組成

，使用面

積

不

少

于

3

.

2

平

方

米；

血

液

透

析

單

元間

距

能

滿

足醫(yī)

療

救

治

及

醫(yī)

院

感

染

控

制

的

需

要

。·

(2)每

一

個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接

口和廢

透

析

液

排

水

接口，透析中心

配

備

供

氧

裝

置、

中心負

壓

接口或者

可

移

動

負

壓

抽吸

裝

置

。·

(3)透析治療區(qū)內設置護士工作站，便于護

士對患者實施觀察及護理技術操作。·

(4)水處理間的使用面積不少于水處理機占地

面

積

1

.

5

倍

。·

(5)治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足

正常工作的需要。·3.設備：(1)基本設備：至少配備10臺血液透析機；

配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透

析器復用的，應當配備相應的設備。·(2)急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸

器、搶救車。·(3)信息化設備：至少具備1臺能夠上

網的電腦。·

【B】符合“C”,并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。·

【A】

符合“B”,并持續(xù)改進有成效，布

局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定。·4.20.1.4落實《關于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機

構腹膜透析試點工作的通知》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號),啟動了腹膜透析試點工作。(可選，試點醫(yī)院必選)·

【C】·1.有腹膜透析試點工作領導小組，根據(jù)本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標和實施方

案

并

組

織

實

施

。·2.制訂腹膜透析試點工作相關管理制度，完善

工

作

機

制

。·3.對患者嚴格履行告知責任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關的健康教育。·

【B】

符

合“C”,

并·1.有相關醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術操作規(guī)

范可明示。·2.有腹膜透析的質量控制制度、程序、指

標。·

3

.

有

執(zhí)

行

記

錄

文

件

。·

【A】符合“B”,

并·

1

.

逐

步

推

進

腹

膜

透

析

技

術

的

臨

床

應

用

取

得成效。·2.為本轄區(qū)內的示范中心。·4.20.2有質量管理制度與應急處理預案，落實措施

，

保障安全。·4.20.2.1

有質量管理制度與崗位職責。·

【C】·1.有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準

操作規(guī)程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、

規(guī)范的血液透析治療流程。·2.有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。·

【B】

符合“C”,

并·1.對相關制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落

實情況進行檢查。·2.對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。·

【A】

符合“B”,并通過信息系統(tǒng)加強血液透析質量監(jiān)

測，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質量持續(xù)改進。·4.20.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。1.【有C】血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者

實

名

制

管

理

。·2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記·3錄病、歷用書藥寫記規(guī)錄范等，。有培訓與教育。B)符合

“C”,開院科兩級

文

對

制

度

洛

頭

情

沉

有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進

措

施

。·

【A】

符

合“B”,并登記資料完善，病歷書寫

規(guī)范

，

改

進

措

施

落

實。···4.20.2.3

有設備的操作規(guī)范與設備維護制度。·

【C】·1.有設備的操作規(guī)范，使用者經過培訓。·2.建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維

護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄。·【B】

符合“C”,并對制度落實情況進行監(jiān)督

檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。·【A】

符合“B”,并設備操作規(guī)范，設備維修

響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。·2處有理常預見案并。發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸

痛

和

背

痛、

皮

膚

瘙

癢、失

衡

綜合

征

、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透3析對器上破述膜內、容體有外培循訓環(huán)，凝相血關)

練流握。。·【B】

符

合

“C”,

并有系整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期息結分析有改進措施

。·2.按規(guī)定實施不良事件無責報告。·(A】

符

貪“B”,并對措施落實情況進行追蹤與成效評

價，

有

持

續(xù)

改

進

。···4.20.2.4

有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案。·

【C】·1.有緊急意外情況(停電、停水、火災、地震等)的4.對應急預案與處理流程有演練(至少每年一次),

有討論與評價記錄。·4.20.3

執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測

記錄與應急管理預案。·4.20.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。·

【C】·1.有醫(yī)院感染管理的相關制度。·2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。·3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。【B】

符合“C”,

并·1.職能部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施。·2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。·

【A】

符

合

“B”,

并醫(yī)院感染管理與相關職能部門對問

題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續(xù)改進有成效。·4.20.3.2

患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病

檢

測

。1.【有C】接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎

毒1次、。梅

毒

、

艾

滋

病

病

毒

感

染

的

相

關·

警露囊煤養(yǎng)落旁遵辭巖學別猛表縣燒海液行各療間成·，、··3.向患者及家屬

、授權委托人進行解釋

說

明

，簽

署血·

液透析知情同意書。【B】符合“C”,并有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對·存在問題與缺陷有改進措施。【A】

符

合“B”,,并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤，評價改進成效。2.乙型肝

炎

病

毒，丙型肝炎病毒

，

梅

毒

螺

旋

體

及

丈

滋·4.20.3.3

醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定。·

【C】·1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進行

正

確分

類

和

處

理

。·2.廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處

理

。·3.廢液排入污水處理系統(tǒng)。·

4.

定

期

對

反

滲

機

和

供

水

管

路

進

行

消毒

和

沖

洗

，

有記

泉

。·

【B】

符

合“C”,并職能部門定期監(jiān)督檢查，對

存

在

的

問

題

與

缺

陷

有

改

進

措

施

。”雞，預易通結熱建路釋農產暑號緊裝醒?44

0

4

要備求符。合要求。【B】

符

合“C”,

并1血022.····1.【血C】液透析室設置4個以上透析單元，血液透析機符合

·2國有家設要備求檔。案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔

案內容至少包括透析機的出廠信息(技術信息和操作·3信在息用)的、

，記超錄濾等準。確、監(jiān)測系統(tǒng)和報4警有系操統(tǒng)作工運作行正和常維，修有··施。..21···【A】

符合“B”,并各項工作記錄完整。4.20.4.2

在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、供應充足的反滲水。【C】1.水處理設備符合國標要求。2.有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出廠信

息(技術信息和操作信息)、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)

的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運行和維修記錄。【B】

符

合“C”,并1.科室對存在問題與缺陷有改進措施。2.職能部門進行追蹤與成效評價。【A】

符合“B”,并各項工作記錄完整。··

·

···

·

·

·

··4.20.4.3

各種透析器材管理符合要求。1.【各C】種透析器材符合國家標準，存放在符合條件

的

庫

房內

。2.有提取使用流程與登記制度。·····

【B】

符

合“C”,并·1.科室對存在問題與缺陷有改進措施。2.職能部門進行追蹤與成效評價。··【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與職能部門

對問

題與

缺

陷

改

進

情

況

進

行

追

蹤

與

成

效

評

價有持續(xù)改進。3.使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。·4.記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。

是

資塑驟整額底要類，標析用水代學污染物、·

【C】

1.有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。會

日

召

羊

國

壓

成

果

機

協(xié)

公·

(AAH)

對血液透粉角水的要求管理。改進有效。····(.2)透析用水定期進

行

殘余

氯及

硬度

檢

測及電導率監(jiān)

測(前處理系統(tǒng))o

【(

透

C毒”

并和科反室滲有水監(jiān)化督學檢污查染，物對檢發(fā)測現(xiàn)合的格問。題有

·

A進】措符施合。“B”,并對改進措施落實情況有評價，持續(xù)B3··4.流20.程5.1，有

。量

監(jiān)

測

制

度

與

執(zhí)

行

的2.有完整的水質量監(jiān)測記錄。·4.20.5.2透析液配制符合要求。·

【C】·1.透析液和透析粉符合國標。·2.透析液配制有操作常規(guī)。·

【B】

符合“C”,并科室按照制度和流程

落實監(jiān)督檢查并記錄。·

【A】

符合“B”,

并職能部門對問題與缺

陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。·4.20.6

執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。·4.20.6.1

醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。·

【C】·1.對透析器復用有明確的管理制度和流程。·2.除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外，不復用其他任何透析器。·3.醫(yī)院對透析器復用的知情同意有明確的規(guī)定。·(1)復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。·(2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。·4.所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名。·

【B】

符

合“C”,并·1.復用登記記錄完整，復用案例與透析器可追溯。·2.科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。·

【A】

符

合“B”,并·1.醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追

蹤

。·2.有持續(xù)改進成效的事實。·4.20.6.2

對從事血液透析器復用的人員資質有規(guī)定。·

【C】·1.從事血液透析器復用的人員必須是護去、技術最或，

的。復每

·個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。·

。夠

確認

使用

該

血

液

透

析

器

的

患

者，

復

用

及

透

析

后

字

跡能任須的必定簽預標成患者能夠血液透析器復用只能用于同復用設備合理設計，

并經測分2)1)((2.復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析3:有不血能液復透用析。器復用操作流程，有設備檢測記錄。··應不受影響，血液透析器標簽不應遮蓋產品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。·4.抽查血液透析器復用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。

·

(1)采用半自動復用流程，低通量血液

透

析器

復

用

次

數(shù)

應

不

超

過

5

次，高

通

量

血

液

透

析

器·

，次

器推薦復用次數(shù)不超過20次。5.廢棄血液透析器

有

登

記、

有

處

理

流

程

。·

【B】符

合“C”,并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)·

題符有

施并。醫(yī)院感染管理氣職能部門”,措“B進】問【A的析器液

透透析高

通

量通量血超用1對

問題

與缺

陷

改

進

情

況

進

行

追

蹤

與

成

效

評

價有持續(xù)改進的事實。●4207

科主

任護一長與目各咨質

的人

員

組

成

質

量

與筑建空里營系與室南監(jiān)塑務章的是

顯

差

東

期

型

共

液

譽

在

量

況

共

各

癥

的

預

防

處

理

和

Ⅲ

液

誘

析

充

分

性

評

價

，

促

進

持

續(xù)

改

進·4.20.7.1有科室質量與安全管理小組，負責科室質量·

與安全管理。

零(各要項駕規(guī)空章器制公度景、。崗

位

職

責

和

相

醫(yī)

技

術

規(guī)

范

、操

作

規(guī)

程

)

。·

符復

，“B

”

并質質

理小資

整期，

持，續(xù)有事實。現(xiàn)動體活料組量管合心上生··(C】·4.20.7.2

建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，

有質量與安全管理指標。·

【C】·1.血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。·2.有質量管理方面基礎數(shù)據(jù)：(1)血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士。·

(2)年度血液透析(簡稱“血透”

)總例數(shù)。·(3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。·

(4)年度維持血透患者透析1年內死亡率。·

(5)年度血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。·

(6)年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。·(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原

轉陽

病

例

數(shù)

。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。●(9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透

轉腹透例數(shù)、血透轉腎移植例數(shù)。·

(10)年

度

血

管

通路類

別

：動

靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路

例

次

。·

(11)年度血壓控制(透析間期血壓90/60~

150/90mmHg)

例數(shù)

。·

(12)年度平均每名患者透析時間例數(shù)。·

(13)年度患者主觀舒適度評價。(14)年度腹膜透析例次。·

【B】符合“C”,并·1.定期對質量管理指標進行分析評價，對

存在問題有改進措施。·2.職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的

改進情況有評價。·

【A】

符合“B”,

并科室運用質量管理工

具開展質量與安全管理，用質量指標與

同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。4.9

感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·

4.9.1

執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,

《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)

章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)

范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播

和醫(yī)源性感染。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構

且

職

責

明

確

。(1)有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫(yī)院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領導組織。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、

規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流

程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控

制

工

作

。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關制度、規(guī)范的培訓。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進【B】符合“C”,并●傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感

染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗

位

職

責

。【A】符合“B”,并·有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持

傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·4.9.2

感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定

和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉

或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。·4.9.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，

其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國

家

有

關

規(guī)

定

。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進【C】1.根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染

病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。(1)感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸

道(發(fā)熱)和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房(藥柜)、

專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。(2)感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做

到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(3)有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。(4)有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。(5)感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進【B】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點

建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。【A】

符合

“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊

結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任

醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作

人員進行崗前培訓。【C】·1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：·(1)有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作

制度。·

(2)感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職

業(yè)暴露處理和防護等內容。·2.落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人

員實行離崗再培訓。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·【B】

符合

“C”,并工作人員嚴格按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。·【A】

符合“B”,

并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章、

規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·4.9.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制。

及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

協(xié)助公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及落

實相關控制傳播措施。【C】·1.落實預檢、分診制度。·2.執(zhí)行“首診負責制”

,按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。·3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進

【B】

符合“C”,并1.【傳A】染

報合

時,并，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理·

問題導致傳染病播散。及B”····1.有協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與

處理的流程

。·2.協(xié)助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病

傳

播

措

施

。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。·3.職能部門履行監(jiān)管職責。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進·4.9.3

根

據(jù)

標

準

預

防

的

原

則

，

采

取

標

準

防

護

措

施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護

用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。·

4.9.3.1

為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒

與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準

防護措施