心臟瓣膜置換

術后重癥監護要點漯河市中心醫院韓麗1心臟瓣膜置換術后重癥監護要點循環系統概論心臟血液循環示意圖人體血液循環分為兩條路徑：體循環：從“左心室——主動脈——各級動脈——全身毛細血管——各級靜脈——上下腔靜脈——右心房”。在全身毛細血管處由于氧氣擴散進入組織細胞被利用，動脈血變成靜脈血。肺循環：從“右心室——肺動脈——肺毛細血管——肺靜脈——左心房”的循環路線稱為肺循環，在肺毛細血管處經過氣體交換，氧氣由肺泡擴散進入毛細血管血液中，靜脈血又變成動脈血。2心臟瓣膜置換術后重癥監護要點循環系統概論體循環（大循環）：當心室收縮時，含氧和營養物質的新鮮血液（動脈血），自左心室流入主動脈，再沿各級動脈分支到達全身各部的毛細血管。血液在此與其周圍的細胞和組織進行物質交換，血中的營養物質和氧氣被細胞和組織吸收，它們的代謝產物和二氧化碳等則進入血液。血液由鮮紅色的動脈血變為暗紅色的靜脈血。再經各級靜脈，最后經上、下腔靜脈流回右心房。

體循環的主要特點是：路程長，流經范圍廣，以動脈血滋養全身各部，而將其代謝產物運回心。肺循環（小循環）：從體循環回心的靜脈血，從右心房進入右心室。當心室收縮時，血液由右心室射出，經肺動脈入肺，再經肺動脈分支進入肺泡周圍的毛細血管網。通過毛細血管壁和極薄的肺泡壁，血液與肺泡內的空氣進行氣體交換，排出二氧化碳，吸進新鮮氧氣，使靜脈血變成含氧豐富的動脈血，再經肺靜脈出肺，注入左心房。血液在從左心房流入左心室。

肺循環的特點是：路程短，只通過肺，主要功能是使靜脈血轉變為含氧豐富的動脈血。3心臟瓣膜置換術后重癥監護要點心臟瓣膜病定義心臟瓣膜病是臨床最常見的三大心臟病之一，目前我國以風濕性和感染性瓣膜病變為主，仍居后天性心臟瓣膜病的首位。我們重點介紹以風濕性心臟病為主的瓣膜置換術后重癥監護護理要點.4心臟瓣膜置換術后重癥監護要點風心病基本情況回顧解剖生理正常人體心臟有4個瓣膜：主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣病因心臟瓣膜病主要是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天性發育畸形、風濕性疾病及創傷等原因造成的心臟瓣膜（瓣葉）及其附屬結構（瓣環、腱索及乳頭肌等）或功能的異常。以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為主要病理改變，或伴有環的擴張，腱索及乳頭肌功能不全或斷裂，以單個或多個心臟瓣膜狹窄和（或）關閉不全，導致血液前向流動障礙和（或）反流為主要臨床表現的一組疾病。心臟瓣膜易受感染的順序：二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣及主動脈瓣。其中二尖瓣病變居多。5心臟瓣膜置換術后重癥監護要點風心病基本情況回顧病理生理及臨床表現二尖瓣狹窄瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全6心臟瓣膜置換術后重癥監護要點心臟解剖結構圖譜7心臟瓣膜置換術后重癥監護要點心臟解剖結構圖譜8心臟瓣膜置換術后重癥監護要點心臟在胸廓內的位置9心臟瓣膜置換術后重癥監護要點觀察瓣膜視角10心臟瓣膜置換術后重癥監護要點觀察瓣膜視角11心臟瓣膜置換術后重癥監護要點展開的二尖瓣12心臟瓣膜置換術后重癥監護要點二尖瓣置換術13心臟瓣膜置換術后重癥監護要點生物瓣置換二尖瓣14心臟瓣膜置換術后重癥監護要點體外循環體外循環視頻15心臟瓣膜置換術后重癥監護要點何謂心臟瓣膜置換術后重癥病例病情重1畸形復雜2術式復雜3術中意外4術后嚴重并發癥51、低心排2、肺動脈高壓危象3、灌注肺4、惡性心律失常5、心包壓塞6、殘余漏7、毛細血管滲漏綜合征8、中樞并發癥9、其他重要生命器官損傷16心臟瓣膜置換術后重癥監護要點監護要點管理交接程序和初始評估呼吸系統管理循環系統管理內環境管理出入量管理管道的管理用藥的管理并發癥的處理要點營養管理17心臟瓣膜置換術后重癥監護要點交接程序和初始評估初始評估注意事項交接程序1、日常的流程訓練2、術日當天，對所要接的病人，要有有針對性的思考和準備。（監護、床、藥物、微量泵等）1、日常的流程訓練2、術日當天，對所要接的病人，要有有針對性的思考和準備----輕重緩急。（合理分配、重點監管）1、在交接過程有序，隨時關注各種管道的良好連接和通暢。2、注意保護和使用外周通道。（外周通道存在的必要性？！）呼吸機、有創壓、心電、血氧…病種、術式、手術室反饋18心臟瓣膜置換術后重癥監護要點氣管插管確認及固定1呼吸機設置2呼吸系統管理與監護呼吸監測33呼吸道管理441、交接過程中2、拍片過程中3、吸痰過程中19心臟瓣膜置換術后重癥監護要點氣管插管確認及固定1呼吸機設置2呼吸系統管理呼吸監測3344頻率潮氣量PEEP呼吸道管理濕化罐是否及調節氧濃度20心臟瓣膜置換術后重癥監護要點氣管插管確認及固定1呼吸機設置2呼吸系統管理呼吸監測33呼吸道管理44呼吸機界面血氣分析必要時需間隔1~2h21心臟瓣膜置換術后重癥監護要點氣管插管確認及固定1呼吸機設置2呼吸系統管理呼吸機監測33呼吸道管理44體療（時機和方法）吸痰（時機和方法）1、不做則已，做就徹底2、必要時要有醫生在場22心臟瓣膜置換術后重癥監護要點循環系統管理血流動力學監護輸液泵：1、調整2、更換其他：1、中心溫度2、膚色末梢優化心律優化動靜脈壓監護儀管道的暢通23心臟瓣膜置換術后重癥監護要點循環系統管理血流動力學處理輸液泵：1、調整2、更換其他：1、中心溫度2、膚色、末梢優化心律優化動靜脈壓1、小幅度調節2、微量保留泵對泵技術24心臟瓣膜置換術后重癥監護要點循環系統管理血流動力學處理其他：1、中心溫度低高2、膚色、末梢優化心律優化動靜脈壓1、外周阻力增高2、心律失常3、氧離曲線左移，不利于氧釋放4、血管通透性高，血液粘稠度大5、凝血功能障礙6、肌緊張，耗氧及心臟負擔加重。7、肺循環阻力增加1、增加能量消耗2、增加氧耗3、提高心率，加重心臟負擔4、控制困難時，要考慮感染要點：維持適度低溫背部不宜過冷25心臟瓣膜置換術后重癥監護要點內環境管理血生化：1、鉀：3.5-5.5低或高如何處理2、鈉：135-1553、氯:95-1054、鈣：2.25-2.75酸堿平衡：血氣分析PH值血乳酸1、偏酸2、偏堿3、血糖監測危害目標危害目標血乳酸若居高不下或持續上升，應警惕，預防體內酸性物質聚集，影響機體內環境的穩定26心臟瓣膜置換術后重癥監護要點出入量管理出量：1、尿量準確記錄每小時尿量2、胸引胸引量一個班次要準確記錄入量：1、常規藥物靜脈推注靜脈輸注

2、特殊藥物泵入泵速調整及時記錄精密輸液的準確記錄3、飲食或鼻飼藥物及流食監測27心臟瓣膜置換術后重癥監護要點管道的護理管線的分類：中心靜脈置管（頸內和鎖骨下）動脈測壓管胸腔引流管（心包和胸骨后）電源線多管道的特點：1、多（特殊藥物微量泵管路多）2、雜（線路復雜）3、序（理順線路及管道）28心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理常規用藥正性肌力多巴胺多巴酚丁胺鹽酸去甲腎上腺素腎上腺素米力農2.減輕心臟負荷利尿硝普鈉前列地爾3.抗心律失常胺碘酮4.鎮靜藥29心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理正性肌力多巴胺、多巴酚丁胺藥理作用：多巴胺為體內合成腎上腺素的前體，既激動β受體又激動α受體，能增強心肌收縮力，增加心排血量。多巴酚丁胺，直接作用于β受體。用法用量及作用：小劑量（1-5ug/kg.min）：作用于多巴胺受體，擴張腎血管中劑量（5-10ug/kg.min）：作用于β受體，增加心肌收縮力大劑量（大于10ug/kg.min）：作用于α受體，輕度收縮血管初始用量：3mg/kg，例：60kg=3*60=180mg起始泵速：0.5ug/kg/min。5ml/h。3.注意事項：使用以前應補充血容量及糾正酸中毒靜脈滴注時，應觀察血壓、心率、尿量和一般情況對血管閉塞患者慎用30心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理正性肌力鹽酸去甲腎上腺藥理作用：主要激動α受體，有很強的收縮血管的作用（主要是全身小動脈和小靜脈，但擴張冠狀血管）。增加外周阻力，升高血壓以保證對重要器官的血供。用法用量：注意事項：搶救時若長時間使用可致重要臟器因毛細血管灌注不良而受不良影響，甚至導致不可逆休克，需注意。本品遇光即漸變色，應避光儲存。如注射液呈棕色或有沉淀，不宜再用。不宜與偏堿性藥物如磺胺嘧啶、氨茶堿等配伍注射，以免失效。濃度高時，注射局部和周圍發生反應性血管痙攣、局部皮膚蒼白，時久可引起缺血性壞死。(經中心靜脈)用藥當中須隨時測量血壓，調整給藥速度，使血壓保持在正常范圍。腎上腺素1、藥理作用：對α受體、β受體都有激動作用，加強心肌收縮力，加快心率，心肌耗氧量增加，收縮外周血管及內臟小血管，對血壓的影響與劑量有關。2、用法用量31心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理正性肌力米力農藥理作用：正性肌力和擴張血管，對動脈壓和心率無明顯影響。用法用量：12.5-75ug/kg/min靜脈泵入一般5-15min起效5ml/h32心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理減輕心臟負荷利尿藥概念：利尿藥是一類促進體內電解質（Na為主）和水分的排出而增加尿量的藥物，通過影響腎小球的濾過、腎小管的重吸收和分泌等功能而實現其利尿作用，但主要影響腎小管的重吸收。作用：利尿藥是治療CHF的常用藥物之一。短期應用可通過排鈉利尿，減少血容量和回心血量，降低左室充盈壓，減輕心臟前負荷，消除或緩解靜脈充血及其引發的肺水腫和外周水腫。分類：1.高效能利尿藥：呋塞米2.中效能利尿藥：噻嗪類：氫氯噻嗪3.低效能利尿藥：螺內酯（安體舒通）、氨本蝶啶、33心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理利尿藥高效能利尿藥：呋塞米1.體內過程：口服：易吸收，20-30min起效，持續6-8h

靜脈注射：2-10min起效，持續4-6h2.特點：作用強、起效快、維持時間短。促進鈉鉀交換而導致K離子排出增加。易引起低氯、低鉀、低鎂、低鈣。3.用法用量：4.護理觀察：觀察尿量及血清離子結果。有異常及時匯報醫生。34心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理利尿藥中效能利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）1.體內過程：口服：噻嗪類藥物脂溶性較高，口服吸收率在80%以上。口服后1-2h出現利尿作用。2.特點：易引起“三低三高”三低：低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒三高：高尿酸血癥、高血糖、高血脂3.護理觀察：關注尿量、觀察監護有無心律失常血清離子結果監測血脂、血糖有異常及時匯報醫生。35心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理利尿藥低效能利尿藥：螺內酯（安體舒通）1.體內過程：

口服：口服易吸收，起效慢，服藥后1d左右開始利尿，停藥后可持續2-3d。2.特點：緩慢溫和持久。其利尿作用有賴于醛固酮的存在。久用可致高鉀血癥、性激素樣作用。氨本蝶啶：1.體內過程：口服：本藥口服50%迅速吸收，1-2h起效，持續12-16h。2.特點：大劑量久用可致高鉀血癥，故腎功能不全或有高鉀血癥傾向者禁用。護理觀察：監測肝腎功能、離子及尿量。有異常及時匯報醫生。36心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理減輕心臟負荷2.血管擴張藥硝普鈉體內過程：硝普鈉為一種速效和短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，但不影響子宮、十二指腸和心肌的收縮。血管擴張使周圍血管阻力減低，因而有降壓作用。血管擴張使心臟前、后負荷均減低，心排血量改善，故對心力衰竭有益。后負荷減低可減少瓣膜關閉不全時主動脈和左心室的阻抗而減輕返流。特點：靜滴后立即達血藥濃度峰值，其水平隨劑量而定。本品給藥后幾乎立即起作用并達作用高峰，靜滴停止后作用維持1-10分鐘。經腎排泄。37心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理硝普鈉護理觀察：本品對光敏感，溶液穩定性差，滴注溶液應新鮮配制并注意避光。新配制溶液為淡棕色，如變為暗棕色、橙色或藍色，應棄去。溶液的保存與應用不應超過24小時。溶液內不宜加入其它藥品。下列情況慎用：(1)腦血管或冠狀動脈供血不足時，對低血壓的耐受性降低。(2)麻醉中控制性降血壓時，如有貧血或低血容量應先予糾正再給藥。(3)腦病或其它顱內壓增高時，擴張腦血管可進一步增高顱內壓。(4)肝功能損害時，本品可能加重肝損害。(5)甲狀腺功能過低時。(6)肺功能不全時，本品可能加重低氧血癥。(7)維生素B12缺乏時使用本品，可能使病情加重。（8）易引起氰化物蓄積中毒。3.應用本品過程中，應經常測血壓，最好在監護室內進行。4.藥液有局部刺激性，謹防外滲，推薦自中心靜脈給藥5.如靜滴已達每分鐘10μg/kg，經10分鐘而降壓仍不滿意，應考慮停用本品，改用或加用其他降壓藥。38心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理減輕心臟負荷前列地爾1.體內過程：本品有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、動脈粥樣脂質斑塊形成及免疫復合物的作用，并能擴張外周和冠脈血管。減輕心臟后負荷。2.用法用量：成人一日一次，1-2ml（前列地爾5-10μg）+10ml生理鹽水（或5%的葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注；或泵入。3.護理觀察：下述患者慎用本品：(1)心衰（心功能不全）者，有報告可加重心功能不全的傾向。(2)青光眼或眼壓亢進者，有報告可使眼壓增高。(3)既往有胃潰瘍合并癥者，有報告可使胃出血。(4)間質性肺炎患者，有報告可使病情惡化。給藥時注意：(1)出現不良反應時，應采取變更給藥速度、停止給藥等適當措施。(2)本制劑與輸液混合后在2小時內使用，殘液不能再使用。(3)不能使用凍結的藥品。

39心臟瓣膜置換術后重癥監護要點用藥的觀察與護理抗心律失常胺碘酮藥理作用：原為抗心絞痛藥，具有選擇性冠脈擴張作用，能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。近年發現具有抗心律失常作用。能延長房室結、心房和心室肌纖維的動作電位時程和有效不應期，并減慢傳導。用于：室性和室上性心動過速和早搏房撲、房顫等。用法用量：靜脈用藥：5%GS10ml+150mg/300mg靜脈推注后再泵入口服用藥：每次0.1—0.2g，一日1-4次：或開始0.2g，Tid，餐后服。3天后改為維持量，每次0.2g,一日1—2次。禁忌癥：房室傳導阻滯、心動過緩、甲狀腺功能障礙及對碘過敏者不良反應：長期使用易引起肺纖維化。鎮靜鎮痛：

丙泊酚+咪唑40心臟瓣膜置換術后重癥監護要點小結瓣膜置換術后的觀察和護理重點：接病人準備充分管道護理有序常規用藥有效化驗結果及時反饋優化各項指標及監護內容有預見，早發現，預防并發癥41心臟瓣膜置換術后重癥監護要點并發癥的處理要點認識惡性心律失常為我所能為之事知其兇險、寸步不離掌握心臟按壓時機掌握按壓時注意事項—皮囊通氣惡性心律失常1、定義：血流動力學障礙者2、監測：動脈壓波形、數值3、類型：過快、過慢、過多、過亂、過長……1、缺氧2、低溫3、容量4、酸中毒5、低鉀6、低鎂7、藥物8、壓塞1、目不旁視2、做好復蘇準備1、確定有創壓數值、波形異常2、心率接近80和6042心臟瓣膜置換術后重癥監護要點并發癥的處理要點提高氧供、降低氧耗優化前負荷、降低后負荷優化心率、糾正心律失常血管活性藥物優化血壓糾正貧血、維持內環境低心排殘余異常診斷、機械輔助吸痰護肺體溫鎮靜