胃食管返流病

（gastroesophagealreflexdisease,GERD）1胃食管返流病5/9/2024

定義：系指由于胃和（或）十二指腸內容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，并可導致食管炎和咽喉、氣管等食管以外的組織損害，稱胃食管反流病（gastroesophaealrefluxdisease,GERD）。

2胃食管返流病5/9/2024GRED：約半數胃食管返流病患者內鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等炎癥病變，稱返流性食管炎。3胃食管返流病5/9/2024

NERD（No-erosivegastroesophaealrefluxdisease）

相當部分胃食管返流病患者內鏡下可無返流性食管炎表現，但有燒心、返酸、胸骨后疼痛，吞咽困難等癥狀。稱內鏡陰性的胃食管返流病或稱非糜爛性反流病。4胃食管返流病5/9/2024引申：正常的食物是如何傳輸的？--從口端到肛端正常人有反流嗎？為什么出現反流？反流會造成什么后果？反流物是什么？胃酸、蛋白酶、十二指腸液食管粘膜損傷？如何判斷有無反流？如何判斷反流造成的損害？如何治療？5胃食管返流病5/9/2024No1.正常食物是如何傳輸的？

消化期食道蠕動：消化道是一個肌性管道肌肉:內環外縱,膨大的胃還有一層斜行肌肉出口處形成括約肌，將消化道分為不同的功能區6胃食管返流病5/9/20247胃食管返流病5/9/20248胃食管返流病5/9/2024正常食物傳輸--消化期食道蠕動運動變化進食后,食管體部壓力從近端向遠端傳播LES舒張結果食物順利通過食道,進入胃內食物運動方向:

從口端向肛端！9胃食管返流病5/9/2024No2.正常人存在胃食管返流？10胃食管返流病5/9/2024YES！11胃食管返流病5/9/2024No3.為什么返流量增多？(為什么出現病理性返流?)12胃食管返流病5/9/2024(抗反流防御機制減弱)和(反流物對食管黏膜攻擊)13胃食管返流病5/9/2024病因和發病機制：酸返流+堿返流一食管抗反流防御機制減弱(一)食管抗返流屏障：是指在食管和胃連接處一個復雜的解剖區域，包括食管下括約肌（Loweresophagealsphincter，LES）、膈肌腳、隔食管韌帶、食管與胃底間的銳角等。其中最主要的是LES的功能狀態。14胃食管返流病5/9/20241LES和LES壓：LES是指食管末端長約3~4cm的環形肌束，正常人休息時，LES壓為10~30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物返流至食管。15胃食管返流病5/9/20242一些因素可影響LES壓(1)、激素（膽囊收縮素、胰升糖素、血管活性腸肽等）(2)、食物（如高脂肪、巧克力等）(3)、藥物（鈣通道阻滯劑、消心痛、硝酸甘油等）(4)、腹內壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動）(5)、胃內壓增高（胃擴張、胃排空延遲）以上均可影響LES壓降低而導致胃食管返流。16胃食管返流病5/9/202417胃食管返流病5/9/20243一過性LES松馳（transitloweresoohagealsphincterrelaxation，TLESR）

TLESR特點：無先行的吞咽動作和食管蠕動的刺激、松馳時間更長、LES壓的下降速率更快、LES的最低壓力更低。

正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管返流病患者較頻繁。目前認為TLESR是引起胃食管返流的主要原因。

4裂孔疝可加重返流，并降低食管對酸的清除，可導致GRED。18胃食管返流病5/9/2024(二)食管酸清除：進食時的自發和繼發性推進蠕動將食管內容物排入胃內，稱容量清除（volumeclearance），是食管廓清的主要方式。自發蠕動：吞咽動作誘發。繼發性蠕動：返流物刺激食管擴張，并引起繼發性蠕動。唾液對胃酸的中和19胃食管返流病5/9/2024(三)食管粘膜防御：食管粘膜對返流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移動水層、表面碳酸氫根、復層鱗狀上皮結構和功能上的防御能力及粘膜血液供應的保護作用等。(四)胃排空延遲20胃食管返流病5/9/2024二反流物對食管黏膜攻擊作用1反流物的質和量，接觸的時間和部位有關。2胃酸和胃蛋白酶3膽汁反流，非結合膽鹽和胰酶21胃食管返流病5/9/2024抗返流機制減弱清除能力降低22胃食管返流病5/9/20242量少、持續時間短及時清除食管黏膜抵抗能力沒有癥狀沒有損害1返流量>清除能力GERDNo.4反流導致什么后果?23胃食管返流病5/9/2024有癥狀無損害內鏡陰性的GERD（NERD）有癥狀有損害返流性食管炎區別在哪里？No.4反流導致什么后果?24胃食管返流病5/9/2024No.4反流導致的后果:組織損傷

NERD：無明顯的組織損傷，有微觀改變—上皮細胞間隙增寬！GERD：糜爛、潰瘍、狹窄

Barrett食管25胃食管返流病5/9/2024病理：組織學改變有：1復層鱗狀上皮細胞層增生；2乳頭向上皮腔面延長；3固有層內炎性細胞主要是中性粒細胞浸潤；4鱗狀上皮氣球樣變；糜爛及潰瘍。5胃食管連接處以上出現Barrett食管改變。內鏡下見水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、疤痕狹窄。26胃食管返流病5/9/2024

Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學表現為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下表現為均勻粉紅帶灰白的食管粘膜呈現胃粘膜的桔紅色。27胃食管返流病5/9/202428胃食管返流病5/9/2024【臨床表現】（一）燒心和返酸燒心是指胸骨后燒灼感或疼痛

為本病的主要癥狀。癥狀多在食后1小時左右發生，臥位、軀體前屈、彎腰、腹壓增高或劇烈運動可加重，在服制酸劑后多可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。29胃食管返流病5/9/2024反胃：胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔稱為反胃。胃、食管反流

每于餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發生前出現。30胃食管返流病5/9/2024（二）吞咽困難和吞咽痛

吞咽困難是由食管狹窄或食管痙攣、功能紊亂引起。吞咽痛是食管潰瘍或食管炎所致。31胃食管返流病5/9/2024（三）胸骨后痛胸骨后或劍突下疼痛為劇裂刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有時酷似心絞痛。32胃食管返流病5/9/2024（四）其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥。反流物至咽喉，引起咽喉炎、聲嘶。反流物至氣管和肺部發生肺炎和肺間質纖維化，有的出現哮喘。33胃食管返流病5/9/2024食管癥狀燒心反流胸痛吞咽困難食管外癥狀咽喉炎吸入性肺炎哮喘胸痛的部位、性質?鑒別:心絞痛、食管癌，等No.4反流導致的后果:GERD的癥狀34胃食管返流病5/9/2024疼痛的可能部位35胃食管返流病5/9/2024食管與心臟的感覺纖維傳入途徑36胃食管返流病5/9/2024【并發癥】

1、上消化道出血

2、食管狹窄

3、Barrett食管：Barrett食管可發生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高30~50倍。37胃食管返流病5/9/202438胃食管返流病5/9/2024No.5GERD的診斷1—是否有反流?提示的GERD癥狀是否有返流？是！pH測定GERD動力測定胃排空測定RENERD39胃食管返流病5/9/2024【輔助檢查】（一）食管滴酸試驗

患者取坐位，經鼻腔放置胃管。當管端達30～35cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出現胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應，且多于滴酸的最初15分鐘內出現。如重復二次均出現陽性反應，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸反流，試驗的敏感性和特異性約80%。40胃食管返流病5/9/2024（二）食管腔內pH測定24小時食管pH監測已成為測定有無酸性GER的標準，測定包括食管內pH＜4的百分比、臥位和立位時pH＜4的百分比、pH＜4的次數、pH＜4持續5分鐘以上的次數以及最長持續時間等指標。我國正常24小時食管pH監測pH＜4的時間在6%以下，持續5分鐘以上的次數≤3次，反流最長持續時間為18分鐘。這些參數能幫助確定有無酸反流，并有助于闡明胸痛及肺部疾病與酸反流的關系。

41胃食管返流病5/9/2024食管內pH和膽紅素測定胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES42胃食管返流病5/9/2024食管pH43胃食管返流病5/9/2024（三）食管腔內壓力測定通常采用充滿水的連續灌注導管系統測定食管腔內壓力，以估計LES和食管的功能。測壓時，先將測壓導管插入胃內，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出導管，并測食管內壓力。正常人靜止時LES壓力約2～4kPa(15～30mmHg)，或LES壓力與胃腔內壓力比值＞1。當靜止時LES壓力＜0.8kPa(6mmHg)，或兩者比例＜1，則提示LES功能不全，或有GERD存在。44胃食管返流病5/9/2024食管測壓45胃食管返流病5/9/2024沒條件，怎么辦？PPI實驗PPI(如奧美啦唑)20mgBid，7天問卷:也是一種簡易的辦法46胃食管返流病5/9/2024X線檢查:了解運動、明顯的粘膜損害胃鏡：首選了解粘膜損傷及程度病理學檢查No.5GERD診斷2—反流的損害47胃食管返流病5/9/2024（五）食管吞鋇X線檢查較不敏感，假陰性較多。48胃食管返流病5/9/2024（六）內鏡檢查及活組織病理檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法。洛杉機分級法：1、正常，食管黏膜沒有破損；2、A級，一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm；3、B級，一個或一個以上食管黏膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；4、C級，黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；5、D級，黏膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。49胃食管返流病5/9/2024正常齒狀線50胃食管返流病5/9/2024胃鏡檢查(LA分級)A級B級C級D級Barrett食管BarrettA(染色)51胃食管返流病5/9/2024Congratulations!

Theendoscopywasnormal!52胃食管返流病5/9/2024GERD的診斷:小結提示的GERD癥狀返流？黏膜損傷？是！pH測定是否胃鏡X線返流性食管炎NERD診斷性治療53胃食管返流病5/9/2024No.6如何治療?盡可能減少返流加強LES的壓力減少LES的一過性松弛盡可能減少返流物對食管的損傷減少胃酸水平:關鍵!保護食管粘膜54胃食管返流病5/9/2024【治療措施】（一）一般治療飲食宜少量多餐，不宜過飽；忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪；避免餐后即平臥；臥時床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過緊，避免各種引起腹壓過高狀態。硝酸甘油或鈣通道阻滯劑可加重反流。55胃食管返流病5/9/2024（二）促進食管和胃的排空1.多巴胺拮抗劑

此類藥物能促進食管、胃的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃復安）和多潘立酮（domperidone,嗎丁啉），均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導致錐體外系神經癥狀，故老年患者慎用；后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產生乳腺增生、泌乳和閉經等不良反應。56胃食管返流病5/9/20242.西沙必利（cisapride）通過腸肌叢節后神經能釋放乙酰膽堿而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應。57胃食管返流病5/9/2024（三）降低胃酸

①制酸劑

可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。58胃食管返流病5/9/2024②組胺H2受體拮抗劑

甲氰咪胍（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍。59胃食管返流病5/9/2024③質子泵抑制劑

此類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶奧美拉唑（omeprazole）和蘭索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑、雷貝拉唑等已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀60胃食管返流病5/9/2024（四）聯合用藥促進食管、胃排空藥和制酸劑聯合應用有協同作用，能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合應用。61胃食管返流病5/9/2024維持治療：本病在用經好轉而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個月內復發。如在組胺H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或多巴胺拮抗劑任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時及時用藥，則可取得較好療效。62