第十七章

危重癥患者的營養支持與護理第十七章__危重癥患者的營養支持與護理學習目的通過學習，使學生掌握危重癥病人的代謝特點、營養支持的方式。熟悉營養狀態評定的常用方法及手段、營養支持的原則、腸內外營養各自的特點。了解營養支持的適應癥、腸內外營養液的配制方法和輸入路徑、代謝支持與代謝調理、營養支持的并發癥及其防治。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理第一節概述學習要求1.掌握危重癥病人的代謝特點、營養支持的原則。2.熟悉營養狀態評定的常用方法。3.了解營養支持的適應癥。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高基礎能量消耗（BEE）是指人體在清醒、極度安靜的狀態下，不受肌肉活動、環境溫度、食物和情緒等因素影響時的能量消耗值。靜息能量消耗（REE）是指人體在臥床時能量消耗值第十七章__危重癥患者的營養支持與護理一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高組織損傷局部炎癥產生多種細胞體液性介質

各種細胞因子、前列腺素、白稀酸、白介素、腫瘤壞死因子及一氧化氮等，與神經內分泌系統共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應。機體呈高代謝狀態，其程度與危重病人創傷/感染嚴重程度成正比第十七章__危重癥患者的營養支持與護理危重癥患者的代謝變化2、糖代謝紊亂糖原異生增加與胰島素抵抗最突出的表現是引發高血糖第十七章__危重癥患者的營養支持與護理危重癥患者的代謝變化3、蛋白質分解代謝加速危重患者由于高代謝狀態，蛋白質分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表現為明顯的負氮平衡。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理危重癥患者的代謝變化4、脂肪代謝紊亂危重病人創傷/感染后酮體生成降低或缺乏，輕度感染和創傷時，酮體生成稍增加。糖類物質的氧化率下降，脂肪被動員成為供能物質成分，脂肪的氧化率增高第十七章__危重癥患者的營養支持與護理二、危重患者營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養物，維持組織器官結構與功能：通過營養素的藥理作用調節代謝紊亂：免疫功能、增強機體抗病能力；從而影響疾病的發展與轉歸

------------這是實現危重病人營養支持的總體目標第十七章__危重癥患者的營養支持與護理二、危重患者營養支持的目的

不必強調滿足熱量需要，關鍵是使細胞獲得所需的營養底物以進行正?；蝾愃普５拇x，保持或改善組織、器官的功能和結構。維持或增強宿主對抗感染的防御機制及促進損傷后期組織的修復。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理三、營養支持的評估營養評價：決定病人是否存在營養不良，是否需要營養支持。（一）營養狀態的測定方法1、人體測量：測量體重、皮皺的厚度、上臂圍來判斷營養狀況2、生化及實驗室檢查：蛋白質測定、免疫測定3、綜合營養評定:常用方法包括預后營養指數、營養評定指數、微型營養評定等。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理營養支持的評估（二）能量與蛋白質需要量評定1、能量需要評定一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），評估患者能量需要時應綜合考慮男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A

AEE=BEE*AF*IF*F2、蛋白質需要量評定利用氮平衡來評價蛋白質營養狀況及蛋白質的需要量。氮平衡（g/d）=攝入量（g/d）-[尿氮量（g/d)+3]第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四危重患者的營養支持原則1、選擇適宜的營養支持的時機：復蘇早期、血液動力學尚未平穩或存在嚴重酸中毒不適宜嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥及嚴重高血糖未控制時，營養支持很難實施。此時維持水電解質平衡是危重癥患者營養支持的第一需要。病情允許是盡早給予營養支持。⑴第十七章__危重癥患者的營養支持與護理危重患者的營養支持原則2、控制應激性高血糖應激性高血糖是為重患者普遍面臨的問題。研究表明，血糖>109g/L，死亡風險增加3倍。通過胰島素嚴格控制血糖水平≤8.3mmoL/L可改善危重患者的預后，使MODS的發生率及病死率明顯降低。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理3、選擇適宜的營養支持途徑

⑴病情是否允許經胃腸道進食⑵胃腸道能量供給能否滿足需要⑶胃腸道功能是否紊亂⑷有無腸外營養支持的禁忌癥⑸腸內營養－最佳⑹腸內營養(EN)不足可腸外營養(PN)補充⑺周圍靜脈營養優于中心靜脈營養(TPN)⑻營養需要量較高或希望短期改善營養狀況時用腸外營養<2W、⑼較長時間的營養支持以腸內營養為好第十七章__危重癥患者的營養支持與護理4、合理能量供給：是實現危重癥患者有效營養支持的保障。應限制能量的供給量，可控制在20~26kcal/（kg.d）對于病程較長、合并感染和創傷的患者，待應激與代謝狀態穩定后能量供應適當增加，目標喂養可達30~35kcal/(g.d)5、其他：重視營養素的藥理作用；添加特殊營養素

第十七章__危重癥患者的營養支持與護理第十七章__危重癥患者的營養支持與護理第二節腸外營養支持與護理一、腸外營養腸外營養：營養要素由靜脈途徑供給機體，使病人在不進食的狀態下仍然可以維持良好的營養狀況，增加體重，愈合創傷，幼兒可以繼續生長發育。稱腸外營養分類：中心型腸外營養外周型腸外營養CPN：是指全部營養要通過中心靜脈補充的營養支持方法。PPN：是通過外周靜脈導管全面輸送蛋白質和熱量的方法。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理教學要求1．掌握腸外營養的途徑。2．熟悉腸外營養的適應癥與禁忌癥。3．了解腸外營養的并發癥與護理。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理一、腸外營養的適應癥與禁忌癥1、適應癥：不耐受EN和EN禁忌的重癥患者包括：胃腸道功能障礙的重癥患者：由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況如腹部感染、腸穿孔、腸瘺。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理一、腸外營養的適應癥與禁忌癥2、禁忌癥⑴早期復蘇階段血流動力學不穩定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡的患者⑵嚴重肝功能障礙的患者⑶急性腎功能障礙時存在嚴重氮質血癥的患者⑷嚴重高血糖尚未控制的患者第十七章__危重癥患者的營養支持與護理二、腸外營養的途徑中心靜脈置管常用靜脈：鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈和股靜脈優點：1、中心靜脈管徑粗、血流速度快、血流量大、輸入液體很快被稀釋不受輸入液體濃度、PH值和輸注速度限制刺激小。2、能在24小時持續不斷進行液體輸注3、一次穿刺置管后可長時間使用第十七章__危重癥患者的營養支持與護理三、腸外營養的并發癥與護理1、機械性并發癥⑴置管操作相關并發癥損傷：氣胸、血胸、皮下氣腫、血管神經損傷⑵空氣栓塞⑶導管堵塞第十七章__危重癥患者的營養支持與護理三、腸外營養的并發癥與護理3、感染并發癥：最常見、最嚴重的并發癥腸外營養治療期間出現發熱、敗血癥除與深靜脈導管有關的導管敗血癥外，其原因尚有：①營養制劑的致熱原與過敏性反應。②營養液配制過程中的污染。脂肪乳劑由于滲透壓較糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生長。③腸道細菌易位。④腸外營養治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎等。

第十七章__危重癥患者的營養支持與護理三、腸外營養的并發癥與護理3、代謝性并發癥高血糖低血糖脂肪代謝異常氨基酸代謝異常水、電解質失衡應注意補鈣、鎂磷及微量元素第十七章__危重癥患者的營養支持與護理常用靜脈治療藥的PH值藥名PH值藥名PH值氨芐青霉素10葡萄糖酸鈣4.0-7.5磺胺合劑10洛賽克9.0環丙沙星3.3-4.6呋塞米8.5-9.510%鉀4安達美2.2萬古霉素2.5-4.5精氨酸10.5-12泰能5.5-8.5氨茶堿9.6阿米卡星4.0-7.0去甲腎上腺素2.5-4.5甲硝唑4.5-7.0韋迪9.5-11阿昔洛韋11替硝唑3.8-4.5頭孢硫脒6.0-8.0氟康唑3.8-4.55%碳酸氫鈉溶液7.8-8.5纖溶酶6.0-8.0第十七章__危重癥患者的營養支持與護理常用治療藥物的滲透壓藥物滲透壓（mosm/L）藥物滲透壓（mosm/L）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羥乙基淀粉308卡文83011.4%樂凡命1130支鏈氨基酸3828.5%樂凡命81020%脂肪乳273丹參3005%葡萄糖溶液27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氫鈉1190第十七章__危重癥患者的營養支持與護理第三節腸內營養支持與護理腸內營養：是指經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需的營養基質及其他各種營養素的營養支持方式。腸道沒有營養素直接供給，本身就會發生營養不良腸道粘膜有多種屏障功能(機械、生物、免疫、化學)人體最大的免疫器官和最大的細菌庫與延遲營養支持比較，早期腸內營養能明顯改善臨床結局“粘膜營養”概念：30%來自動脈血，70%來自腸腔內營養物質第十七章__危重癥患者的營養支持與護理教學要求1．熟悉腸內營養支持的途徑。2．熟悉腸內營養支持的適應癥與禁忌癥。3.了解腸內營養的方式、并發癥與護理。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理一、腸內營養的適應癥與禁忌癥1、適應癥胃腸道功能存在，但不能經口正常攝食的重癥患者2、禁忌癥腸梗阻、腸道缺血、腹腔間室綜合征嚴重腹脹、腹瀉經一般處理無效的患者第十七章__危重癥患者的營養支持與護理二、腸內營養的途徑1、經鼻胃管2、經鼻空腸置管3、經皮內鏡下胃造瘺（PEG）4、經皮內鏡下空腸造瘺（PEJ）第十七章__危重癥患者的營養支持與護理三、腸內營養輸注方式1、一次性投注：每次200毫升，每天6—8次。2、間隙性重力輸注：每天4—6次，每次250—500毫升，速度20—30毫升/分，每次持續30—60分鐘。3、連續經泵輸注：從40—60毫升/小時逐漸增加100—150毫升/小時。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理感染性并發癥機械性并發癥胃腸道并發癥代謝并發癥第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理1、感染并發癥吸入性肺炎原因：誤吸；營養物為病原微生物提供良好營養基處理：立即停止；纖維支氣管鏡吸出；應用糖皮質激素及抗生素預防：鼻飼時應將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理2、機械性并發癥⑴粘膜損傷原因：操作時或操作后對局部組織的壓迫預防：選擇管徑適宜，材質柔遠；技術熟練（2）喂養管堵塞：最常見的原因是膳食殘渣或粉碎不全的藥片粘附于管腔。第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理⑶喂養管脫出原因：固定不牢固；患者躁動；嚴重嘔吐處理：妥善固定；加強護理和觀察；脫出后重新置管第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理3、胃腸道并發癥⑴惡心、嘔吐、腹脹原因：輸注速度過快；乳糖不耐受；膳食口味不耐受；膳食中脂肪量過多；處理：減慢輸注速度，加入調味劑，改善膳食品種第十七章__危重癥患者的營養支持與護理四、腸內營養的并發癥與護理3、胃腸道并發癥