吉蘭-巴雷綜合征的診治

2021/5/91吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome，GBS)是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病。臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達到高峰，表現為多發神經根及周圍神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象，多呈單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIg)和血漿交換(PE)治療有效。2021/5/92

分類急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP)急性運動軸索性神經病(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)、急性運動感覺軸索性神經病(acutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN)、MillerFisher綜合征(MillerFishersyndrome，MFS)、急性泛自主神經病(acutelmnauMnomicneuropathy)急性感覺神經病(acutesensoryneuropathy，ASN)等亞型。2021/5/93AIDP

AIDP是GBS中最常見的類型，也稱經典型GBS，主要病變為多發神經根和周圍神經節段性脫髓鞘。1．臨床特點(1)任何年齡、任何季節均可發病。(2)前驅事件常見有腹瀉和上呼吸道感染，包括空腸彎曲菌、巨細胞病毒、肺炎支原體或其他病原菌感染，疫苗接種，手術，器官移植等。(3)急性起病，病情多在2周左右達到高峰。(4)弛緩性肢體肌肉無力是AIDP的核心癥狀。多數患者肌無力從雙下肢向上肢發展，數日內逐漸加重，少數患者病初呈非對稱性；肌張力可正常或降低，腱反射減低或消失，而且經常在肌力仍保留較好的情況下，腱反射已明顯減低或消失，無病理反射。部分患者可有不同程度的腦神經的運動功能障礙，以面部或延髓部肌肉無力常見，且可能作為首發癥狀就診；極少數患者有張口困難，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。嚴重者可出現頸肌和呼吸肌無力，導致呼吸困難。部分患者有四肢遠端感覺障礙，下肢疼痛或酸痛，神經干壓痛和牽拉痛。部分患者有自主神經功能障礙。2021/5/94

AIDP2．實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：①腦脊液蛋白細胞分離是GBS的特征之一，多數患者在發病幾天內蛋白含量正常，2～4周內腦脊液蛋白不同程度升高，但較少超過1.0g／L；糖和氯化物正常；白細胞計數一般<10×106／L。②部分患者腦脊液出現寡克隆區帶。③部分患者腦脊液抗神經節苷脂抗體陽性。2021/5/95(2)血清學檢查：①少數患者出現肌酸激酶(CK)輕度升高，肝功能輕度異常。②部分患者血清抗神經節苷脂抗體陽性。③部分患者血清可檢測到抗空腸彎曲菌抗體、抗巨細胞病毒抗體等。(3)部分患者糞便中可分離和培養出空腸彎曲菌。

AIDP2021/5/96(4)神經電生理：主要根據運動神經傳導測定，提示周圍神經存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經進行測定。神經電生理檢測結果必須與臨床相結合進行解釋。電生理改變的程度與疾病嚴重程度相關，在病程的不同階段電生理改變特點也會有所不同。神經電生理診斷標準：①運動神經傳導：至少有2根運動神經存在下述參數中的至少1項異常：A.遠端潛伏期較正常值延長25％以上；B.運動神經傳導速度較正常值減慢加％以上；C.F波潛伏期較正常值延長20％以上和(或)出現率下降等；D.運動神經部分傳導阻滯：周圍神經近端與遠端比較，復合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)負相波波幅下降20％以上，時限增寬<15％；E.異常波形離散：周圍神經近端與遠端比較，CMAP負相波時限增寬15％以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限的20％時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。遠端刺激無法引出CMAP波形時，難以鑒別脫髓鞘和軸索損害。

AIDP2021/5/97②感覺神經傳導：一般正常，但異常時不能排除診斷。③針電極肌電圖：單純脫髓鞘病變肌電圖通常正常，如果繼發軸索損害，在發病10d至2周后肌電圖可出現異常自發電位。隨著神經再生則出現運動單位電位時限增寬、高波幅、多相波增多及運動單位丟失。(5)神經活體組織檢查：不需要神經活體組織檢查確定診斷。腓腸神經活體組織檢查可見有髓纖維脫髓鞘現象，部分出現吞噬細胞浸潤，小血管周圍可有炎性細胞浸潤。剝離單纖維可見節段性脫髓鞘。

AIDP2021/5/98診斷標準：(1)常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。(2)對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。(3)可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。(4)腦脊液出現蛋白一細胞分離現象。(5)電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等。(6)病程有自限性。

AIDP2021/5/99鑒別診斷：如果出現以下表現，則一般不支持GBS的診斷：①顯著、持久的不對稱性肢體肌無力。②以膀胱或直腸功能障礙為首發癥狀或持久的膀胱和直腸功能障礙。③腦脊液單核細胞數超過50×106/L。④腦脊液出現分葉核白細胞。⑤存在明確的感覺平面。需要鑒別的疾病包括：脊髓炎、周期性麻痹、多發性肌炎、脊髓灰質炎、重癥肌無力、急性橫紋肌溶解癥、白喉神經病、萊姆病、卟啉病周圍神經病、癔癥性癱瘓以及中毒性周圍神經病，如重金屬、藥物、肉毒毒素中毒等。

AIDP2021/5/910AMANAMAN以廣泛的運動腦神經纖維和脊神經前根及運動纖維軸索病變為主。臨床特點(1)可發生在任何年齡，兒童更常見，男女患病率相似，國內患者在夏秋發病較多。(2)前驅事件：多有腹瀉和上呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染多見。(3)急性起病，平均在6—12d達到高峰，少數患者在24—48h內即可達到高峰。(4)對稱性肢體無力，部分患者有腦神經運動功能受損，重癥者可出現呼吸肌無力。腱反射減低或消失與肌力減退程度較一致。無明顯感覺異常，無或僅有輕微自主神經功能障礙。2021/5/911實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學檢查：部分患者血清中可檢測到抗神經節苷脂GM、GD抗體，部分患者血清空腸彎曲菌抗體陽性。(3)電生理檢查：電生理檢查內容與AIDP相同，

診斷標準如下：①運動神經傳導：A．遠端刺激時CMAP波幅較正常值下限下降20％以上，嚴重時引不出CMAP波形，2—4周后重復測定CMAP波幅無改善。B．除嵌壓性周圍神經病常見受累部位的異常外，所有測定神經均不符合AIDP標準中脫髓鞘的電生理改變(至少測定3條神經)p]。②感覺神經傳導測定：通常正常。③針電極肌電圖：早期即可見運動單位募集減少，發病1—2周后，肌電圖可見大量異常自發電位，此后隨神經再生則出現運動單位電位的時限增寬、波幅增高、多相波增多。AMAN2021/5/912AMAN診斷標準：參考AIDP診斷標準，突出特點是神經電生理檢查提示近乎純運動神經受累，并以運動神經軸索損害明顯。2021/5/913AMSANAMSAN以廣泛神經根和周圍神經的運動與感覺纖維的軸索變性為主。臨床特點：(1)急性起病，平均在6—12d達到高峰，少數患者在24～48h內達到高峰。(2)對稱性肢體無力，多有腦神經運動功能受累，重癥者可有呼吸肌無力，呼吸衰竭。患者同時有感覺障礙，甚至部分出現感覺性共濟失調。常有自主神經功能障礙。實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學檢查：部分患者血清中可檢測到抗神經節苷脂抗體。(3)電生理檢查：除感覺神經傳導測定可見感覺神經動作電位波幅下降或無法引出波形外，其他同AMAN。(4)腓腸神經活體組織檢查：腓腸神經活體組織病理檢查不作為確診的必要條件，檢查可見軸索變性和神經纖維丟失。診斷標準：參照AIDP診斷標準，突出特點是神經電生理檢查提示感覺和運動神經軸索損害明顯。2021/5/914MFS與經典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟失調和腱反射消失為主要臨床特點。臨床特點：(1)任何年齡和季節均可發病。(2)前驅癥狀：可有腹瀉和呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染常見。(3)急性起病，病情在數天至數周內達到高峰。(4)多以復視起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩暈和共濟失調起病。相繼出現對稱或不對稱性眼外肌麻痹，部分患者有眼瞼下垂，少數出現瞳孔散大，但瞳孔對光反應多數正常。可有軀干或肢體共濟失調，腱反射減低或消失，肌力正常或輕度減退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉無力，四肢遠端和面部麻木和感覺減退，膀胱功能障礙。2021/5/915MFS實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學檢查：部分患者血清中可檢測到空腸彎曲菌抗體。大多數MFS患者血清GQlb抗體陽性。(3)神經電生理檢查：感覺神經傳導測定可見動作電位波幅下降，傳導速度減慢；腦神經受累者可出現面神經CMAP波幅下降；瞬目反射可見R1、R2潛伏期延長或波形消失。運動神經傳導和肌電圖一般無異常。電生理檢查非診斷MFS的必需條件。2021/5/916診斷標準：(1)急性起病，病情在數天內或數周內達到高峰。(2)臨床上以眼外肌癱瘓、共濟失調和腱反射減低為主要癥狀，肢體肌力正常或輕度減退。(3)腦脊液出現蛋白-細胞分離。(4)病程呈自限性。鑒別診斷：需要鑒別的疾病包括與GQ1b抗體相關的Bickerstaff腦干腦炎、急性眼外肌麻痹、腦干梗死、腦千出血、視神經脊髓炎、多發性硬化、重癥肌無力等。2021/5/917急性泛自主神經病

臨床特點：(1)前驅事件：患者多有上呼吸道感染及消化道癥狀。(2)急性發病，快速進展，多在1—2周內達高峰，少數呈亞急性發病。(3)臨床表現：視物模糊，畏光，瞳孔散大，對光反應減弱或消失，頭暈，體位性低血壓，惡心嘔吐，腹瀉，腹脹，重癥者可有腸麻痹、便秘、尿潴留、陽痿、熱不耐受、出汗少、眼干和口干等。自主神經功能檢查可發現多種功能異常。(4)肌力正常，部分患者有遠端感覺減退和腱反射消失。實驗室檢查：(1)腦脊液出現蛋白-細胞分離。(2)電生理檢查：神經傳導和針電極肌電圖一般正常。皮膚交感反應、R—R變異率等自主神經檢查可見異常。電生理檢查不是診斷的必需條件。2021/5/918診斷標準：(1)急性發病，快速進展，多在2周左右達高峰。(2)廣泛的交感神經和副交感神經功能障礙，不伴或伴有輕微肢體無力和感覺異常。(3)可出現腦脊液蛋白一細胞分離現象。(4)病程呈自限性。(5)排除其他病因。鑒別診斷：其他病因導致的自主神經病，如中毒、藥物相關、血卟啉病、糖尿病、急性感覺神經元神經病、交感神經干炎等。急性泛自主神經病

2021/5/919ASN臨床特點：(1)急性起病，在數天至數周內達到高峰。(2)廣泛對稱性四肢疼痛和麻木，感覺性共濟失調，明顯的四肢和軀干深、淺感覺障礙。絕大多數患者腱反射減低或消失。(3)自主神經受累輕，肌力正常或有輕度無力。(4)病程為自限性。實驗室檢查：(1)腦脊液出現蛋白一細胞分離。(2)電生理檢查：感覺神經傳導可見傳導速度輕度減慢，感覺神經動作電位波幅明顯下降或消失。運動神經傳導測定可有脫髓鞘的表現。針電極肌電圖通常正常。2021/5/920診斷標準：(1)急性起病，快速進展，多在2周左右達高峰。(2)對稱性肢體感覺異常。(3)可有臍脊液蛋白一細胞分離現象。(4)神經電生理檢查提示感覺神經損害。(5)病程有自限性。(6)排除其他病因。鑒別診斷：其他導致急性感覺神經病的病因，如糖尿病痛性神經病，中毒性神經病，急性感覺自主神經元神經病，干燥綜合征合并神經病，副腫瘤綜合征等。ASN2021/5/921治療

(一)一般治療(二)免疫治療1.IVIg：推薦有條件者盡早應用。方法：人血免疫球蛋白，400mg/kg/d～，1次／d，靜脈滴注，連續3—5d。2.PE：推薦有條件者盡早應用。方法：每次血漿交換量為30一50ml／kg，在1—2周內進行3—5次。PE的禁忌證主要是嚴重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統疾病等；其副作用為血液動力學改變可能造成血壓變化、心律失常，使用中心導管引發氣胸和出血以及可能合并敗血癥。