關于與導管相關的靜脈血栓的預防及護理一篇文章引發的思考

《別讓住院猝死害了您》——2013年3月5日健康報北京安貞醫院心內科主任呂樹錚提起猝死，人們會想到相聲演員王平、馬季、侯耀文，還有高秀敏、羅陽等，心梗引發的猝死讓人不寒而栗，但絕大多數是在醫院外發病，因為無法及時搶救而死亡如果有一種猝死常發生在醫院內，甚至就發生在醫生眼皮底下，是否更讓人恐懼？可以說，肺栓塞就是這樣一種猝死，而且常常被醫務人員忽視，這一“沉默殺手”被稱為住院猝死第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天《別讓住院猝死害了您》有調查顯示，由靜脈血栓導致的住院死亡人數是所有因醫院獲得性感染死亡人數的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于靜脈血栓肺栓塞是由深靜脈血栓引起的，一般多發生于外科手術尤其是骨科、婦科、泌尿科大手術后的患者及長期臥床和住院打點滴的病人。肺栓塞作為一種術后嚴重并發癥是難以預料和避免的，目前已逐漸被一些醫務人員重視。但是，對于長期臥床、住院打點滴的病人來說，人們并沒有意識到肺栓塞也可能隨時發生第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天《別讓住院猝死害了您》長期臥床、住院打點滴，很容易發生深靜脈血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分臨床醫生對深靜脈血栓的認識不足。臥床休息就是肺栓塞的隱患，一旦發生將無法挽回。大家熟悉的經濟艙綜合征，在飛機上最多不過十幾個小時，就可以發生靜脈血栓，導致肺栓塞，更何況住院打點滴了。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天《別讓住院猝死害了您》所以說：

住院病人每個人無論是否手術均有發生肺栓塞的危險

每個醫護人員均應對此有足夠的認識！第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、中心靜脈置管常用的置管途徑？2、中心靜脈置管維護三步曲？3、深靜脈血栓的處理及預防？第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營養治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）監測中心靜脈的壓力血液透析、血漿置換術其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天深靜脈置管禁忌證嚴重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動患者應給予適當鎮靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。

第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天常用置管途徑頸內靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天置管后的護理1、導管護理:導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發生，當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、穿刺部位護理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。3、導管沖洗及封管:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、在輸液過程中,為保持管道通暢,應先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應用生理鹽水沖洗導管。一旦發生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內形成血管內血栓。

5、監測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監測CVP時，特別加強患者及家屬的心理護理，增強心理的安全感。較長時間監測CVP時，應每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml（30u）沖洗導管，以保持測壓系統通暢和減少感染發生率。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天導管維護三步曲導管功能評估沖管封管ACL第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天導管機能的評估如何鑒定導管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天沖管方法推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式沖管不間斷的沖管方法脈沖式沖管方法第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天封管保證管道內有液體充盈，輸液后封管時應注意使導管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內正壓，避免導管末端形成血栓。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天肝素封管液的配置封管液：稀肝素肝素濃度：125u/ml配制方法：2ml肝素（1、25萬U）加入100mlNS中，即125U/ml。保存時間：12h第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天封管要點濃度為125U/ml的肝素鹽水是留置導管輸液封管的最佳濃度。有出血傾向的患者禁止使用肝素鹽水封管，比如腦出血患者，消化道出血患者，而應用0.9%生理鹽水封管，6—8小時封管一次。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液的濃度越大，封管保留天數越長。封管液應每天配置，應注明配置日期時間，超過12小時禁用。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天導管留置并發癥1、導管堵塞2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導管脫出及移位4、深靜脈血栓5、氣胸、血胸6、導管斷裂第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天我們重點講一下導管深靜脈血栓的處理及預防第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

深靜脈血栓深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

導管血栓形成導管自身血栓血栓形成附著在導管內或外表面，包括腔內或導管尖端血栓及纖維鞘。導管外血栓由于導管存在導致的血栓，包括心房內、心房壁及中心靜脈血栓。

第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原因分析：

血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關觀察護理：

嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應在6小時內處理。預防非血栓性堵塞關鍵在于正確沖管

第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管后成功，血管內皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天導管相關性血栓總發生率在2-26%，股靜脈置管血栓發生率在21.5%，鎖骨下是1.9%，頸內靜脈血栓發生率是鎖骨下的四倍。

第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天最新的數據顯示，中心靜脈導管相關性深靜脈血栓的發生率比我們想象的要高。在不同人群因危險因素是不同的。在血液系統疾病患者中，中心靜脈導管相關性深靜脈血栓的發生率為74％，而在一般成年癌癥患者其發生率為30％～60％，兒童的發生率則為50。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導管相關性深靜脈血栓的發生率盡管高得驚人，但是以無臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5％，甚至更低，而深靜脈血栓最危急的并發癥一肺栓塞的發生率也低，但是尸檢中肺栓塞卻高達50％。有報道的因導管血栓形成死亡的病例也越來越多。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現：

中心靜脈導管相關性深靜脈血栓形成約有95％為無臨床癥狀，僅5％有臨床癥狀，如出現疼痛，輸液不通暢，甚至堵塞。發生肺栓塞的為有癥狀的15％～25％，表現為胸悶，胸痛，不名原因呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至頻死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促，發紺，可聞及哮鳴音或濕啰音，可有肺不張的癥狀。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天處理：對于管內血栓建議頻繁用少量的生理鹽水，肝素(肝素鈉阻止中心靜脈導管堵塞的作用是肯定的)或尿激酶輕輕沖洗導管，然后盡量往外抽吸，不可強行沖管，以免發生松脫的血栓進入靜脈形成血管栓塞，引起嚴重的并發癥。研究表明當中心靜脈導管發生管腔血栓完全堵塞導管時，可以用0.4單位瑞替普酶浸潤血栓，研究發現在：30min，60min，90min，120min的累積導管再通率為66.9%，88.5%，94.7%，94.7%。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預防：

首先應選擇正確的穿刺路徑以及導管的大小和型號，嚴格遵循無菌操作原則，熟練的穿刺技術可減少穿刺的次數以降低血栓形成的發生率。穿刺成功后，輸液，抽血的前后都應該使用少量肝素生理鹽水沖管，雖然這樣做可以降低導管功能性障礙的發生率，但是并不能降低血管外深靜脈血栓形成的發生率,置管的沖封管尤為重要。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內正壓，避免導管末端形成血栓。當導管發生部分阻塞時，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈置管通過良好的護