肺癌的護理查房主講人：主要內容1病例介紹3消化道出血相關知識2護理原則一病例簡介基本情況：姓名：XXX科別：內分泌科床號：603-5床住院號：00124750性別：女年齡：76歲入院時間：2019年09月02日發病節氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫診斷：便血氣虛血瘀證西醫診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結腸癌術后肝轉移癌切除術后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡介一病例簡介：病人健康狀況及問題現病史：患者1月前無明顯誘因間斷出現黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協和醫院，給以洛賽克靜點抑酸、卡絡磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養支持、速尿利尿，并予利復星抗炎、輸血后癥狀稍好轉，但仍排黑便。于我院消化科對癥治療后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明顯，止痛藥肌注后出現神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結腸癌伴肝轉移6年，行結腸癌根治術及肝右葉切除術。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張套扎術。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導尿管。否認否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預防接種史不詳。否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認藥物過敏史，有輸血史。一病例簡介：病人健康狀況及問題個人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區、疫水接觸史，無冶游史。否認煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關系和睦。月經生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認家族有其他遺傳病病史。中醫四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質紅，苔少，脈細數。一病例簡介：病人健康狀況及問題入院評估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點無壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫及靜脈曲張。一病例簡介：病人健康狀況及問題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導聯QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡介：病人健康狀況及問題紅細胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細胞壓積：16.9%嗜中性粒細胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實驗室檢查：9月2日紅細胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡介：病人健康狀況及問題實驗室檢查：紅細胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細胞：1.35x109/L9月7日紅細胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時間（INR）：64凝血酶原時間(活動度)：64%紅細胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡介：病人健康狀況及問題氧氣吸入（導管）q1h心電監護q1d導尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡介：病人健康狀況及問題二護理原則1護理評估2一般護理3特殊護理4病情觀察6健康教育5護理問題詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。1護理評估出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護理便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。對食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護理（1）治療后觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫師。（2）遵醫囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4.發熱的護理：治療后可有發熱，遵醫囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。3特殊護理5．導尿管的護理（1）妥善固定，定時觀察，保持引流通暢，勿使導管堵塞，防止逆行感染。（2）訓練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規1次。（3）在離床活動時，固定導尿管遠端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染。6．腹腔引流管的護理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強護理觀察，定時更換引流袋。（３）拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發現異常及時報告醫生進行處置。3特殊護理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時出人量，如出現尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計出血量：（1）胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時間：9月6日11：00護理問題-排便異常與消化道出血、進食減少相關。依據：患者近２天排便異常，排黑便。護理目標：在醫師指導下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數。

3：保持肛周皮膚衛生。效果評價：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉，目標基本實現。5護理問題時間：9月7日21：00護理問題-疼痛與本身疾病有關。依據：患者表示周身疼痛。護理目標：3天內消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者疼痛，根據患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。

4：必要時予患者自控鎮痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評價：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標完全實現。5護理問題時間：9月8日20：00護理問題-體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關。依據：患者訴口渴。護理目標：使患者3天內體液恢復正常。措施：1：保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理。

4：準確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。效果評價：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標基本實現。5護理問題時間：9月10日16：00護理問題-活動無耐力與失血性周圍循環衰竭有關。依據：患者精神差、不愿動。護理目標：使患者3天內上述癥狀好轉。措施：1：嚴密監測患者生命體征。

2：絕對臥床休息。

3：協助患者日常生活。效果評價：9月13日患者精神恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月11日11：00護理問題-有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。依據：患者表示身體多處皮膚受損。護理目標：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉，目標基本實現。6護理問題時間：9月12日23：00護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。依據：患者近3天難以入眠。護理目標：3天內使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導病人促進睡眠。

3：創造有利于睡眠和休息的環境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日10：00護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。依據：患者表情嚴肅，關于病情與治療再三詢問。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：9月16日起患者情緒穩定，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日20：00護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。依據：患者對目前所患疾病不了解。護理目標：使患者2天內對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：9月15日患者對本病基本了解，目標完全實現。5護理問題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預防、治療和護理知識。2.要教會患者和家屬識別消化道出血的早期征象以及應急措施，有利于急早得到救治。3.指導患者避免進粗糙、刺激性食物或過冷過熱、易產氣的食物。4.保持良好心態，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關知識1解剖生理2臨床表現3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。消化系統1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現各異。2臨床表現1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現休克狀態則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態。3其他伴隨癥狀及體征根據原發疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現，如腹痛、發熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對癥治療慢性、小量出血主要是針對原發疾病（病因）治療。

2、補充血容量急性大量出血時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內鏡治療結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。4、微創介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血治療。5、手術治療有下列情況時可考慮剖腹探查術：①活動性大出血，不允許做動脈造影或其他檢查；②上述檢查未發現出血部位，但出血仍在持續；③反復類似的嚴重出血。3治療原則謝謝

贈送以下課件跳水是中國體育運動項目的強項之一，但是在俄國作家列夫·托爾斯泰的筆下，跳水卻有著完全不同的意義，讓我們走進小說《跳水》。17跳水第一課時第二課時

列夫·托爾斯泰，19世紀末20世紀初俄國最偉大的文學家，也是世界文學史上最杰出的作家之一，他的文學作品在世界文學中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《戰爭與和平》《復活》以及自傳體小說三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一課時sìwéihǔzīliě我會認朗讀課文掃清障礙肆桅桿唬嚇齜咧嘴撕瞄開準sīmiáo牙放肆帽桅鉤扭咧艙我會寫sōu

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miáo航逗唬瞄艘撕鷗左右結構半包圍結構艘肆航桅唬鉤艙逗帽撕扭咧鷗瞄識字方法加一加：木+危=桅字謎識字：

虎口邊唬識字方法換一換：例圖片識字：

瞄咧咧開sōu艘造句：一艘小船在湖面劃行，十分愜意。注意這里是“叟”。易寫錯肆sì造句：雪花像綻放的禮花，天地間肆意地飄灑。注意這里是兩橫。船艙跳水比賽識字游戲嗚咽醒悟頂端逃脫放肆桅桿詞語解釋他的怪異舉動引得我們哈哈大笑。哈哈大笑：形容開懷地大笑起來。本文指小猴子模仿人的動作，逗得大家大笑起來。哭笑不得：哭也不是，笑也不是。形容處境尷尬，不知如何是好。本文指船長的兒子對猴子的行為感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子掛在桅桿上，孩子們哭笑不得。默讀課文，想想這個故事的起因、經過和結果，把下面的內容填寫完整，再講講這個故事。（課后第一題）水手拿猴子取樂猴子戲弄孩子，孩子走上橫木船長命令孩子跳水，孩子得救結果經過起因整體感知故事中水手們的表現如何推動情節的發展？船長的辦法又好在哪里呢？下節課我們一起去研讀！yì

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（）課堂演練一、讀拼音，寫詞語。撕咬逗樂一艘航船瞄準海鷗更加放肆艘顆頂只條支根塊一（）帽子一（）猴子一（）橫木一（）甲板一（）帆船一（）炮彈一（）繩子一（）步槍頂只根塊艘顆條支一、選擇合適的詞語填空。三、根據課文內容填空。“跳水”這個故事發生在一艘環游世界正往回航行的輪船上，船上有船長、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起來就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），處境非常危險，船長看到了就（）孩子跳水，使孩子脫險，最后得救了。取樂放肆拿孩子的帽子追桅桿頂端逼

上節課，我們學習了“跳水”這課的生字，詞語，初步感知了本文的主要內容，這節課讓我們繼續走進文本，感知猴子、孩子、船長之間的“精彩片段”！第二課時

閱讀課文第一段，思考：這段寫了什么內容？從哪些地方看出猴子非常放肆？猴子為什么會放肆起來？互動課堂

這一天風平浪靜，水手們都在甲板上。進行環境描寫，為下文“跳水”做鋪墊。故事起因一只猴子在人群里鉆來鉆去，模仿人的動作，惹得大家哈哈大笑。它顯然知道大家拿它來取樂，因而更加放肆起來。......水手拿猴子取樂，猴子更加放肆。

課文多次描寫水手們的“笑”，把相關語句找出來，說說這幾次“笑”與故事情節發展的聯系。(課后第二題)故事經過猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己頭上，很快地爬上了桅桿。突發狀況，讓人意想不到。很快地迅速、敏捷水手們又大笑起來，只有那個孩子哭笑不得，眼巴巴地望著猴子坐在桅桿的第一根橫木上。生氣無奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的大笑刺激了孩子的情緒孩子嚇唬它，朝著它大喊大叫。猴子不但不理，還撕的更兇了。表示遞進關系，突出猴子的放肆。……不但……還……他不但不聽同學的勸告，還變得變本加厲。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他們的笑聲加上猴子的戲弄，使得孩子更加生氣，致使孩子做出沖動的舉動——爬上桅桿去追猴子。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。此時孩子可能在想些什么呢？我太沒有面子了，我一定要追上這只可惡的猴子，搶回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手們的笑

推動了情節發展“你逃不了！”孩子一邊追趕一邊喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的決心和信心。讀句子，一邊讀一邊想象當時的畫面。

爬到了桅桿的頂端，它用后腳勾住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。猴子越來越放肆，孩子忍無可忍。孩子氣極了，他的手放開了繩子和桅桿，張開胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。這時候，甲板上地水手全都嚇呆了。處境危險~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的表現說明了孩子處境的危險。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒命了。即使他走到橫木上拿到了帽子，也難以回轉身來。有個人嚇得大叫了一聲，孩子聽到叫聲往下一望，兩條腿不由得發起抖來。突出孩子進退兩難，處境危險。千鈞一發危在旦夕迫在眉睫萬分危急詞語積累（哪些詞語可以用來形容孩子的處境）正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”說一說父親此時的心情。擔心焦急故事結果正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”故事結果說明船長說話語氣的強硬，逼迫孩子跳水的決心。用五個“！”和兩次“開槍”有什么意義？撲通一聲，孩子像顆炮彈一樣扎進了海里。二十來個勇敢的水手已經跳進了大海。等孩子一上來，水手們就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~這兩句對水手的描寫表明了事情的結局——孩子得救了。在那個危急時刻，船長是怎么想的？他的辦法好在哪里？(課后第三題)因為發現自己的兒子處境危險，如果