新生兒科診療常規2014年目錄第一章常見疾病診療標準1.新生兒分類與簡易胎齡評估法2.新生兒常用抗生素的劑量和用法3.新生兒窒息與缺氧缺血性損傷4.新生兒顱內出血5.新生兒肺透明膜病6.新生兒肺炎7.新生兒濕肺8.新生兒肺出血9.新生兒上呼吸道感染10.新生兒呼吸衰竭與呼吸管理11.新生兒貧血12.新生兒紅細胞增多癥13.新生兒出血性疾病14.新生兒黃疸15.新生兒溶血病16.新生兒敗血癥17.新生兒化膿性腦膜炎18.新生兒破傷風19.新生兒硬腫癥20.新生兒咽下綜合征21.新生兒壞死性小腸結腸炎22.新生兒低血糖與高血糖癥23.新生兒低鈣血癥和低鎂血癥24.新生兒呼吸暫停25.新生兒持續性肺動脈高壓26.新生兒先天性心臟病27.新生兒心力衰竭28.極低出生體重兒29.新生兒臍炎30.撤藥綜合征31.先天性梅毒32.先天性代謝異常第二章危重癥搶救程序1.新生兒窒息復蘇流程2.危重兒救治流程3.新生兒科轉運流程第三章新生兒操作標準1.淺靜脈留置術2.后囟穿刺術3.橈動脈穿刺和置管術4.腹腔穿刺術5.臍靜脈置管術6.胸骨穿刺術7.胸腔穿刺及引流術8.腰椎穿刺術9.新生兒換血療法10.新生兒經外周中心靜脈置管術11.氣管插管術12.硬腦膜下穿刺13.側腦室穿刺及引流術第四章臨床路徑母嬰ABO血型不合性溶血病標準住院流程母嬰ABO血型不合性溶血病臨床路徑表單第一章新生兒常見疾病診療常規新生兒分類與簡易胎齡評估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關，因此對初生的新生兒應根據胎齡、出生體重和胎齡與體重的關系進行分類，然后根據分類予以不同側重點的監護和處理。[診斷要點]1.據胎齡分類(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過期產兒指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過熟兒。胎齡可根據母親末次月經計算，也可根據新生兒出生后48h內的外表特征和神經系統檢查估計。簡易胎齡評估法見表－1。28周以下早產兒胎齡評估仍應采用Dubowitz法。2.根據體重分類(1)低出生體重兒〔LBW〕指出生體重缺乏2500g者。其中體重缺乏1500g者稱極低出生體重兒〔VLBW〕，缺乏1000g者又稱超低出生體重兒〔ELBW〕。(2)正常出生體重兒指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒指出生體重≥4000g者3.根據體重與胎齡關系分類(1)小于胎齡兒〔SGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。(2)適于胎齡兒〔AGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。(3)大于胎齡兒〔LGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國不同胎齡新生兒出生體重標準見表－2。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表－1簡易胎齡評估法甲估價評分K＝204天乳頭發育乳頭隱約可見,無乳暈0乳頭清晰,乳暈<0.75cm5乳暈邊緣不高起，>0.75cm10乳暈高起>0.75cm15乙體格和神經發育估價評分K＝200天皮膚結構薄，發粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，外表皸裂10輕度厚，手足外表皮膚皸裂15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀0局部邊緣卷曲8上半耳殼卷曲16耳殼發育良好24乳房大小捫不到乳腺組織0乳腺組織直徑<0.5cm5直徑0.5-1cm10直徑>1cm15足皺折無皺折0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅色皺折，前1/3更明顯10足掌前1/2明顯皺折15足掌1/2以上明顯的皺折20圍巾征肘在前腋線外0肘在前腋線之中5肘在中線上10肘不超過中線15頭部后倒頭軟后倒0頭呈水平線4頭和身體在一條線上8頭稍向前12甲胎齡(天)＝204＋總的體格估價評分〔適于神經系統受抑制的嬰兒〕乙胎齡(天)＝200＋體格和神經發育估價總評分(適于健康嬰兒)表－2中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值〔1986～1987年〕胎齡平均值標準差百分位數第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護理]1.足月新生兒的常規護理(1)足月正常新生兒應與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素K10.5-1mg。(2)生后半小時內即可開始母乳喂養。無法母乳喂養者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮膚護理剛出生時可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持枯燥。(4)預防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內接種卡介苗。(5)新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。2.小于胎齡兒的護理特點(1)SGA兒可有宮內發育不全和營養不良二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計算重量指數來區別，[重量指數＝出生體重(g)×100/身長(cm)3，假設>2.00(胎齡≤37周)或≥2.2〔胎齡>37周〕為勻稱型，反之為非勻稱型]。非勻稱型SGA兒系指問題發生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA那么為妊娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或宮內病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發病率和死亡率，如出生時窒息、先天性畸形、宮內感染、低血糖癥、紅細胞增多癥和喂養困難等。3.大于胎齡兒的護理特點(1)LGA比擬容易發生產傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒〔IDMS〕是巨大兒最常見的原因，易發生肺透明膜病、紅細胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早產兒的護理特點。由于各器官解剖和功能不成熟，早產兒比足月兒需要更多的護理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養、補液和腸外營養等〔詳見極低出生體重兒〕。新生兒常用抗生素的劑量和用法抗生素給藥途徑每天劑量每天給藥次數青霉素G靜滴，肌注少用0～7天5萬u／kg，>7天7.5萬u／kg

嚴重感染：0～7天10～15萬u／kg

>7天15～25萬u／kg0～7天q12h>7天q8h

嚴重感染q6h新青霉素Ⅱ靜滴，肌注少用0～14天75mg／kg

15～30天lOOmg／kg0～14天q8h

15～30天q6h氨芐青霉素靜滴，肌注少用≤7天50mg／kg，>7天75mg／kg

腦膜炎：≤7天lOOmg／kg，

>7天200mg／kg，≤7天q12h>7天q8h

腦膜炎q6h哌拉西林靜滴或靜注≤7天75mg／kg，

>7天75mg／kgq8～12hq6～8h美洛西林靜滴或靜注≤7天37.5~75mg／kg

>7天75mg／kgq12h

q6～8h先鋒Ⅳ口服30～50mg／kgq6h先鋒V靜滴，肌注少用40mg／kgq12h西力欣靜滴或肌注30～lOOmg／kgq8～12h頭孢曲松靜滴或靜注50～80mg／kgq24h復達欣靜滴或靜注25～60mg／kgq12h優立新靜滴或肌注37.5~75mg／kg腦膜炎時37.5~75mg／kgq12hq6～8h頭孢噻肟鈉靜滴或靜注≤2000g50mg/kg

>2000g50mg／kgq12hq8～12h拉氧頭孢鈉靜滴或靜注40~80mg／kg，嚴重感染加倍q12h頭孢哌酮-舒巴坦鈉肌注，靜滴20~40mg／kgq

嚴重感染40~80mg／kgq12h

q6~12h泰能肌注，靜滴＜1.2Kg20~25mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q24hq12hq12hq8h美平肌注，靜滴＜1.2Kg0~7天＞7天20mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q24hQ18hq12hq12hq8h丁胺卡那霉肌注，靜滴≤7天15mg/kg，

>7天22.5mg／kgq12h

q8h萬古霉素靜滴15mg/kg＜1.2Kg10mg/kg＜2.0Kg10mg/kg≥2.5Kgq24hq12hq8h1.(二)新生兒應用抗生素的考前須知

1．新生兒體內許多酶系統缺乏或缺乏，以致抗生素的體內代謝過程與其他年齡組有很大不同。

如氯霉素需通過肝臟葡萄糖醛酰轉移酶的作用與葡萄糖醛酸結合而滅活。新生兒期由于該酶活性缺乏，造成氯霉素游離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結合的和游離的氯霉素濃度明顯升高，有可能發生循環衰竭(灰嬰綜合征)。

又如葡萄糖醛酰轉移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結合，新霉素對該酶具有抑制作用，并可阻抑膽紅素自膽汁中排出，新生兒此酶缺乏，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新霉素可導致游離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產生膽紅素腦病(核黃疸)。

2．小兒年齡越小，細胞外液所占的比例越大，如新生兒細胞外液占體重的40％～50％，11歲時占30％，14歲以上才接近成人20％～25％的水平。

由于細胞外液所占比例大，藥物的分布容積大和體外表積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計算的劑量略高。同時排泄相對也緩慢，致藥物的生物半衰期延長。

3．有些抗菌藥物(如先鋒必、菌必治、磺胺類)與血漿蛋白的結合率較高，新生兒期這種結合能力較弱，故游離抗菌藥物濃度較高，易進入組織中。此外，藥物與血漿蛋白結合，可奪去膽紅素的結合部位，使膽紅素游離，而易進入組織，如膽紅素沉著在腦組織，那么產生膽紅素腦病。

4．新生兒腎功能不良是影響藥代動力學的重要因素，許多抗生素，如青霉素類、氨基糖甙類抗生素主要由腎排出，由于新生兒腎小球濾過率低，藥物排出少，血濃度高和半衰期延長，易致中毒。

如新生兒應用過量的鏈霉素或卡那霉素，可致永久性耳聾；哌啶酸可致代謝性酸中毒。故給藥間隔時間可以延長。由于肝酶活性缺乏，一些主要經肝代謝和腎排泄的藥物應慎用，必須使用時應減量或進行血藥濃度監測。

5．新生兒對化學刺激耐受性差，肌內注射給藥易引起局部硬結而影響吸收，故新生兒不宜肌內注射給藥。新生兒窒息與缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時無呼吸或僅有不規那么、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。 [診斷要點]1．新生兒窒息(1)出生后1min內Apgar評分為國際上對新生兒窒息的一種通用的評判方法〔表－3〕。8－10分者根本正常，4－7分為輕度窒息，0－3分為重度窒息。假設出生后1min評分≥8分，而數分鐘降至7分以下亦屬窒息。表－3新生兒Apgar評分表體征0分1分2分皮膚顏色心率〔次/min〕彈足底或插管反響肌張力呼吸青紫或蒼白無無反響松弛無身體紅、四肢青紫<100有些動作如皺眉四肢略屈曲慢、不規那么全身紅>100哭、噴嚏四肢活動正常、哭聲響(2)臍動脈血或胎兒頭皮血PH值<7.00也可作為新生兒窒息的診斷依據。2．缺氧缺血性器官損害(1)缺氧缺血性腦病〔HIE〕患兒有嚴重的宮內窘迫或出生時重度窒息史，出生后12－24h內出現神經系統病癥，即可診斷為HIE。根據病情可分為輕、中、重三度〔表－4〕。表－4HIE的臨床分度工程輕度中度重度意識肌張力原始反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預后過度興奮正常稍活潑無無無正常興奮病癥在24h內最明顯3d逐漸消失，預后好嗜睡、遲鈍減低減弱通常伴有無或輕度無或縮小正常或稍飽滿大多在一周末病癥消失，10d后仍不消失者可能有后遺癥昏迷松軟或肌張力增高消失多見或持續常有不對稱、擴大或光反響消失飽滿、緊張病死率高、多在1周內死亡，存活者病癥可持續數周，多有后遺癥(2)缺氧性顱內出血〔腦室管膜下－腦室內出血、腦實質出血〕：詳見新生兒窒息與缺氧缺血性損傷(3)缺氧缺血性心肌損害臨床特征為呼吸急促、紫紺、心力衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。(4)缺氧缺血性腎臟損害可表現為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。(5)圍產期缺氧缺血對其他器官系統的損害見表－5。表－5圍產期窒息對各系統可能的損害中樞神經系統肺腎心血管代謝消化道血液HIE、顱內出血、腦水腫肺動脈高壓、胎糞吸入、肺出血、肺外表活性物質↓腎小球濾過率和/或腎小管吸收功能↓、腎小管壞死、腎功能衰竭三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能損害血小板減少、DIC(6)缺氧缺血性損害的輔助檢查(一)HIE顱腦超聲：可見普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示腦水腫；腦室高回聲區，多見于側腦室外角前方，提示可能有腦室周圍白質軟化；散在的或局限性高回聲區，提示散在的或局部腦實質缺血性損害。②CT檢查表現為散在、局灶或彌漫性低密度影，白質與灰質界限消失，側腦室變窄。③腦電圖:表現為節律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發或持續性彌漫性慢活動；出現“爆發抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”那么為重度HIE。④聽覺或視覺誘發電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。(二)缺氧缺血后顱內出血〔詳見新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷〕(三)缺氧缺血后心肌損害①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。②胸部X線示“心影增大和肺充血，或類似“濕肺”樣改變。③超聲心動圖示心臟結構正常，左右心室收縮或舒張功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(四)缺氧缺血性腎臟損害①血、尿β微球蛋白升高。②急性腎功能衰竭診斷標準：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。[治療]1．窒息時復蘇應遵循A、B、C、D、E原那么。Airway：去除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環；Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評估和監護。分娩后立即吸清口、咽、鼻內的黏液，然后給予面罩加壓給氧。假設無自主呼吸和/或心率<100次/min，立即氣囊加壓給氧。假設15－30秒后仍無呼吸、心率無增快那么氣管插管加壓給氧。假設心率<80次/分，加作胸外按壓120次/min，每按壓3次加壓呼吸1次。假設30秒后仍然心率<80次/min，那么需藥物復蘇。常用藥物為1:10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg(0.01～0.03mg/kg)，iv或氣管內推注，必要時5min重復1次。由于新生兒容易發生顱內出血，因此不主張大劑量腎上腺素給藥。有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給5％NaHCO32－3ml/kg或按公式計算[所需5％NaHCO3(ml)=-BE×體重(kg)×0.5]，用時宜稀釋。血容量缺乏者可輸血漿或5％白蛋白5～10ml/kg。假設母在分娩前用過麻醉藥，新生兒出現呼吸抑制可用納絡酮0.1mg/kg，iv、im或氣管內滴入，必要時可隔5min再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應用。2．復蘇后的處理(1)原那么①保持呼吸道通暢和維持足夠的通氣和氧合。②維持組織最正確的灌流和防止血壓的波動。③維持適當的血糖水平(70-120mg/dl)。④適當限制入液量〔60ml/kg.d)和控制腦水腫。⑤及時控制驚厥。(2)新生兒窒息復蘇后穩定期的用藥不宜過多，應根據指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應用小～中劑量多巴胺(5-7μg/kg.min)既能增強心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的應用目前有很多爭議；鈣通道阻滯劑、自由基去除劑和興奮性氨基酸拮抗劑也還在探索之中；選擇性頭部亞低低溫的神經保護作用已經肯定，有望不久應用于臨床。新生兒顱內出血[概要]顱內出血是新生兒期常見的臨床問題，出血部位包括硬膜下出血〔SDH〕、蛛網膜下腔出血〔SAH〕、室管膜下－腦室內出血〔SEH－IVH〕、腦實質出血及小腦出血。近年來由于產科技術的進步和VLBW兒存活率的提高，產傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEH－IVH已成為新生兒顱內出血最常見的類型。[診斷要點]1．臨床表現(1)SEH－IVH本型多見于早產兒，特別是胎齡<32周和出生體重<1500g的VLBW兒。常在生后3d內起病，根據顱腦超聲可分為4級：I級－SEH；II級－SEH/IVH，不伴腦室擴張；Ⅲ級－IVH伴腦室擴大；Ⅳ級－IVH伴腦實質出血。臨床表現取決于出血量和速度，輕度〔I～II級〕可無病癥；重度〔Ⅲ～Ⅳ級〕臨床可急劇惡化，表現為在短期內出現意識障礙、呼吸暫停、心動過緩、肌張力低下、全身強直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。(2)SDH本型通常與產傷有關，常發生于三個部位：小腦幕撕裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂。小腦幕上出血現表現為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮病癥，假設病情進一步開展，可出現抑制狀態。小腦幕下出血，因出血壓迫延髓，可出現呼吸不規那么、呼吸暫停、肌張力低下等腦干體征，死亡率高。(3)SAHSAH是臨床最常見的顱內出血類型，在早產兒中常與缺氧有關，在足月兒那么常由產傷所致。臨床表現因出血量多少而異，出血量少可無病癥而易漏診；出血量多者常在出血第2天出現驚厥，但在驚厥間期患兒情況良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。2．輔助檢查(1)影像學檢查是確診顱內出血的重要手段，其中以顱腦超聲對SEH－IVH的診斷價值較高，但對SDH和SAH不夠敏感。對于SDH和SAH，應作CT檢查。對顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有助于發現腦室增大和出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產兒常不能耐受腰穿，腰穿〔－〕也不能排除顱內出血。[治療]1．急性期治療(1)支持療法監測血壓、心率和呼吸，保持血氣和酸堿平衡，維持血糖和紅細胞壓積在正常水平。如有血容量缺乏，可輸血漿10ml/kg。必要時可持續滴注多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15(2)對癥治療①控制驚厥，可選用苯巴比妥，負荷量20mg/kg，im或iv，假設未能止痙，可追加5mk/kg，直至總負荷量達30mg/kg。12h后給維持量5mg/kg.d，分2次im。②治療腦水腫可選用甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q6～8h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用2～3日。液體量應控制在60ml/kg.d。③止血藥可選用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv,共用3日。④硬膜下出血有壓迫病癥時可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2．出血后腦積水的治療減少腦脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d,po。應用時應注意電解質及酸堿平衡。(2)連續腰穿放液以降低腦室壓力，防止血塊堵塞、粘連所致的出血后腦積水。一般在生后2～4周開始，qd或qod，每次放腦脊液3～5ml，直至腦室縮小或形態穩定為止。(3)上述治療3～4周失敗，可行腦室引流或腦積水分流術。新生兒肺透明膜病[概要]肺透明膜病(HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)，為肺外表活性物質(PS)缺乏所致，多見于早產兒，生后數小時出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。[診斷要點]1.病史本病主要見于胎齡<35周的早產兒。糖尿病母親嬰兒不管是否早產，均易患本病。2．臨床表現生后不久(6h內)出現呼吸急促、呼氣性呻吟、吸氣時三凹征，病情呈進行性加重。繼而出現呼吸不規那么、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱。血氣分析PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，經CPAP治療后可恢復。本病恢復期易并發動脈導管開放(PDA)，肺血流增加，出現心力衰竭、呼吸困難，病情加重。3．X線檢查按病情程度可將胸片改變分為4級：I級：兩肺野普遍透亮度減低，見均勻散在的細小顆粒和網狀陰影；II級：除I級變化加重外，可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；III級：肺野透亮度更加減低，心緣、膈緣模糊；IV級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。屢次床旁攝片可觀察動態變化。4．肺成熟度檢查產前取羊水，產后取患兒氣道吸取物或胃液，檢查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂〔L/S〕比值：羊水L/S＜1.5表示肺未成熟，NRDS發生率可達58%；L/S1.5-1.9表示肺成熟處于過度期，NRDS發生率約17%。(2)磷脂酰甘油〔PG〕：小于3%表示肺未成熟。(3)肺外表活性物質A(SP-A)：羊水和氣道吸出物SP-A含量減少，提示肺未成熟。(4)泡沫試驗：取羊水或氣道吸出物1ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15s，靜止15min后觀察試管液面周圍泡沫環的形成。無泡沫為(-)，表示PS缺乏，易發生NRDS；泡沫少于三分之一試管周圍為(+)，泡沫多于三分之一試管周圍為(++)，表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+++)，表示PS較多，肺已成熟。(4)穩定微泡試驗：取胃液0.5ml，用內徑1mm的吸管吸取胃液至吸管5cm處，將吸管垂直于載玻片上，反復吸出吸入20次，迅速反轉載玻片，與凹形載液玻片重疊4min，用顯微鏡觀察1mm2中直徑<15um的穩定小泡數量，小泡數量<10個/mm2，提示肺未成熟，易發生NRDS。5．鑒別診斷(1)B族溶血性鏈球菌感染宮內或分娩過程中發生的B族鏈球菌肺炎或敗血癥，極似NRDS，但該病常有孕婦羊膜早破史或感染表現，肺部X線改變有不同程度的融合趨勢，病程經過與NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS新生兒期急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)臨床表現與NRDS相似，但ARDS主要繼發于嚴重窒息和感染，常在原發病后1-3天出現呼吸急促、青紫、呼吸循環衰竭，胸片以浸潤性改變為主。(3)濕肺濕肺病程短，呈自限性，X線表現以肺泡、間質、葉間胸膜積液為主。(4)吸入性肺炎生后即呼吸困難、呻吟，但不呈進行性開展，X線表現肺氣腫較明顯。[處理]1.肺外表活性物質替代治療治療時機：強調早期給藥，一旦出現呼吸困難、呻吟，立即給藥。劑量：一般每次100~200mg/kg。給藥次數：按需給藥，如呼吸機參數吸入氧濃度(FiO2)＞0.5或平均氣道壓(MAP)＞0.78kPa(8cmH2O)，應重復給藥，局部病例需給2-3次，間隔時間10-12小時。給藥方法：PS有2種劑型，須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻。用PS前先給患兒充分吸痰，然后將PS經氣管插管注入肺內，分仰臥位、左、右側位均等注入。2．持續氣道正壓呼吸(CPAP)CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新張開。及時用CPAP可減少機械通氣的使用，如用CPAP后出現反復呼吸暫停、PaCO2升高、PaO2下降，改用機械通氣。3.機械通氣對嚴重NRDS，如胸片為III或IV級、反復呼吸暫停或CPAP壓力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，應予機械通氣。呼吸機參數預調值：呼吸頻率35-45次/分，吸氣峰壓〔PIP〕1.96kPa(20cmH2O)，呼氣末正壓〔PEEP〕0.49kPa(5cmH2O)，也可采用高頻通氣，減少傳統正壓通氣所致的副作用。4.支持療法NRDS因缺氧、高碳酸血癥導致酸堿、水電解質、循環功能失衡，應予及時糾正。液體量不宜過多，以免造成肺水腫，生后第1.2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3，所需量〔ml〕=BExkg體重x0.5，先給半量，稀釋2倍；血壓低可用多巴胺5-7ug/kg.min，靜脈滴注，也可加用多巴酚丁胺每分鐘5-15ug/kg.min。5.并發癥治療并發PDA時，用吲哚美辛〔消炎痛〕，首劑0.2mg/kg，第2.3劑：日齡<2d每劑0.1mg/kg，2-7天每劑0.2mg/kg，每劑間隔12小時，ivgtt、po或拴劑肛塞。日齡小于7天者療效較好，消炎痛副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、低血鈉、高血鉀。假設藥物不能關閉，并嚴重影響心肺功能時，應行手術結扎。并發肺動脈高壓的治療見本極低出生體重兒。[預防]1.出生前預防對有可能發生早產的孕婦應在分娩前24h-7d給地塞米松5-10mg/d，iv或im，qdx3d，但激素有一定副作用。也可給氨溴索(Ambroxol)預防，該藥能刺激PS的合成，并且無激素的副作用，劑量0.5-1.0g，qdx3天。2.出生后預防早產兒出生后再給激素預防，無效果?？捎肞S預防，在生后第一次呼吸前經喉鏡吸清氣道分泌物后，即滴入PS，100mg/kg，給1次。由于我國早產兒NRDS發病率較國外低，全部早產兒都給PS預防并不可取，應有選擇性，如對胎齡＜30w或出生體重＜1200g；羊水或氣道吸取物L/S＜2；PG＜3%；SP-A減少；泡沫試驗(-)或(+)，可考慮用PS預防。新生兒濕肺[概述]

新生兒濕肺〔wetlung〕，亦稱暫時性呼吸增快癥是由于肺內的液體增加積聚引起。常多見于急產或剖宮產兒，尤其是選擇性剖宮產。主要是剖宮產兒缺乏產道擠壓肺泡液未被擠出，又缺乏應激反響，而使肺液蓄積。[診斷要點]

病癥和體征患兒大都為足月剖宮產出生嬰兒。多數在出生后6小時內即出現呼吸加速〔＞60次/分〕。輕癥較多，病癥僅持續12～24小時。重癥較少見，表現為哭聲低弱、青紫、輕度呻吟、鼻扇、三凹征、呼吸急速〔可超過每分鐘100次〕，極少數可開展為呼吸衰竭。肺部陽性體征不多。聽診可有呼吸音減低和粗濕羅音。PaO2略下降。個別病例可見嘔吐。PaCO2上升及酸中毒均不常見。患兒一般情況較好。能哭。亦能吮奶?！捕硨嶒炇覚z查1.血氣分析：多在正常范圍。較重者可出現呼吸性和代謝性酸中毒。

2．X線檢查：肺部病變廣泛多樣。但吸收快。大局部2~3天內消失。①肺泡積液癥：兩肺野密度淡而均勻的斑片狀陰影。可融合成片或成結節狀。②肺氣腫：由局部肺泡呈代償性膨脹所致。③肺間質積液：可見血管和細支氣管周圍增寬的條狀陰影。④葉間和或胸腔積液：多為右側葉間胸膜腔積液。⑤肺紋理增多和增粗：因間質液的增加。使淋巴管和靜脈的轉運量增加。造成淋巴管和靜脈擴張?！踩宠b別診斷1.肺透明膜病：早產兒兒多見，亦可見于糖尿病母親的嬰兒、選擇性剖宮產兒、有圍生期缺氧患兒。生后6小時內出現呼吸困難與青紫呈進行性加重，伴呻吟和三凹征。肺成熟度檢查及胸部)X線檢查均有特殊改變。2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史，常為復蘇后出現呼吸急促，肺部啰音。臨床病癥重。X線呈雙下肺野片狀影，尤以內帶明顯。病變消失時間較長。

[治療]1.加強護理，維持營養輕者無須特別處理，24小時內自行好轉。生后4小時可開奶，氣促明顯可鼻飼，奶量缺乏靜脈補充熱卡，有代謝性酸中毒時用5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋后糾酸。2.氧療如有青紫，給低濃度氧吸入，維持PaO2在60～80mmHg；如呼吸困難重，可給予CPAP供養，嚴重時予氣管插管機械通氣治療。病情繼續加重，應考慮合并感染等其他病變。3.煩躁呻吟可與魯米那鎮靜，肺部啰音多可用速尿1mg/kg加快肺液吸收，縮短病程。新生兒肺炎[概要]新生兒肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可發生在宮內、娩出過程中或出生后，吸入性肺炎可分為羊水吸入、胎糞吸入和乳汁吸入。一、感染性肺炎[診斷要點]1.病因(1)宮內感染通過羊水或血行傳播。羊膜早破12小時，羊水即可能被污染，24小時者幾乎全部被污染，病原體由陰道上行進入宮內，以革蘭氏陰性桿菌和B族溶血性鏈球菌(GBS)為主。孕母在孕后期發生感染，病原體經血行傳給胎兒。(2)分娩過程中感染胎兒在娩出過程中吸入孕母陰道的分泌物，發生感染，病原以革蘭氏陰性桿菌為主。(3)出生后感染與呼吸道感染患者密切接觸，可發生肺炎，病原以病毒為主，但多繼發細菌感染。新生兒臍炎、敗血癥、皮膚感染時，可經血行播散發生肺炎。2.臨床表現宮內感染性肺炎通常在生后3天內起病，而分娩時或出生后感染要有一定潛伏期才出現病癥?；純撼Ｓ泻粑щy、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽較少。兩肺呼吸音減弱，濕啰音可不明顯，一般無發熱。早產兒肺炎常表現為呼吸暫停、不哭、不吃、體溫不升。3.X檢查：宮內和分娩過程中感染發生的肺炎，在生后第1天X表現可不明顯，第2或3天才出現明顯改變。X表現以支氣管肺炎為主，呈點狀或班片狀滲出陰影，大小不等，以兩下肺、心膈角、左心后區多見。[處理]1.加強護理和監護，保持呼吸道通暢，痰多者予霧化吸痰。2.供氧一般用頭罩吸氧，氧流5升/min，PaO2維持在8～12kPa(60～90mmHg)，不宜過高，以防氧中毒。頭罩吸氧無效者，PCO2增高不明顯時，可改用CPAP。嚴重病例需氣管插管，機械通氣。3.抗生素應及時做痰培養，根據藥敏選用抗生素。宮內或分娩過程中感染的肺炎，選擇針對革蘭氏陰性桿菌的抗生素。[幾種特殊病原體所致的新生兒肺炎]1.克雷白菌肺炎近年發病率明顯增加，常為院內感染，表現為支氣管肺炎，但不少病例發生肺膿腫、膿胸、膿氣胸，與金葡菌相似。2.B族鏈球菌肺炎感染多發生在宮內，生后3d內發病，臨床和X線表現與NRDS相似。分娩過程中或生后感染者，發病較晚，病癥與其它細菌性肺炎相似，X線表現呈大片或小片分散狀實變。治療選用青霉素，療程10-14d。與NRDS不易鑒別時須加用肺外表活性物質。3.解脲支原體肺炎正常孕婦生殖道脲脲支原體攜帶率20-30%，可經垂直傳播給胎兒，發生肺炎。患兒生后常有嚴重窒息，呼吸窘迫，青紫。胸片示間質性肺炎，診斷依靠血清特異性IgM抗體，治療用紅霉素，30-50mg/kg.d，療程2w。4.衣原體肺炎主要為分娩過程中感染，患兒生后5-10d可發生衣原體結合膜炎，生后3-12w發生肺炎，起病較慢，有呼吸困難、喘憋、咳嗽，無熱或低熱，肺部可有哮鳴音或濕羅音，病程較長，2-4w，胸片示間質性肺炎，治療用紅霉素，30-50mg/kg.d。二、羊水吸入性肺炎[診斷要點]常有胎兒窘迫或產時窒息、異常分娩史，臀位產、巨大兒等易發生羊水吸入?；純簭吞K后出現呼吸困難，12-36小時最明顯，而青紫不常見，48-72小時可逐漸恢復，肺部可聞粗濕啰音。如吸入量少，可無病癥或輕度氣急，肺部X線表現為肺紋理增粗，呈條索狀，伴輕度肺氣腫。吸入量較多時可見班片狀影。以兩肺內帶和肺底部為著。[處理]以對癥治療為主，保持呼吸道通暢，有缺氧表現者給吸氧。三、胎糞吸入綜合癥[診斷要點]1.病史有胎兒窘迫及出生窒息史，胎糞吸入主要發生在分娩過程中。常見于足月兒和過期產兒。2.臨床表現患兒復蘇后即出現呼吸困難、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青紫明顯，重者開展至呼吸衰竭。患兒胸廓隆起，兩肺呼吸音減低，可聞及濕羅音。臍帶、皮膚、指趾甲被胎糞染成黃色。本病常繼發細菌感染。重癥患兒因嚴重缺氧酸中毒發生肺動脈高壓，持續胎兒循環，吸氧不能改善。如病情突然惡化、呼吸困難和青紫加重，提示并發氣漏。3.X線檢查肺野密度增高，可見粗顆?；蚱瑺?、團塊狀、云絮狀陰影，或呈節段性肺不張，伴肺氣腫。重者可發生氣漏。[處理]1.清理呼吸道是否及時徹底清理呼吸道，直接關系到預后。胎頭娩出后即吸出口腔、鼻咽局部泌物，胎兒娩出后即氣管插管，吸清氣管內分泌物。2.吸氧輕者在清理呼吸道后給頭罩吸氧，重者須采取進一步措施。3.機械通氣嚴重病例需機械通氣，壓力不宜太高，防止發生氣漏。如用高頻通氣效果較好。4.肺灌洗及肺外表活性物質應用大量胎糞吸入到下呼吸道時，難以吸出，可用生理鹽水肺灌洗，將胎糞洗出，然后給肺外表活性物質治療，每次100-200mg/kg，間隔10-12小時，可用2-3次。5.抗生素胎糞吸入易繼發細菌感染，須用抗生素治療。6.其它并發氣胸時應及時進行胸腔穿刺排氣或閉式引流。并發持續胎兒循環時，見極低出生體重兒。四、乳汁吸入性肺炎[診斷要點]1.病史(1)吞咽障礙：早產兒尤其是極低出生體重兒，吞咽反射未成熟，吞咽動作不協調，易發生乳汁吸入。(2)食管畸形：食管閉鎖、食管氣管瘺等。(3)胃食管反流：早產兒食管下段括約肌松弛，乳汁進入胃后可反流至咽部，然后吸入。(4)其它：嚴重腭裂，各種原因引起的嘔吐等。2.臨床表現大量乳汁吸入時，常發生嗆咳、窒息、青紫、氣促、呼吸暫停。少量乳汁吸入者，表現為支氣管炎病癥，反復咳嗽、氣喘。長期屢次吸入者呈間質性肺炎，遷延不愈。3.X線表現早期表現為廣泛的肺氣腫，支氣管炎，肺門影增寬，肺紋理增多，或出現斑片影，沿支氣管分布。反復吸入者形成間質性肺炎。[處理]大量乳汁吸入時應立即氣管插管，吸凈氣管內乳汁，同時吸氧。慢性反復吸入者，應去除病因，防止吸入。新生兒肺出血[概要]新生兒肺出血系指肺的大量出血，至少影響2個肺葉，常發生在一些嚴重疾病的晚期。隨著監護技術的開展，肺出血發病率有所下降，但早產兒肺出血病死率仍較高。[診斷要點]1.病史(1)缺氧：嚴重窒息、呼吸窘迫綜合癥、肺炎等可發生肺出血，多發生在生后第1-2d。(2)感染：嚴重感染如敗血癥和感染性肺炎等可并發肺出血，多發生在生后1周左右。(3)低體溫：主要發生在寒冷損傷綜合癥、硬腫癥及各種嚴重疾病時的低體溫，多見于早產兒。(4)早產：早產兒肺發育未成熟，發生缺氧、感染、低體溫時更易發生肺出血。(5)急性心力衰竭：新生兒心力衰竭時常發生肺水腫和肺出血。(6)其它：高粘滯綜合癥、凝血功能障礙、機械通氣壓力過高、輸液過快過量等也可因引起肺出血，但與上述主要病因同時存在。2.臨床表現發生肺出血時，呼吸困難突然加重，出現三凹征、青紫、呼吸暫停、面色蒼白，呼吸暫停恢復后呼吸仍不規那么，經皮氧飽和度下降，肺部可聞廣泛的中粗濕羅音，或濕羅音比原來增多，約半數病例從口鼻腔流出血性液體。3.X線檢查常見X線表現為：斑片狀陰影，分布廣泛，大小不一，密度較均勻；肺血管瘀血，兩側肺門血管影增寬，兩肺可見較粗的網狀影；心臟普遍增大，以左心室增大為主。4.鑒別診斷肺出血易漏診和誤診，臨床上僅半數病例發生口鼻腔或氣管插管內流出血性液體，而另外半數病例被漏診。有5%臨床診斷肺出血者，實為消化道出血，而有7%肺出血病例被誤診為消化道出血。因此，對口鼻腔流出血性液體應作具體分析。[處理]1.正壓通氣一旦發生肺出血，立即正壓機械通氣，PIP2.45kPa(25cmH2O)，PEEP0.49～0.69kPa(5～7cmH2O)，吸呼比1：1，呼吸頻率30～40次/min，然后根據血氣分析調整。2.原發病治療(1)感染引起肺出血者，其感染非常嚴重，應加強抗生素治療，同時輔以免疫治療，輸注丙種球蛋白，中性粒細胞，粒細胞集落刺激因子等。(2)對低體溫者應逐漸復溫，使體溫保持在正常范圍。(3)有酸中毒者及時糾正，控制液體量，每天60-80ml/kg。(4)改善循環功能，給多巴胺和多巴酚丁胺治療。(5)防治DIC，用小劑量肝素，20-40單位/kg，q8～12h，皮下注射。(6)有心力衰竭者給地高辛和速尿治療。新生兒上呼吸道感染[概述]

新生兒上呼吸道感染有病毒、細菌、衣原體或其他病原體引起，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。[診斷要點]

1、流涕、咳嗽、鼻塞，可因鼻堵張口呼吸，吃奶費力，拒食煩鬧。

2、發熱或有或無，病情輕重相差很大。

3、局部患兒有嘔吐、腹瀉。

4、檢查咽部充血紅。局部伴有頸或頜下淋巴結腫大。

5、化驗：病毒感染者白細胞偏低或正常范圍，淋巴細胞偏高；細菌感染者白細胞數較高，中性粒細胞增高。

[治療]

1、一般治療：多喂水濕潤清潔口腔；不能吸吮時用小勺喂入。吐、瀉較重進食差者可予輸液治療。

2、對癥治療：發熱時慎用退熱藥，多用物理降溫入溫水浴。鼻炎時刻滴0.5%利巴韋林滴鼻，每側鼻孔一滴，一日4次，連用3~5天；嚴重鼻塞病癥可短期選用麻黃素滴劑。以咽炎為主時，以利巴韋林霧化吸入，一日2次。

3、繼發細菌感染時或合并并發癥時選用抗生素。新生兒呼吸衰竭與呼吸管理[概要]呼吸衰竭是指呼吸中樞、呼吸系統等疾患引起肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，導致吸室內空氣時PaO2≤6.67kPa(50mmHg)和〔或〕PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。呼吸衰竭是重危新生兒最常見的病癥。[診斷要點]1.臨床表現(1)呼吸困難：在安靜時呼吸頻率持續>60次/min或<30次/min，出現呼吸節律改變甚至呼吸暫停、三凹征、呻吟。(2)青紫：因低氧血癥出現青紫。2.血氣分析：I型呼吸衰竭，吸室內空氣時PaO2≤6.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭，PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。血氣分析是呼吸衰竭的主要診斷指標，但要根據病史進行全面分析。3.呼吸衰竭對各系統的影響呼吸衰竭時因低氧血癥、高碳酸血癥影響全身各臟器。(1)神經系統：低氧引起腦水腫，CO2增高引起腦血管擴張，腦血流增多。患兒精神萎靡，反響差，肌張力底下，瞳孔對光反響減弱。(2)循環系統：早期常有血壓升高，心率加快。病情加重時常出現心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細血管再充盈時間延長〔足根部＞4秒〕。(3)腎臟：缺氧引起腎血管收縮腎血流量減少，導致急性腎功能衰竭。(4)消化系統：主要為胃腸道粘膜糜爛、壞死、出血。(5)血液系統：因缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發生DIC。(6)酸堿平衡及水電解質紊亂：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。[處理]1.病因治療對原發病進行有效治療。2.呼吸支持(1)吸氧病情較輕者，可予鼻管法、鼻旁管法、頭罩吸氧。(2)CPAP對早期NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP，應用CPAP途經包括鼻塞、面罩、氣管插管等方法，儀器有簡易的CPAP裝置、專用的CPAP儀、呼吸機的CPAP功能。CPAP的壓力根據病情而定，一般用0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)，對NRDS常規不低于5cmH2O，氧濃度盡可能低，要注意吸入氧氣的加溫濕化。CPAP可引起氣漏、CO2潴留。(3)常規機械通氣如發生經皮氧飽和度<85%、PaCO2>8kPa(60mmHg)、肺出血、反復呼吸暫停、心跳呼吸驟停等情況，應予氣管插管和機械通氣。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調節〔PRVC〕，預調參數先低一些，頻率30-40次/min，PIP1.98kPa(20cmH2O)，PEEP0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，FiO240%，潮氣量6～8ml/kg，吸氣時間0.5s，試運行1～2h，根據臨床表現和血氣分析進行調整，原那么是用盡可能低的參數維持血氣分析根本正常。在機械通氣過程中須密切注意并發癥，如氣漏、感染、BPD、人機對抗、通路故障等。(4)高頻通氣對限制性通氣障礙效果較好，可用于氣胸、間質性肺氣腫、RDS、肺炎等，可用高頻振蕩〔HFOV〕和高頻噴射〔HFJV〕通氣，高頻通氣潮氣量小，氣道壓力低，可減少傳統機械通氣的副作用。(5)其它對一些嚴重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎糞吸入性肺炎、重癥NRDS、持續肺動脈高壓等，在很高呼吸機參數下未能奏效，可應用體外膜肺〔ECMO〕和液體通氣〔LV〕。新生兒貧血[概要]生后頭2周靜脈血血紅蛋白(Hb)低于130g/L(13g/dl)，或毛細血管Hb<145g/L(14.5g/dl)，可診斷為新生兒貧血。近年來隨著對新生兒貧血的病理生理的深入理解，對貧血的處理方案也不斷更新。[診斷要點]1.新生兒貧血可由于失血、溶血和紅細胞〔RBC〕生成低下所致。失血可發生在出生前〔胎－胎盤、胎－胎、胎－母輸血〕、出生時〔臍帶破裂、前置胎盤〕和出生后〔顱內出血、內臟破裂〕。溶血最常見的原因是母子血型不合，也可由母親自身免疫性疾病、藥物、宮內感染和新生兒RBC膜或酶缺陷所致。RBC生成低下在新生兒期極為罕見。2.貧血的臨床表現急性貧血通常由失血引起，常有蒼白、氣促、心率增快和低血壓，紅細胞壓積(HCT)起初可正常，但由于血液稀釋可在6h內下降。慢性貧血可有蒼白，但因代償而無臨床窘迫病癥，肝脾可腫大，局部患兒可發生充血性心力衰竭。3.實驗室檢查(1)立即尋找貧血原因①檢查胎盤；②血涂片觀察RBC形態、網織RBC計數；③直接coombs試驗；④母血涂片計算胎兒RBC與母RBC比值〔酸洗脫法〕以除外胎－母輸血。(2)其他選擇性檢查①特異性IgM抗體測定〔風疹、CMV、弓形體、細小病毒B19〕；②止、凝血試驗；③RBC酶測定及Hb電泳；④影像學檢查以尋找出血的部位。4.早產兒生理性貧血早產兒出生時臍血Hb與足月兒相似，但生理性貧血發生早〔4～6周〕且重(Hb70～100g/L)。胎齡越小，貧血程度越重，持續時間也越長。這主要是由于早產兒促紅細胞生成素〔EPO〕水平低所致，另外也與早產兒RBC壽命短和頻繁診斷性抽血有關。[治療]1.急性失血時的急診處理假設患兒已休克，立即輸注15～20ml/kg生理鹽水或全血，以恢復血容量至正常。由血型不合溶血病所致的慢性重度貧血需通過早期換血來糾正。2.非緊急情況下，貧血可通過輸注濃縮RBC來糾正。輸血指征：①在72h之內累計抽血量>血容量10％；②急性貧血患兒Hb<130g/L(HCT<0.4)；③慢性貧血患兒Hb<80～100g/L(HCT<0.25～0.30)和臨床有提示貧血的體征〔氣促、心動過速、反復呼吸暫停、需吸低流量氧、喂養困難、體重不增等〕。3.重組人類促紅細胞生成素(rHuEPO)可提高早產兒Hb水平和減少輸血次數，但不能鏟除早產兒對輸血的需要。劑量每次200～250u/kg，每周3次皮下注射。應同時應補充鐵劑4～8mg/kg.d〔至少2mg/kg.d〕。4.營養補充(1)鐵劑早產兒生理性貧血的原因與鐵無關，但在出生2～3月后早產兒鐵儲藏降低，應在生后4～6周開始補鐵，劑量每天1～2mg/kg。(2)VitE母乳和現代的配方乳中都含有足夠的VitE和低含量的多價不飽和脂肪酸，因此VitE缺乏已很少發生。(3)葉酸：母乳和配方乳中都含有足夠的葉酸，因此一般不須補充，除非特殊飲食〔如苯丙酮尿癥和楓糖尿病〕的嬰兒才處于葉酸缺乏的危險。新生兒紅細胞增多癥[概要]新生兒生后第一周靜脈血Hb220g/L，或靜脈血HCT65％，即可診斷為紅細胞增多癥。紅細胞增多可引起血液黏稠度增高，血流淤滯，組織缺氧和酸中毒，繼而引起多臟器功能障礙。[診斷要點]1．紅細胞增多癥主要發生在雙胎輸血、母－胎輸血、臍帶晚扎和有慢性宮內缺氧的新生兒。2．臨床表現紅細胞增多癥的病癥主要是血容量增多和血黏度增高的結果，可累及多個器官系統。患兒可表現為呼吸窘迫、紫紺、充血性心力衰竭、驚厥、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、以及血流淤滯所致栓塞病癥，如腎靜脈栓塞、NEC、腦栓塞等。但是，大多數紅細胞增多癥的患兒是無病癥的。3.實驗室檢查靜脈血Hb220g/L和HCT65％即可確診。但在評價新生兒HCT時應考慮以下幾方面的因素：①抽血的時間：新生兒生后24h內HCT可高達70％，以后下降。因此生后第1天靜脈血HCT>70％才能診斷為紅細胞增多癥；②抽血的部位：末梢血毛細管法HCT明顯高于靜脈血，因此僅作篩查之用，確診應以靜脈血HCT為準；③測定的方法：電子血液分析儀是通過測定RBC平均容積和Hb來計算HCT，紅細胞的大小或形態變化都可影響HCT的計算值，因此確診紅細胞增多癥應以離心法HCT為準，離心法HCT值略高于電子分析儀HCT值。[治療]1.靜脈血HCT>65％的任何有高黏度血癥表現的患兒都應給予局部換血治療，以降低HCT至50－55％。換入的液體可用血漿、白蛋白〔用生理鹽水稀釋至5％濃度〕或生理鹽水。換血量可按以下公式計算〔足月兒血容量按90ml/kg計算〕：換血量(ml)＝血容量×實際HCT值－預期HCT值實際HCT值2.靜脈血HCT在60～70％的無病癥患兒不需換血，可靜脈推注或滴注血漿、5％白蛋白或生理鹽水稀釋療法。3.靜脈血HCT>70％的無病癥患兒的治療有較多爭議，多數學者仍主張局部換血治療。新生兒出血性疾病[概要]新生兒特別是早產兒止凝血功能不成熟，較易發生出血性疾病，最常見的原因是DIC、VitK缺乏所致的新生兒出血癥和多種原因所致的血小板減少癥，重者可危及生命，因此及時診斷和處理甚為重要。[診斷要點]1．臨床表現(1)VitK缺乏所致的新生兒出血癥〔HDN〕可有經典型、晚發型和早發型三種類型。經典型HDN多發生于出生時未用過VitK1預防的新生兒，于生后2～7天起病，表現為皮膚黏膜、臍部和消化道出血。本病預后良好，注射VitK1迅速見效。晚發型HDN發生于未用VitK1預防的純母乳喂養兒，常于生后4～12周起病，表現為顱內出血和廣泛的深部血腫，預后多不良。早發型HDN那么主要見于孕母用過苯妥因鈉、苯巴比妥、水楊酸鹽、或華法林等藥物的嬰兒，出血發生在生后24h之內，腦部出血可以致死。(2)新生兒DIC任何重癥患兒都可發生DIC，臨床醫生往往在患兒出現廣泛出血傾向時才考慮DIC，事實上，在搶救危重新生兒時，如果出現抽血困難或一抽就凝，就應警惕有早期DIC之可能。典型的DIC表現為穿刺部位滲血不止、皮膚廣泛瘀點瘀斑，各器官系統出血，血管由廣泛凝血可致微循環障礙和血栓形成。(3)新生兒血小板減少癥血小板低于100×109/L時為血小板減少癥。新生兒血小板減少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同種免疫性血小板減少癥；母患特發性血小板減少性紫癜(ITP)或系統性紅斑狼瘡(SLE)所致的先天性被動免疫性血小板減少癥；和繼發于其他疾病所致的血小板減少癥。皮膚紫癜或瘀斑可是唯一的臨床表現，重者可出現臍部滲血、黑糞、頭顱血腫和顱內出血。2．實驗室檢查新生兒出血性疾病的實驗室篩查〔表－6〕(2)新生兒DIC的早期診斷新生兒DIC確實診主要根據實驗室檢查〔血小板計數、纖維蛋白原、PT、FDP等〕，但由于正常新生兒尤其是早產兒凝血因子水平較低和纖溶活性增高，因此早期診斷比擬困難。近年來我院的資料證實D二聚體〔DD、反映纖溶系統的指標〕、血管性血友病因子〔VWF，反映血管內皮損傷指標〕、和纖維單體復合物〔SFMC、反映凝血系統指標〕是早期診斷DIC的敏感而特異的指標，假設DD↑、VWF↑和SFMC陽性即可診斷為早期DIC。表－6新生兒出血性疾病的實驗室篩查血小板PTPTT可能的診斷危重兒減少減少正常正常延長正常延長正常延長正常延長正常DIC血小板消耗〔感染、NEC、腎靜脈栓塞〕肝臟疾病血管病變〔缺氧、早產、酸中毒、高滲狀態〕健康兒減少正常正常正常正常延長正常正常正常延長延長正常免疫性血小板減少、隱性感染或栓塞、骨髓再生不良新生兒出血癥遺傳性凝血因子缺陷局部因素所致出血〔創傷、解剖異常〕、血小板質異常、Ⅷ因子缺陷注：PT：凝血酶原時間；PTT：局部凝血酶原時間 [治療]1.HDN的治療比擬簡單，VitK11mgim或iv，一次即可奏效。為預防HDN的發生，不管是否足月，新生兒出生時都應常規肌注VitK11mg。對純母乳喂養的新生兒還應在生后1周和4～6周時各補充一次。2.DIC的治療重點在于控制原發病，出血嚴重者可輸新鮮血和冷凍血漿，頑固病例特別是敗血癥患兒可考慮換血治療。肝素主要適用于DIC的早期高凝期，或有大血管血栓形成，組織器官壞死或爆發性紫癜的患兒。由于經典的肝素劑量有加重出血可能，臨床較難監測，故目前多主張采用小劑量肝素持續靜滴，劑量10～15u/kg.h，用或不用負荷量〔25～35u/kg〕。用肝素時嚴密監測血小板和PT，維持血小板>50×109/L和PT為同齡正常值的1.5～2倍。近年來還倡導微劑量肝素療法，每次20～40u/kg，q12h，皮下注射，既能維持較長作用時間，又無出血副作用，尤適用于DIC的早期高凝狀態或預防DIC。3．新生兒血小板減少癥嚴重出血者〔血小板<30×109/L〕可輸注新鮮血小板〔10ml/kg〕，但是同種免疫性血小板減少癥需輸洗滌的母親血小板。繼發于母親ITP的血小板減少癥可用靜脈用丙種球蛋白(IVIg)1g/kg,qd×2d，或潑尼松龍1－2mg/kg.d,po，至血小板>50×109/L停藥。新生兒黃疸[概要]黃疸是新生兒最常見的病癥之一，未結合膽紅素明顯增高者可導致膽紅素腦病，發生后遺癥，早產兒更易發生，應緊急處理。[診斷要點]1.對新生兒黃疸應首先區別生理性或病理性黃疸，(1)生理性黃疸：多在生后第2-3d出現，第4-6d達頂峰，血清總膽紅素(TSB)足月兒不超過204μmol/L〔12mg/dl)，早產兒不超過256μmol/L(15mg/dl)，結合膽紅素不超過25umol/L(1.5mg/dl)，足月兒在生后2周消退，早產兒在3-4周消退?；純阂话闱闆r好，食欲好。生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點有密切關系。近年隨著母乳喂養的普及，正常足月兒TSB峰值明顯高于傳統標準，可達256～290μmol/L(15～17mg/dl)。對于早產兒，所謂“生理性黃疸”的概念已沒有價值，因為早產兒尤其是極低出生體重兒，即使TSB在正常范圍也有可能發生膽紅素腦病。(2)病理性黃疸如黃疸在生后24h內出現，黃疸程度超過生理性黃疸范圍，每天TSB上升值>85μmol/L(5mg/dl)，黃疸消退時間延遲，結合膽紅素增高等，應視為病理性黃疸，同時患兒有原發病的表現。2.如考慮病理性黃疸，那么根據臨床表現和輔助檢查進行病因診斷。常見的有以下幾方面：(1)以未結合膽紅素增高為主①新生兒血型不合溶血病，見新生兒溶血病。②葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥：在南方發病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發因素。③感染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。④母乳性黃疸：可分為早發型和晚發型，早發型發生在生后第1周，與熱卡攝入缺乏和腸肝循環增加有關。晚發型在生后第5d開始出現，第2周達頂峰，與母乳中存在抑制因子和腸肝循環增加有關，患兒一般情況較好，暫停母乳3～5d黃疸減輕。⑤其它：頭顱血腫、顱內出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素K3.磺胺藥、新霉素等)、紅細胞增多癥、胎糞延遲排出、克-納氏綜合癥等均可引起黃疸。(2)以結合膽紅素增高為主①新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細胞病毒肝炎、弓形體病等。②膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營養、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。③膽道疾病：先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫等。④先天性代射疾病：如甲狀腺功能低下、半乳糖血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏癥等。[處理]1.病因治療生理性黃疸一般不需治療，對早產兒尤其是極低出生體重兒，TSB超過171umol/L(10mg/dl)時應予治療。病理性黃疸根據原發病不同采取相應治療。2.光照療法：(1)指征(表-7)TSB足月兒超過15mg/dl，早產兒超過12mg/dl，出生體重越低，指征越寬。生后24h內出現黃疸者，盡早光療。光療不能代替換血，但可減少換血療法的應用。結合膽紅素超過1.5mg/dl，慎用光療。表-7生后時間(H)血清忠膽紅素水平μmol/L(mg/dl)考慮光療*光療光療失敗后換血**換血+光療≤24***…………25-48≥204〔12〕≥256〔15〕≥342〔20〕≥427〔25〕49-72≥256〔16〕≥308〔18〕≥427〔25〕≥513〔30〕>72≥290〔17〕≥342〔20〕≥427〔25〕≥513〔30〕根據患兒的具體情況判斷。光療4～6小時，血清膽紅素不能降低17～34μmol/L(1～2mg/dl)為光療失敗。24小時出現黃疸應考慮病理性黃疸，需進一步檢查。(2)光療考前須知①光療時要保護眼睛，防止發生視網膜損害。②夏天注意光療箱通風，防止發熱，冬天注意保暖。③光療散熱多，常發生脫水，要適當增加補液量。④光療分解產物經腸道排瀉刺激腸壁，可引起腹瀉。⑤光療可至皮疹，原因不明，可見斑點樣皮疹，停光療后可消失。⑥光療可使核黃素分解，在光療前或后補充核黃素，不宜同時補充。⑦血清結合膽紅素超過3-4mg/dl時進行光療，可導致青銅癥。3.藥物治療(1)白蛋白1g白蛋白可與8.5mg/dl游離的未結合膽紅素聯結，減少核黃膽的發生，在換血前給白蛋白1g加葡萄糖10-20ml，靜脈滴注，以增加膽紅素的換出。(2)酶誘導劑可用苯巴比妥5mg/kg.d，po，3d后起效〔目前由于苯巴比妥的副作用，不作為常規用藥〕。(3)錫原卜啉是一種血紅素加氧酶抑制劑，能減少膽紅素的生成，目前尚在研究中?！?〕補充腸道益生菌，如培菲康4.減少腸肝循環對于極早產兒和極低出生體重兒，可予開塞露通便促進胃腸蠕動，減少膽紅素在腸道的重吸收。5.換血療法主要用于血型不合溶血病所致的黃疸〔見新生兒溶血病〕及G-6-PD缺陷所致的重度黃疸。新生兒溶血病[概要]新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合占85%，Rh血型不合占15%，其它血型不合不到1%。[診斷要點]1.病史胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，在妊娠后期，胎兒血因某種原因進入母體，刺激母體產生免疫抗體，如母親再次懷孕，該抗體通過胎盤進入胎兒，使胎兒新生兒發生溶血。ABO溶血病：母親為O型，新生兒為A或B型。Rh溶血?。耗赣H為Rh陰性〔D抗原陰性〕，新生兒為Rh陽性。如母親雖為Rh陽性，但C或E抗原陰性，胎兒C或E抗原陽性，也可發生溶血。2.臨床表現(1)除非母曾有接受輸血史，Rh溶血病一般不發生在第一胎，而ABO溶血病可發生在第一胎。臨床表現以Rh溶血病較為嚴重，進展快，而ABO溶血病相對較輕。(2)胎兒水腫嚴重者表現為胎兒水腫，主要發生在Rh溶血病，患兒全身浮腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達1：3-4。(3)黃疸出現早、進展快，一般在生后24小時內出現黃疸，并很快開展，血清膽紅素以未結合膽紅素為主。局部ABO溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。(4)貧血溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh溶血病較為明顯。在生后3-4周發生的貧血稱為晚期貧血，主要發生在Rh溶血病。(5)肝脾腫大嚴重病例因髓外造血，出現肝脾腫大。(6)膽紅素腦病新生兒溶血病可發生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過(17-18mg/dl)，早產兒膽紅素超過(12-15mg/dl)就要警惕發生膽紅素腦病。開始表現為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時半天到1天，如病情進展，出現發熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等，此時常稱核黃黃疸，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在數月后出現后遺癥。3.實驗室檢查(1)血常規紅細胞計數和血紅蛋白降低，網織紅細胞增高，有核紅細胞增高，常大于12/100只白細胞。(2)血清膽紅素主要為未結合膽紅素升高。(3)血型ABO血型不合：母親O型，嬰兒A或B型。Rh血型不合：母親Rh陰性，嬰兒Rh陽性，但母親Rh陽性也可發生抗E、抗C、抗e、抗c引起的溶血病。(4)抗人球蛋白試驗即Coombs`試驗，檢查特異性血型抗體，可證實患兒紅細胞是否被血型抗體致敏，如直接試驗陽性說明患兒紅細胞已被致敏，再做釋放試驗陽性，即可診斷。ABO溶血病者需做改進法。[處理]1.胎兒水腫者用少漿血換血，以改善貧血和心功能。2.光療：如疑心溶血病，首先給予積極光療〔見新生兒黃疸〕，同時進行各項檢查，確定診斷，評價病情，做好換血療法的準備工作。3.藥物治療(1)IVIG400mg/kg.d，ivgtt，qdx3d，或1g/kg，用1次即可。(2)白蛋白如膽紅素明顯上升，給白蛋白1g/kg，ivgtt，或血漿10ml/kg。(3)錫原卜啉〔SnPP〕和錫中卜啉〔SnMP〕劑量0.5μmol/kg(0.25ml/kg)，用1次，療效持續1周。SnMP對HO的抑制作用是SnPP的5-10倍。4.其它治療缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發生，應積極治療。保持水電解質平衡，供應足夠能量，維持體溫正常，改善循環功能。5.換血療法如病情繼續開展，尤其是確診為Rh溶血病，需進行換血療法，防止發生核黃疸。換血療法又稱交換輸血，是治療新生兒嚴重高膽紅素血癥的有效方法，主要用于新生兒重癥溶血病，也可用于重癥感染、DIC、藥物中毒等。(1)換血指征：①胎兒水腫；②血清膽紅素足月兒超過425μmol/L(25mg/dl)；③出現早期核黃疸表現；④早產兒，有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，放寬指征?！惨姳?8〕新生兒高膽紅素血癥換血指標*出生體重〔g〕無并發癥SBSB/AB<12501250～14901500～19992000～2499≥250089(5.2)103(6.0)116(6.8)123(7.2)137(8.0)有并發癥**SBSB/AB171(10)222(13)256(15)290(17)308(18)68(4.0)89(5.2)102(6.0)116(6.8)123(7.2)SB血清總膽紅素μmol/L(mg/dl)SB/Ab血清總膽紅素/白蛋白比值〔mg/g〕。無論哪一標準先到達時換血并發癥是指5分鐘Apgar評分<3wv,pao2<5.33kpa,pH≤7.15,出生體重<1000g，溶血病，臨床或中樞神經系統表現惡化。新生兒敗血癥[概要]新生兒敗血癥是指新生兒期細菌侵入血循環并繁殖，引起全身病癥。假設感染早發生在娩出前或娩出時，一般在生后3d內起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染那么起病較晚，以革蘭陽性球菌為主。早產、胎膜早破、母親臨產時感染、出生時復蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放置保存導管等均是常見的易感因素。[診斷要點]臨床表現本病臨床表現常不典型，表現為反響低下，少哭，少吃，少動，吐奶，面色蒼白，黃疸加深或延遲消退，呼吸急促或呼吸暫停、體重不增、體溫不穩。局部患兒體檢發現皮膚出血點、腹脹、肝脾腫大、硬腫。少數患兒尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥可起病急劇、面色蒼灰、呼吸急促、肢體涼、脈細弱、血壓降低，常并發肺出血。新生兒敗血癥時?？缮婕澳X、腦膜、肺、胸膜、肝、脾、腹膜、腎臟、心臟、皮膚、中耳、骨骼及關節，從而引起相應部位的遷徙病灶。2．輔助檢查(1)血培養及病灶部位培養陽性可以確診，但培養陰性不能除外本癥診斷。最好從二個不同靜脈處取兩份血培養，以除外標本污染之可能。在我國新生兒敗血癥的主要病原菌為葡萄球菌和大腸桿菌，住院過程中發生的院內感染尚可包括肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產氣腸桿菌、不動桿菌、表皮葡萄球菌及真菌等。國外新生兒最常見的病原菌B族溶血性鏈球菌〔GBS〕在我國并不常見。(2)外周血白細胞總數增多或減少，后者病情可能更為嚴重。桿狀核粒細胞與中性粒細胞總數比值>0.2。紅細胞、血小板減少。(3)微量血沉增高(>15mm/h)。C反響蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細菌。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥珠溶解試驗可陽性。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗或對流免疫電泳檢測，陽性有參考價值。(6)細胞因子如IL-6.TNFα以及支原體、細菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。[治療]一般治療維持正常體溫和內環境穩定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺(5～7g/kg.min)和/或多巴酚丁胺〔5～15g/kg.min)，以增強心肌收縮力和改善循環?？股刂委熞瞬捎渺o脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族聯合第三代頭孢菌素；假設療效不滿意而培養陽性，可根據藥敏選用敏感抗生素。療程一般不少于14d，假設形成遷徙病灶，療程應適當延長。3.高膽紅素血癥一般根據指征選用光照療法或換血療法。結合膽紅素升高時慎用光療。4.重癥患兒可用IVIg400mg/kg。必要時可再用。5.白細胞計數下降者可給粒細胞集落刺激因子〔G－CSF〕，10新生兒化膿性腦膜炎[概要]新生兒化膿性腦膜炎〔化腦〕常并發于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K1菌株、GBS、金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。本病病死率高，幸存者多有中樞神經系統后遺癥。[診斷要點]臨床表現患兒表現體溫不穩，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當有雙眼凝視、面部肌肉小抽動、眼皮跳動、口部吸吮和咀嚼動作、呼吸暫停、肢體強直時均可視為驚厥表現.由于新生兒囟門及骨縫未閉、腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不管其是否有神經系統病癥與體征，當無法用感染灶來解釋其病癥時，均應警惕化腦可能，應作腦脊液檢查。輔助檢查(1)腦脊液〔CSF〕常規：正常新生兒CSF的細胞數及蛋白質含量均高于其他年齡組，當CSF白細胞數>20×106/L可視為異常，糖<1.5～2.0mmol/L，蛋白質>