關于合理應用鎮痛藥物引言疼痛的定義國際疼痛學會（IASP）于1986年提出：疼痛是由實際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經歷。爭議：生理和心理因素

如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關的經歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會影響對一些患者疼痛的診斷和治療。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天１９９９年在維也納召開的第九屆世界疼痛大會（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病”的概念。世界衛生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天疼痛治療現狀目前疼痛并沒有得到及時有效的控制，尤以亞洲國家嚴重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經聯合ＩＡＳＰ和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改善對醫用阿片類藥物過分控制的現狀。ＩＡＳＰ發起一個年度性的“世界鎮痛日”活動，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進一步加深對“免除疼痛是基本人權”的認識。但是實現全球疼痛治療有賴于多種措施的結合，教育、觀念、統一標準、立法、放松國家對阿片藥物管制、國際合作。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鎮痛藥物的分類按作用機理阿片類非阿片類輔助用藥

第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

阿片類：弱阿片類：以可待因為代表，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；②撲熱息痛。輔助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；④皮質類固醇類。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天關于成癮性ＷＨＯ已經不再使用“成癮性”這一術語，取而代之的是“藥物依賴性”，即“在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之需要，其特點是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為”。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮痛藥物治療中的正常生理反應，不同于“藥物依賴性”。美國的有關法規規定：“在沒有其它有效的治療措施時，醫生可以給疼痛患者使用麻醉性藥物”。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天使用方法與成癮性

事實上，規范化阿片類藥物致成癮的現象很少見。

原因：當疼痛刺激沿著神經通路上行的過程中，患者的體內生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質結合，分散了進入體內的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內由于不存在這些受體，進入體內的阿片類物質可造成腦內阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物成癮的可能。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天使用方法與成癮性成癮的發生率與給藥方式有關靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導致成癮。口服給藥：在慢性疼痛治療中應多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定。不亦成癮第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天嗎啡【體內過程】口服后易自胃腸道吸收，但首關消除明顯，生物利用度低，故常用注射給藥。皮下注射后30分鐘已有60%吸收。約1/3與血漿蛋白結合。未結合型嗎啡迅速分布于全身，僅有少量通過血腦屏障，但已足以發揮中樞性藥理作用。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】

1．中樞神經系統

（1）鎮痛、鎮靜嗎啡有強大選擇性鎮痛作用，但意識及其它感覺不受影響。嗎啡對各種疼痛都有效，而對持續性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。嗎啡還有明顯鎮靜作用；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，因而顯著提高對疼痛的耐受力。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（2）抑制呼吸

治療量嗎啡即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢；劑量增大，則抑制增強。急性中毒時呼吸頻率可減慢至3～4次/分。嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性，同時，對橋腦內呼吸調整中樞也有抑制作用。第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（3）鎮咳

嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮咳作用。（4）其它：嗎啡可縮瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2．消化道嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提高其張力。甚至達到痙攣的程度。由于胃竇部及十二指腸上部張力提高，蠕動受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提高，使推進性蠕動減弱，食糜通過延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提高，腸內容物通過受阻；治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內壓力明顯提高，可導致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3．心血管系統嗎啡擴張阻力血管及容量血管，引起體位性低血壓，其降壓作用是由于它使中樞交感張力降低，外周小動脈擴張所致。降壓作用可部分地被抗組胺藥所對抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺有關。嗎啡抑制呼吸，使體內CO2蓄積，故致腦血管擴張而顱內壓增高。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4．治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導致尿潴留；5．還能促進垂體后葉釋放抗利尿激素；6．大劑量嗎啡能收縮支氣管。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天哌替啶

哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床常用的人工合成鎮痛藥，其結構雖與嗎啡不同，但它仍具有與嗎啡相同的基本結構。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天口服易吸收，皮下或肌內注射后吸收更迅速，起效更快，故臨床常用注射給藥。主要在肝代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結合型或游離型自尿排出。去甲哌替啶有中樞興奮作用，中毒時發生驚厥可能與此有關。哌替啶血漿t1/2約3小時。【體內過程】第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1．中樞神經系統與嗎啡相似。皮下或肌內注射后10分鐘可產生鎮靜、鎮痛作用，但持續時間比嗎啡短，僅2～4小時。鎮痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當于10mg嗎啡的鎮痛效力。約10%～20%患者用藥后出現欣快。哌替啶與嗎啡在等效鎮痛劑量時，抑制呼吸的程度相等。【藥理作用】第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2．平滑肌能中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進性蠕動，但因作用時間短，故不引起便秘，也無止瀉作用。能引起膽道括約肌痙攣，提高膽道內壓力，但比嗎啡弱。治療量對支氣管平滑肌無影響，大劑量則引起收縮。對妊娠末期子宮，不對抗催產素興奮子宮的作用，故不延緩產程。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3．心血管系統治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。由于抑制呼吸，也能使體內CO2蓄積，腦血管擴張而致腦脊液壓力升高。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天芬太尼芬太尼鎮痛作用較嗎啡強100倍（治療量為嗎啡1/100），一次肌內注射0.1mg，15分鐘起效，維持1～2小時。可用于各種劇痛。不良反應有眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣。大劑量產生明顯肌肉僵直。靜脈注射過速易抑制呼吸，成癮性小。

第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天美沙酮美沙酮有左旋體及右旋體。左旋體較右旋體效力強8～50倍。常用其消旋體。藥理作用性質與嗎啡相似，但它口服與注射同樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮痛作用強度與持續時間與嗎啡相當。耐受性與成癮性發生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二氫埃托啡二氫埃托啡為我國生產的強鎮痛藥。為嗎啡受體激動藥。其鎮痛作用是嗎啡的12000倍。用量小，一次20～40μg。鎮痛作用短暫，僅2小時左右。小劑量間斷用藥不易產生耐受性而大劑量持續用藥則易出現耐受性。它也可成癮，但較嗎啡輕。常用于鎮痛或嗎啡類毒品成癮者的戒毒第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三，非阿片類藥物

NSAIDs

酮洛酸、酮洛芬、雙氯芬酸作用機理

外周：通過抑制環氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻斷前列腺素的合成。

中樞：抑制脊髓水平前列腺素的合成調節中樞反應的功能。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天作用特點腸道外NSAIDs具有傳統阿片類鎮痛藥相同的鎮痛作用，且不會出現阿片類相關的副作用

第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天四，鎮痛藥物的合理使用第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天目前中國癌癥患者450萬，每年新發病人180萬，死于癌癥的人數高達140萬。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌癥病人的疼痛難以忍受。國際著名疼痛專家、美國南加州疼痛治療中主任莫世湟教授稱，近年中國的臨床癌痛治療有所發展，引進了很多新藥物和先進儀器，但治療規范落后。由于傳統認識和實施方面的障礙，作為主要緩解疼痛的治療藥物——嗎啡，2005年在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發達國家的1/170。目前僅有41%腫瘤患者得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到有效緩解。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天緩解病人的疼痛才是最重要的，中國必須走出嗎啡是鴉片類用藥的認識誤區。目前，對“藥后成隱”的恐懼是癌痛治療的瓶頸，而患者習慣忍痛的心理等更是阻礙了癌痛治療發展的因素。擔心鎮痛用嗎啡上癮，是不必要的。有流行病學調查顯示，以鎮痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實際發生率僅為一萬分之一左右，非常罕見的第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天WHO鎮痛治療指南強調，醫師應遵循口服、按時、按三階梯這3個原則給患者用藥。口服：口服用藥對患者生活狀態的影響最小，當患者無法口服時，可首選皮下給藥方式。按時：癌痛是一種非暴發性的慢性疼痛，因此有規律地按時給藥非常重要。當然，癌痛的程度是不斷變化的，如在基礎疼痛的基礎上發生暴發性疼痛，也應額外給藥控制。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對輕度癌痛患者實施一階梯治療時，NSAID的用藥劑量不可能無限增加，且副作用很大。對晚期癌痛的患者在一階梯時即使用強阿片類藥物，可安全有效地緩解患者疼痛。在對中度疼痛患者實施二階梯治療時，使用弱阿片類藥物的療效不遜于嗎啡，且用藥相關不良反應的發生率較低。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天嗎啡則仍為對重度癌痛患者實施三階梯治療時的金標準用藥。有些藥物可作為嗎啡的替代品在三階梯中應用，這些藥物包括：羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等。因患者對阿片類藥物的反應各不相同，在三階梯治療中，可輪替使用阿片類藥物以提高鎮痛療效，減小副作用。通常的做法是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天WHO癌痛診療指南在發布20年后的今天還適用嗎？答案是肯定的，因為該指南的作用已被多項大型試驗反復論證。希望更多的醫師能按WHO指南的三階梯治療原則，使更多癌痛患者得到更規范、有效的治療。

第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥的治療抑郁癥（或稱身心疾病）是一種常見病癥，廿世紀末國際抑郁癥會議（倫敦）發出警告："在今后20年內抑郁癥將對各國衛生保健造成巨大負擔，且將超過癌癥，成為僅此于心臟病的世界第二大疾病。"第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、興趣減退甚至喪失：諸如對日常工作、生活享受、天倫之樂、業余愛好等。

2、無望感：覺得一切糟糕、前途暗淡、一切毫無希望。

3、無助感：認為醫師愛莫能助，感到度日如年、孤寂、與人有疏遠感。

4、自我評論下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活沒意義，生不如死、有自殺念頭。（一）心情低落：第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲減退及體重減退；

4、性欲缺乏；

5、軀體癥狀，胃腸癥狀多見，慢性疼痛：胃痛、頭痛、肢體痛、麻木、心悸、腸悶、出汗等植物神經癥狀。（二）生物學癥狀（軀體癥狀）第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1、心理治療

2、藥物治療

抗焦慮藥（苯二氮草類）：啊普唑侖、羅拉、地西泮、釘螺環酮、奈普洛爾等。

抗抑郁藥（三環類藥）：啊米替林、多慮平、帕羅西汀、氟西汀。

選擇性5-HT再攝取抑制劑：舍曲林。

（三）治療第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南

羅愛倫、蔡志基、李樹人、許建國、黃宇光等第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

既往將慢性疼痛定義為：病人無明確組織損傷，但出現持續6個月以上的疼痛。目前醫學界將慢性疼痛定義為：慢性疼痛導致病人抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的現象，需要醫治。慢性疼痛的定義：第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天發病率高：據統計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。危害嚴重：減少社會活動、收入減少、醫藥費開支無止境，承受經濟、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天慢性非癌痛處理的原則和方法

第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態。功能狀態包括身體狀態、精神狀態和家庭社會關系等。有效的疼痛治療包含多種形式的綜合治療，其中藥物治療是重要的組成部分。應將“病人能否重返工作崗位，能否恢復正常生活"作為判定疼痛治療是否有效的客觀指標。

基本原則第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：WHO用于癌痛治療的三階梯鎮痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮痛治療。WHO強調：慢性非癌痛治療應采取藥物和非藥物結合的綜合治療方法。非藥物性治療：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。

第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天強阿片類藥物

在慢性非癌痛治療中的指導原則

1.在其它常用的臨床鎮痛方法無效時，就可考慮采用強阿片類藥物治療；

2.病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周(艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制)；

3.中度到重度的慢性疼痛(VAS評分≥5分)；

4.慢性非癌痛診斷明確的病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經痛；骨、關節疼痛；腰背痛；神經、血管性疼痛；神經源性疼痛)；

第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

5.病人沒有阿片類藥物濫用史。

6.采用強阿片類藥物治療時，執業醫師應慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調整。

7.必須僅由一位被授權的執業醫師負責開處方。該醫師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關系。

8.在使用強阿片類藥物之前，病人和醫師必須對治療方案和預期效果達成共識。

9.病人必須簽署知情同意書。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

10.按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮痛藥物應連續給予，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的；

11.開始治療后，病人應至少每周就診一次，以便調整處方。當治療狀況穩定后，可以減少就醫次數。經治醫師要定期隨訪病人，開始時應較頻繁(如每周一次)，以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應。

第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

12.每次就醫時應注意評估的指標包括：(1)鎮痛效果(VAS評分)；(2)功能狀態(身體和精神)；(3)與強阿片類藥物相關的副作用；

13.當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應，并進行劑量調整。

14.如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物；第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

15.強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續使用時間暫定不超過8周。

16.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時，應采取綜合治療措施。

17.應建立醫院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮痛效果、功能狀態、副作用及異常行為。

18.若發現病人同時找兩位以上醫師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。

第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天多瑞吉使用方法和注意事項

(1).多瑞吉是經皮芬太尼控釋給藥系統，是強效阿片類藥物；(2).多瑞吉對于在慢性疼痛病人可獲得穩定的全身鎮痛效果，極少發生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發生強阿片類藥物相關的副作用，尤其在首次使用貼劑的病人，應仔細觀察其療效和副作用；(3).一貼作用持續72小時，依劑量不同有四種規格貼劑：

25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始劑量為25μg/h；(4).貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內側皮膚。

(5).多瑞吉起效一般需要6-12小時，在此期間，醫師可以采用其他即釋鎮痛藥物治療；第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

(6).72小時后更換貼片時應更換貼劑部位；

(7).貼劑使用方法不當，例如不平、翹起，或皮膚過敏可導致效果不佳；

(8).出現嚴重副反應的病人，在除去多瑞吉后，還應嚴密觀察24小時以上，因為芬太尼的血藥濃度是逐漸下降的，在17小時(范圍13-22小時)后下降約50%；

(9).多瑞吉應放置于兒童無法拿到的地方；

(10).在多瑞吉用藥期間應避免飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)；

(11).下列為不宜使用多瑞吉鎮痛的病例：①已知對芬太尼等阿片類藥物過敏的病人；②皮膚疾患影響多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家屬拒絕使用者；④病人處于妊娠或哺乳期；⑤疾病已經時刻危及病人生命者。第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的使用問題

(1).慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片類藥物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉時，應嚴密觀察。

(2).顱內高壓的病人：對有顱內高壓、意識障礙的病人，使用多瑞吉應特別謹慎。

(3).心臟病的病人：芬太尼偶可引起心率減慢，因此給緩慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意觀察。

(4).肝膽疾患的病人：芬太尼主要在肝臟代謝，膽道排泄，因此肝膽疾患病人會使它清除減慢，應適當減少劑量。

(5).腎病的病人