關(guān)于剖宮產(chǎn)疤痕憩室的診斷和治療

剖宮產(chǎn)疤痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺損(cesareanscardefectordiverticulum，CSD)剖宮產(chǎn)術(shù)后一種子宮切口愈合不良的疾病剖宮產(chǎn)術(shù)后一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生原因切開兩端厚度和收縮力不同切口局部缺血的縫合使用吸收緩慢縫線可吸收線單層連續(xù)縫合剖宮產(chǎn)切口部位感染1.4%多次剖宮產(chǎn)史后屈子宮第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)：淋漓不凈，月經(jīng)周期、經(jīng)量無明顯改變腹痛：慢性下腹隱痛或墜痛、經(jīng)期腹痛不孕：改變正常宮頸粘液性狀，增加局部炎癥反應(yīng)（不利于精子通過宮頸管、殺精）剖宮產(chǎn)疤痕妊娠膿腫第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)疤痕妊娠CSP：cesareanscarpregnancy，指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維及瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)疤痕妊娠內(nèi)生型（CSP-Ⅰ）：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置胎盤或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。外生型（CSP-Ⅱ）：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，孕囊與膀胱之間的子宮肌層<4mm，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，病情多變，即使診斷明確，治療相對(duì)棘手。第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天診斷有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史有以異常陰道流血為主的臨床癥狀:月經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈等經(jīng)陰道彩超(特別是在異常陰道流血時(shí))顯示子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口部位一個(gè)鍥形液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度分離，一般最薄處肌層厚2～4mm宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、伴局部血管暴露、充血、增生影像學(xué)檢查(MRI或子宮輸卵管造影檢查):在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療口服避孕藥：抑制FSH和LH的分泌，利于異位子宮內(nèi)膜的萎縮和吸收，使月經(jīng)量減少。Tahara等曾報(bào)道采用避孕藥治療剖官產(chǎn)切口憩室的成功案例，患者口服含有0．5mg炔諾孕酮和0．05mg炔雌醇避孕藥3個(gè)周期，隨訪至6個(gè)周期發(fā)現(xiàn)11例患者中有10例異常陰道流血消失，切口憩室裂隙小于3mm的7例患者的憩室消失

﹡僅對(duì)一部分患者有效，停藥癥狀復(fù)發(fā)率高曼月樂第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療全子宮切除術(shù)宮腔鏡手術(shù)：適合肌層缺損<80%的子宮憩室，通過切除憩室口影響積液流出的組織（電切憩室頂部直達(dá)宮頸外口），電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，來改善經(jīng)血及憩室內(nèi)集聚的物質(zhì)流出情況。

﹡宮腔鏡的可行性和有效性治療已被證實(shí)，但并沒有在根本上消除憩室

﹡前屈子宮的治療效果明顯優(yōu)于后屈子宮第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療陰式手術(shù)：經(jīng)陰道前穹隆切開并切除子宮瘢痕及周圍組織，解剖上復(fù)位組織結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是創(chuàng)傷小且有效的治療手段

﹡暴露困難，需熟練掌握陰式手術(shù)技巧

﹡對(duì)憩室的正確定位是關(guān)鍵

﹡術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估潛在的膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)野的限制給手術(shù)帶來的難點(diǎn)第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天陰式剖宮產(chǎn)疤痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見剖宮產(chǎn)瘢痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感同時(shí)將探針置入宮腔內(nèi)探查，兩者結(jié)合可探及子宮峽部前壁一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室。在探條指引下切除憩室及周圍瘢痕組織，如瘢痕憩室處有積血，即可見暗紅色黏稠液體流出。用1-0可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉腔隙后再連續(xù)縫合第二層加固。探針再次探查瘢痕薄弱處是否已連續(xù)，并確認(rèn)縫線未過子宮后壁，檢查確認(rèn)創(chuàng)面無滲血。用1-0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道黏膜切口。第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療腹腔鏡手術(shù)：相對(duì)于陰式手術(shù)其手術(shù)的視野暴露更充分，需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。

﹡價(jià)格較貴

﹡可用宮腔鏡光源輔助確定憩室位置第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征縫扎適度，過緊過密可導(dǎo)致局部血液循環(huán)不佳，導(dǎo)致切口愈合不良宜全層、間斷縫合注意預(yù)防子宮切口感染術(shù)式選擇，根據(jù)患者意愿，結(jié)合具體組織解剖