兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南匯報門日期：XXXX2021版

解讀摘要兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南工作組于2021年2月發布了《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》。該指南基于嚴謹、科學的循證研究制定，立足為兒科靜脈輸液臨床問題提高切實有效的實踐指導，文章在介紹指南概況的基礎上，針對其中組建靜脈輸液治療團隊，靜脈輸液裝置的選擇、置入和拔除等核心內容進行解讀，以期為臨床護理工作者更好地理解和實施指南提供參考。目錄CONTENTS1概述及

特點2制定方法介紹3相關要點解讀4小結概述及特點目的：確保靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進靜脈輸液治療提升護理學科體系完善?！吨改稀钒l布：2017,12-2021,2國內首部兒童靜脈輸液治療相關臨床實踐循證指南。內容：相關定義、靜脈輸液治療團隊、靜脈輸液裝置選擇、感染預防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和維護、靜脈治療中化療藥物使用及廢棄物處理、導管相關并發癥處理。《指南》形式：采用圖文并茂的形式，通過色彩鮮明的表格，示意圖等直觀展示相關內容及證據評價情況；并針對各項內容，清晰羅列推薦意見和推薦說明，呈現了相關研究情況及證據質量。制定方法介紹問題確定：37個待解決的兒童靜脈輸液治療護理問題，14個系統總數問題，23個專家共識問題。理論架構查閱文獻：首先基于PICO原則，建立檢索策略，建立文獻納入，排除標準。證據綜合：對文獻偏倚風險進行嚴格評價，采用定量Meta分析，定性系統綜述的方法。證據分級：采用推薦分級的評價、制定與評估方法，GRADE對證據質量和推強度進行分級，最終形成35條推薦建議。組內討論專家咨詢：專家共識回到問題，討論與交流，最終形成26條推薦建議。組建靜脈輸液治療

團隊靜脈輸液治療團隊的鍵制：兒童?？漆t院建立靜脈輸液治療團隊。綜合性醫院，若兒科床位<100張，醫院靜脈輸液治療團隊中應包含兒科護士。若兒科床位≥100張，可建立獨立的兒科靜脈輸液治療團隊?！吨改稀吠扑]，靜脈輸液治療團隊應由經中華護理學會、省級護理學會或醫院內部資質認證的靜脈輸液治療護士組成?？紤]到不同醫院的實際情況，靜脈輸液治療護士可為專職護士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔任。組建靜脈輸液治療

團隊靜脈輸液治療團隊的職責：臨床操作：團隊應能夠有效評估患兒的血管通路條件，留置導管功能、并開發情況，以及患兒及其家長的相關知識水平與治療依從性等，當臨床科室有會診需求時，靜脈輸液治療團隊成員應能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護和拔管，并能處理相關并發癥。質量控制：團隊應對醫院和（或）科室的靜脈輸液治療質量進行監督、考核、對靜脈輸液治療相關不良事件進行匯總分析，能采用PDCA循環、品管圈等方法進行持續質量改進，推進基于最佳實踐的靜脈輸液治療操作規范在臨床的實施。培訓教育：靜脈輸液治療團隊應能基于所在醫院具體情況（包括醫院級別、類型等），依據相關標準要求和指南推薦，制訂面向全院護士的靜脈輸液治療培訓方案?！吨改稀吠扑]，相關理論培訓應基于系統的課程教學，操作培訓則應提供表單式的操作流程。患兒和家長教育方面，《指南》建議采用標準化的教育清單實施院內和居家健康教育。選擇靜脈輸液裝置原則：年齡階段或疾病狀況：在進行輸液裝置選擇時，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況，按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月新生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；根據疾病狀況分為危重癥（生命體征平穩和生命體征不穩定）患兒、先天性心臟病患兒和長期靜脈輸液（非腸外營養輸注）患兒。外周可用藥物和非外周可用藥物：在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質，《指南》中將pH<4,1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度>600mOsmol/L的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。治療時長：治療時長為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素，根據患兒接受靜脈輸液治療的時間，將先天性心臟病患兒的治療時長分為短期（<15d）和長期（≥15d）；將其余患兒的治療時長分為≤7d、8~14d或15~30d。選擇靜脈輸液裝置選擇過程：《指南》將選擇原則分步驟以流程圖形式呈現，稱之為靜脈裝置選擇的“決策樹”。用紅色、黃色及綠色分別標識“不適宜”“不確定是否適宜”及“適宜”的靜脈輸液裝置，以指導臨床護士能夠便捷、準確地做出選擇。靜脈輸液裝置的置入和拔除置管技術：以置管成功率為主要考慮因素，推薦經頸內靜脈及股靜脈置入中心靜脈導管時采用超聲引導。置入外周靜脈留置針時，則不推薦采用超聲引導。為降低針刺操作相關的疼痛評分，為3~18歲患兒置管時，應在操作前干預穿刺部位使用局部麻醉劑。新生兒除使用局部麻醉劑外，還應同時給予蔗糖水口服。靜脈輸液裝置的置入和拔除穿刺部位選擇：考慮降低導管相關血流感染，建議在新生兒監護室選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導管。對需進行醫院間轉運的患兒，增加導管相關血流感染風險的可能性，非必要條件下，不建議在轉運途中經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導管。靜脈輸液裝置的置入和拔除中心靜脈導管的拔除：拔管時機：NICU患兒發生革蘭氏陽性或陰性菌致中心靜脈導管相關血流感染應盡早早拔管；臍靜脈導管如無疑似導管相關血流感染征象，最長可留置28d；非NICU患兒若發生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導管相關血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯合全身靜脈抗生素治療，不建議立即拔管；若置入分體式。硅膠材質PICC當發生導管體外斷裂時，可先進行剪管修復而非立即拔管。靜脈輸液裝置的置入和拔除中心靜脈導管的拔除：拔管相關技術-中心靜脈導管拔管標準流程：拔管前需評估患兒血常規和凝血功能，確認血小板計數（PLT）>50x109/L，國際標準化比值（INR）<1,5；協助患兒取仰臥位；拔除導管時，指導患兒行呼氣末屏氣動作；導管拔除后，于穿刺點處覆蓋導管敷貼；導管拔除后應檢查導管的完整性；如導管留置期間曾發生疑似導管相關血流感染，應做導管頭端培養；拔管過程中如出現拔管困難，應暫停拔管，立即聯系血管外科和介入專家以尋求幫助。靜脈輸液裝置的使用和維護（1）沖管：推薦使用一次預充式注射器沖管；選擇0.5~10U/ml肝素間歇沖管；對留置中心靜脈導管并持續輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.5~3U/ml）持續輸注。（2）封管：針對兒科重癥監護室人群，血液腫瘤患兒和長期使用腸外靜脈營養的腸衰竭人群，可選用?；橇_定、乙醇、抗生素或尿激酶封管；預防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。靜脈輸液裝置的使用和維護（3）相關耗材選擇：靜脈過濾器：推薦在置入中心靜脈導管的NICU人群中使用靜脈過濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結腸炎的發生。導管敷貼：不推薦使用含銀敷貼固定導管來預防導管相關血流感染；使用思樂扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透明敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導管，對意外拔管、靜脈炎、導管體外斷裂、堵管及滲出的發生率均無影響。導管涂層：當患兒存在以下任意情況時，可選用抗生素涂層導管以降低導管相關血流感染：活動性全身感染（血培養結果陽性或系統的感染癥狀和體征）；有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發貨所能過導管相關血流感染；收治于重癥監護病房；診斷為腸功能衰竭、復雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。靜脈輸液裝置相關并發癥中心靜脈導管相關血流感染危險因素：PICU患者：體質量<8Kg，診斷為心臟疾病、腫瘤或胃腸道疾病、反復輸注血制品、使用血管活性藥物、接受腸外營養，使用體外膜肺氧合、機械通氣、存在股靜脈置管、留置中心靜脈導管數>1根或長期置管。NICU患兒：使用腸外營養，經股靜脈置管時間>21d。血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細胞絕對值<0.5x109/L，輸注血制品，留置多腔中心靜脈導管。普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。預防措施：執行手衛生；置管過程中實施最大無菌屏障；采用濃度>0.5%的氯已定（2%最優）、70%的酒精。碘或碘伏作為皮膚消毒劑；每日評估導管留置的必要性，及時拔除不必要的導管；根據患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）靜脈輸液裝置相關并發癥導管相關性血栓危險因素：患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室、使用腸外營養、門冬酰胺酶或糖皮質激素，在股靜脈置管，導致尊在功能障礙（導管堵塞，無法經導管抽出回血），導管留置時間長等均是導管相關性血栓的重要危險因素。預防措施：相關證據顯示，選擇左側或右側肢體置管對深靜脈血栓的發生并無影響，《指南》推薦在置入中心靜脈導管時，若僅考慮降低深靜脈血栓的發生率，可按照頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導管。處置措施：《指南》建議，根據影像學檢查診斷的無癥狀血栓無需特殊治療，僅需持續隨訪。但由于無癥狀血栓會增加堵管的發生率及導管相關血流感染的發生風險，需密切關注。小結臨床兒科醫護人員需具備完整的兒科靜脈輸液治療知識體系