歐洲rds治療指南歐洲rds治療指南第1頁一、產前處理---提議未明確1、應將存在早產高危原因孕婦轉運到有新生兒RDS搶救經驗圍產醫學中心（C）歐洲rds治療指南第2頁一、產前處理---提議1、應該給全部孕周＜35周有可能發生早產危險產婦產前使用單療程倍他米松，包含早產已不可避免、產前出血、胎膜早破或任何需要選擇性早產情況，這種治療顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發生率及新生兒病死率（A）2、給全部孕周23-35周有可能發生早產危險產婦產前使用一個療程激素（A）歐洲rds治療指南第3頁一、產前處理---提議2、分娩前胎膜早破產婦應每隔6小時給予500mg紅霉素，以降低早產可能（A）3、對胎膜早破產婦應使用抗生素，以降低發生早產危險性（A）歐洲rds治療指南第4頁一、產前處理---提議3、不推薦使用抗分娩藥，沒有證據證實能改進預后但能夠短期使用，以爭取時間完成一個療程產前皮質類固醇使用和/或將孕婦安全轉運到圍產中心（A）4、能夠短期使用抗分娩藥，以爭取時間完成一個療程產前皮質類固醇使用和/或將孕婦安全轉運到圍產中心（A）歐洲rds治療指南第5頁一、產前處理---提議4、即使第一療程產前皮質激素給了以后還沒有分娩給予第二療程產前皮質激素會降低RDS發生但沒有發覺其它方面好處，所以不推薦使用第二療程（A）5、因為產前皮質激素長久不良反應還不確定，假如仍存在發生RDS危險，能夠使用第二療程（D），比如在多胎，激素可能利大于弊（C）歐洲rds治療指南第6頁二、產房處理---提議未提到1、假如可能，延遲結扎臍帶最少30-45秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）歐洲rds治療指南第7頁二、產房處理---提議1、復蘇中盡可能使用低濃度氧，但要確保心率大于100次/分，以降低腦血管收縮，降低死亡率（B）2、用氧復蘇時，應使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時保持心率在正常范圍。在開始復蘇時使用30%氧濃度，然后依據情況調整（B）。新生兒出生時正常SpO2為40-60%，5min時升至50-80%，10min時升至85%以上（B）歐洲rds治療指南第8頁二、產房處理---提議2、復蘇開始后，使用面罩或鼻塞式CPAP壓力最少5-6cmH2O，以穩定壓力，建立功效殘氣量（D）3、在自主呼吸時，使用面罩或鼻塞CPAP，壓力最少5-6cmH2O（B）歐洲rds治療指南第9頁二、產房處理---提議3、假如復蘇中使用正壓通氣，應使用能限制最大吸氣峰壓復蘇裝置，以防止過大潮氣量，降低肺損傷（D）4、為了保持適當PEEP，最好使用T-piece通氣給氧（C）5、假如需要正壓通氣，應防止潮氣量過大（D）歐洲rds治療指南第10頁二、產房處理---提議4、對面罩正壓通氣效果欠佳患兒或需要PS患兒需要氣管插管（D）6、假如患兒對正壓給氧沒有效果或預計需要用PS，應保留氣管插管（D）歐洲rds治療指南第11頁二、產房處理---提議5、復蘇中應依據血氧監測儀指導用氧，防止氧過高必須指出，生后早期正常血氧飽和度可能在50-80%（D）7、對氣管插管患兒，可經過比色法監測CO2，以確定氣管插管正確位置（D）歐洲rds治療指南第12頁二、產房處理---提議8、對胎齡＜28周早產兒，在輻射臺復蘇時，為防止發生低體溫，應使用塑料薄膜袋或包裹（A）歐洲rds治療指南第13頁三、肺表面活性物質應用—背景PS防治意義：1、過去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機試驗證實，已進行Meta分析3、PS預防或治療能夠降低氣胸，降低新生兒死亡4、PS治療最正確劑量、使用時機、使用方法和制劑等方面都已進行了對應臨床研究歐洲rds治療指南第14頁三、肺表面活性物質應用---提議1、對已患有或有NRDS高危原因者，應使用PS，已證實能降低死亡率，降低肺氣漏發生（A）1、對已患有或有RDS高危原因者，應使用天然型PS（A）歐洲rds治療指南第15頁三、肺表面活性物質應用---提議2、全部胎齡<27w者，應在生后15min內應用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產前未使用激素者，可考慮使用PS預防（A）2、全部胎齡<26w早產兒，應在生后15min內預防性使用PS。對需要氣管插管全部早產兒RDS，也應使用PS預防（A）歐洲rds治療指南第16頁三、肺表面活性物質應用---提議3、對未曾治療患兒，如臨床出現RDS證據，需氧進行性增加，應盡早使用PS（A）。每個醫院應制訂詳細方案，要求RDS進展到何種情況需使用PS（D）3、對未曾治療患兒，如存在RDS證據，應早期使用PS（A）。每個NICU應依據胎齡、產前激素使用情況、RDS進展等制訂詳細方案（D）歐洲rds治療指南第17頁三、肺表面活性物質應用---提議4、假如有證據提醒RDS在進展，連續不能離氧，需要機械通氣，或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度>50%者，需要使用第2劑或第3劑PS,以降低氣胸和死亡率（A）4、假如有證據提醒RDS在進展，連續吸氧，需要機械通氣，應使用第2劑，有時需要第3劑PS（A）歐洲rds治療指南第18頁三、肺表面活性物質應用---提議5、對使用CPAP患兒，假如病情進展需改用機械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到歐洲rds治療指南第19頁三、肺表面活性物質應用---提議6、天然PS療效優于人工合成PS，牛肺PS與豬肺PS療效相同（A），但豬肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優勢（B）6、對中重度RDS患兒，開始治療時豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果愈加好（B）歐洲rds治療指南第20頁三、肺表面活性物質應用---提議7、假如患兒使用PS后情況穩定，應縮短呼吸機使用時間，盡早撤離呼吸機改為CPAP（B）7、假如患兒使用PS后情況穩定，應盡早拔管撤離呼吸機，改為無創呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV））（B）歐洲rds治療指南第21頁四、氧療---提議1、吸氧患兒，在任何時候血氧飽和度都應＜95%,從而降低ROP和BPD發生（D）1、吸氧患兒，血氧飽和度應維持在85-93%之間（D）歐洲rds治療指南第22頁四、氧療---提議2、應用PS后，應盡快降低FiO2，防止發生血氧高峰，后者與I和II度IVH相關（C）2、應用PS后，應盡快降低FiO2，防止發生血氧高峰（C）歐洲rds治療指南第23頁四、氧療---提議3、可考慮肌注VitA，能降低BPD發生，每七天3次，連續使用4周（A）不提了歐洲rds治療指南第24頁四、氧療---提議未提到3、新生兒應防止發生SaO2波動（D）歐洲rds治療指南第25頁五、CPAP作用---提議1、對全部存在RDS高危原因患兒，如胎齡＜30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床情況被深入評定（D）1、對全部存在RDS高危原因患兒，如胎齡＜30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床情況被深入評定（D）歐洲rds治療指南第26頁五、CPAP作用---提議2、為降低機械通氣使用，RDS患兒應早期聯合使用PS和CPAP（A）2、為降低機械通氣使用，RDS患兒應早期聯合使用PS和CPAP（A）歐洲rds治療指南第27頁五、CPAP作用---提議3、比較短雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在降低插管方面更優，剛撤機患兒CPAP壓力最少6cmH2O，能夠降低再次插管（A）3、應使用比較短雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以降低氣管插管，CPAP壓力最少5cmH2O（A）歐洲rds治療指南第28頁六、機械通氣策略---提議1、呼吸衰竭患兒應使用機械通氣提升存活率（A）1、呼吸衰竭患兒應使用機械通氣提升存活率（A）歐洲rds治療指南第29頁六、機械通氣策略---提議2、各種機械通氣模式都可能發生肺損傷，應盡可能縮短機械通氣使用時間，抓住機會成功拔管（D）2、應盡可能縮短機械通氣使用時間，以降低發生肺損傷（B）歐洲rds治療指南第30頁六、機械通氣策略---提議3、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質軟化危險性，應盡可能防止（B）3、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質軟化危險性，應盡可能防止（B）歐洲rds治療指南第31頁六、機械通氣策略---提議4、拔管后使用鼻塞CPAP，可降低再次插管（A）歐洲rds治療指南第32頁七、敗血癥防治---提議1、RDS患兒應常規做血培養，然后靜脈使用青霉素或氨芐西林（D）。即使尚缺乏隨機對照試驗支持這一做法，但可能會降低早發性GBS感染者病死率1、RDS患兒應使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯合。不過，每個NICU應依據當地早發性敗血癥病原情況，建立自己抗生素使用規范（D）歐洲rds治療指南第33頁七、敗血癥防治---提議未提到2、依據當地真菌感染發生率和危險原因，每個NICU應建立早產兒預防性使用抗真菌藥方案（D）歐洲rds治療指南第34頁八、支持療法（一）體溫控制為使RDS患兒到達最好治療效果適合支持療法是必要包含維持體溫、液體療法、營養支持、治療PDA及穩定循環功效維持適當血壓歐洲rds治療指南第35頁（一）體溫控制---提議1、腋溫要維持在36.1-37°C，腹部皮膚溫度維持在36-36.5°C（C）1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5°C（C）歐洲rds治療指南第36頁（二）液體和營養治療---提議1、當暖箱濕度大于80%時，大個別患兒靜脈補液從70-80ml/kg/d開始（D）1、當新生兒在常規濕度暖箱中，大個別患兒開始時靜脈補液量為70-80ml/kg/d（D）歐洲rds治療指南第37頁（二）液體和營養治療---提議2、早產兒液體和電解質療法因人而異，允許體重天天下降2.5-4%（總共15%），而不是天天固定增加（D）2、早產兒液體和電解質療法因人而異，在生后5天，允許體重天天下降2.5-4%（總共15%）（D）歐洲rds治療指南第38頁（二）液體和營養治療---提議3、生后數天限制補鈉，尿量增多后逐步增加補鈉，需要小心監測液體平衡和電解質水平（B）3、生后數天限制補鈉，尿量增多后逐步增加補鈉，需要小心監測液體平衡和電解質水平（B）歐洲rds治療指南第39頁（二）液體和營養治療---提議4、應早期腸外使用蛋白質、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就能夠開始全量腸外營養（A），包含蛋白質3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10%dextrose溶液中歐洲rds治療指南第40頁（二）液體和營養治療---提議5、病情穩定RDS患兒應使用腸道微量法喂養，可縮短住院時間（B）5、應在生后第一天開始最低量腸內喂養（B），早期快速增加腸內喂養越來越普遍，但缺乏A類證據支持。歐洲rds治療指南第41頁（三）血壓維持---提議1、低血壓伴有組織低灌注應提議主動治療（C）1、當證實存在組織灌注不良時，應主動治療低血壓（C）歐洲rds治療指南第42頁（三）血壓維持---提議2、多普勒超聲評定血流動力學改變有利于診療低血壓發生機制和指導治療（D）2、當低血壓開始治療和選擇治療方法時，心超檢驗有利于愈加好地作出決議（B）歐洲rds治療指南第43頁（三）血壓維持---提議3、在沒有心超情況下，治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg擴容以糾正可能存在低血容量（D）3、如除外心功效不全，0.9%生理鹽水10-20ml/kg擴容應作為糾正低血壓第一線治療（D）歐洲rds治療指南第44頁（三）血壓維持---提議4、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）4、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）歐洲rds治療指南第45頁（三）血壓維持---提議5、假如最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓，能夠使用多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）或腎上腺素（0.01μg/kg/min）（D）5、假如血壓仍低和心功效不全需要治療，多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-1.0μg/kg/min）作為第二線用藥（D）