ICS11120C05團標準T/CACM1178—2019代替ZYYXH/T2112012中醫婦科臨床診療指南clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMAmenorrhea2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM11782019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T211-2012中醫婦科常見病診療指南閉經，與ZYYXH/T211-2012相比，主要技術變化如下： 修改了指南不適用的范圍(見1，2012年版的1)； 修改了閉經的定義(見2)； 修改了病史的診斷要點(見3.1.1，2012年版的3.1.1)； 修改了癥狀的診斷要點(見3.1.22012年版的3.1.2)； 將"全身檢查"修改為"體格檢查"，并對體格檢查的要點進行了修改和適當的補充(見3.1.3.12012年版的3.1.31)； 修改了婦科檢查的要點(見3.1.3.2，2012年版的3.1.3.2)； 將"輔助檢查"修改為"實驗室檢查"，對檢查要點進行重新分類，修改為"評估激素水平""生殖激素水平測定""其他內分泌激素水平測定"和"染色體檢查"，對各檢查內容進行了修 增加了"其他檢查"，包括超聲檢查、基礎體溫測定、宮腔鏡檢查和其他影像學檢查等檢查內容(見3.1.5、3.1.5.1、3. 刪除了"青春期前停經""哺乳期停經""圍絕經期停經""特殊月經生理"的鑒別診斷內容(見2012年版3.2.1，3.2.3,3.2.4，3.2.5)； 將"妊娠期停經改為"早孕"，并修改了其鑒別診斷內容(見3.2.12012年版的3.2.2)； 修改了證候的排列順序(見4.2,2012年版的4.2)； 修改了"腎氣虧損證""肝腎陰虛證""氣血虛弱證""陰虛血燥證""痰濕阻滯證""氣滯血瘀證"及"寒凝血瘀證"的證候內容(見4.2.1、4.2.2、4.2.3、4.2.4、4.2.5、4.2.6、4.2.7，2012年版的4.2.1、4.2.2、4.2.3、4.2.4、4.2.5、4.2.6、4.2.7)； 修改了"分證論治"中證候的排列順序，依據循證醫學方法，增加了證據分級和推薦級別(見5.2,2012年版的5.2)； 刪除了各證候治療主方中的藥物加減，保留了原方及藥物組成，并對處方進行適當的修改(見5.2.1~5.2.7和2012年版的5.2.1~5.2.7)； 增加了"金匱腎氣丸"和"血府逐瘀丸"兩種中成藥，并依據循證醫學方法，對各中成藥增加了證據分級和推薦級別(見5.32012年版的5.3)； 刪除了"腎氣丸""安坤贊育丸""阿膠當歸合劑""丹莪婦康煎膏""桂枝茯苓膠囊"五種中成藥(見2012年版的5.3)； 依據循證醫學方法，針灸療法中增加了證據分級和推薦級別(見5.4)； 增加了體針療法主穴和配穴的描述(見5.4.1)； 修改了體針的辨證取穴內容(見5.4.12012年版的5.4.1)；25T/CACM11782019 增加了"耳針"中刺激強度和撤針療法的內容(見5.4.2,2012年版的5.4.2)； 刪除了"皮膚針法(見2012年版5.4.3)； 修改了艾灸的治療方法(見5.4.32012年版的5.4.4)； 刪除了"隔藥灸"(見2012年版5.4.5)； 增加了"其他療法"(見5.5)； 增加了"預防與調攝"(見6)；本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南起草單位：黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院、廣東省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、山西省中醫院、華中科技大學武漢同濟醫院、浙江省中西醫結合醫院、大慶市中醫院。丁彩飛、于幫國、牛靜云、丁春麗。本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第1次修訂。26T/CACM11782019本指南是國家中醫藥管理局立項的《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助基金中醫藥標準制修訂項目》之一，項目負責部門為中華中醫藥學會，在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和婦科專家指導組的指導、監督下實施。制訂過程與任何單位、個人無任何經濟利益關系。閉經是婦科常見病，屬難治之癥。目前國內閉經的中醫臨床診療指南為中華中醫藥學會于2012年所頒布。該指南為規范中醫閉經臨床診療工作，提高臨床診療水平與醫療服務質量發揮了積極作用。2012版閉經指南頒布已有7年，其間出現了大量中醫藥治療閉經的臨床研究報道，為閉經的中醫藥診療和臨床決策提供了新的證據。WHO建議指南應在發表后的2～5年內進行修訂。同時，指南制定方法學的不斷發展也為指南的修訂提供了方法學支持。本次指南修訂旨在進一步明確和規范閉經的中醫診斷、辨證、治療和調護，規范中醫臨床診療過程，幫助臨床醫生在閉經中醫藥診療過程中做出合理決策。本次指南的修訂是基于循證醫學證據，對古代和現代文獻進行收集和整理，按照指南相關內容進行統計分析，參照德爾菲法進行專家問卷調查，將循證證據和專家共識進行結合。推薦具有較高循證醫學證據、體現中醫特色和療效優勢的診療方案。同時，此次修訂工作開展了臨床一致性評價及質量方法學評價，避免了指南在實施過程中由于地域差異造成的影響，最大限度地保證指南的科學性、實用性及規范性，以便于指南的推廣實施。27T/CACM11782019中醫婦科臨床診療指南閉經本指南規定了閉經的診斷、辨證和治療。本指南適用于閉經的診斷和治療。本指南適合中醫臨床醫師應用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1閉經Amenorrhea閉經是指女子年滿14周歲，第二性征未發育；或年滿16周歲，第二性征已發育；月經尚未來潮或月經周期建立后又中斷6個月以上，或月經停閉超過既往月經3個周期以上。前者為原發性閉經；后者為繼發性閉經。3診斷3.1診斷要點 包括年齡、月經及婚育史、避孕措施、服藥史、不良情緒、生活及工作壓力、營養狀況、家族遺傳病史等。 對于原發性閉經患者，應詳細了解患者有無先天不足或后天生長發育狀況不佳，有無嚴重慢性消耗性疾病、營養不良、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、結核病或接觸史及家族遺傳同類疾病等。 對于繼發性閉經患者，應詢問患者有無月經初潮來遲及月經后期病史，有無服用避孕藥物史，有無精神過度刺激或生活環境改變，有無節食減肥或過度運動史，有無產后出血、多次流產、宮腔手術及放化療史，有無嚴重慢性消耗性疾病、肥胖或營養不良、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、結核病或接觸史。3.1.2癥狀女子年齡＞14周歲，第二性征未發育；或年齡＞16周歲，第二性征已發育；月經尚未來潮，或月經周期建立后又中斷6個月以上，或月經停閉超過既往月經3個周期以上。3.1.3體征3.1.3.1體格檢查包括智力發育、體格發育、第二性征發育情況，有無發育畸形，有無甲狀腺腫大，有無乳房溢乳，皮膚色澤及毛發分布異常。對原發性閉經、第二性征幼稚者還應檢查嗅覺有無缺失。3.1.3.2婦科檢查檢查內、外生殖器發育情況及有無畸形；已婚婦女可通過檢查陰道及宮頸黏液了解體內雌激素水平。3.1.4實驗室檢查3.1.4.評估激素水平進行孕激素試驗、雌孕激素試驗、垂體興奮試驗，判斷病變部位在子宮、卵巢、垂體或下丘腦。3.1.4.2生殖激素水平測定測定血清FSH(促卵泡生成激素)、LH(促黃體生成素)、E2(雌二醇)、PRL(催乳素)、T(睪酮)、AND(雄烯二酮)等激素水平。用于了解閉經和高泌乳素血癥患者的卵巢、垂體或更高中樞的功能情況。28T/CACM117820193.1.4.3其他內分泌激素水平測定測定血清胰島素、甲狀腺激素等激素水平，以協助診斷。3.1.4.4染色體檢查高Gn(促性腺激素釋放激素)性閉經及性分化異常者應進行染色體檢查。3.1.5其他檢查3.1.5.超聲檢查盆腔內有無占位性病變，子宮大小，子宮內膜厚度，卵巢大小，卵泡數目及有無卵巢腫瘤。3.1.5.2基礎體溫測定了解卵巢排卵功能。3.1.5.3宮腔鏡檢查排除宮腔粘連等。3.1.5.4其他影像學檢查頭痛、溢乳或高PRL血癥患者應進行頭顱和(或)蝶鞍的CT或MRI檢查，以確定是否存在顱內腫瘤及空蝶鞍綜合征等；有明顯男性化體征者，還應進行卵巢及腎上腺超聲或MRI檢查，以排除腫瘤。3.2鑒別診斷有早孕反應，妊娠試驗陽性，盆腔B型超聲檢查可見孕囊或胎心搏動。3.2.2其他排除生殖器官先天畸形或發育不良、結核性盆腔炎，與甲狀腺疾病、腎上腺疾病及其他原因引起的內分泌疾病鑒別。4辨證4.辨證要點根據閉經的特點及全身癥狀，結合病史、病程、誘因等，辨清臟腑、虛實、寒熱及氣病、血病的不同。4.2證候分型(證據分級：I/推薦級別：A)4.2.1腎氣虧損證女子年逾16周歲尚未行經；或月經初潮偏遲，時有月經停閉；或月經周期建立后又月經停閉第二性征發育不良，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數，性欲淡漠；舌質淡暗，4.2.2肝腎陰虛證經量減少，色鮮紅，質黏稠，經期延后漸至停閉；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，五心煩熱，煩躁易怒，眼目干澀，形體消瘦；舌質紅，少苔，脈弦細而數或沉細無力。4.2.3氣血虛弱證月經延后，經量少，色淡，質稀薄，漸至月經停閉；神疲怠倦，頭暈眼花，心悸氣短，怔忡，少4.2.4陰虛血燥證月經延后，經量少，色紅，質稠，漸至月經停閉；五心煩熱，顴紅唇干，骨蒸勞熱，盜汗，咽干口燥，干咳，大便燥結；舌質紅，少苔，脈細數或弦數。4.2.5痰濕阻滯證月經延后，經量少，色淡，質黏稠，漸至月經停閉；形體肥胖，神疲倦怠，胸滿悶，食少嘔惡，頭暈目眩；舌質淡胖，舌苔白膩，脈滑。29T/CACM117820194.2.6氣滯血瘀證月經停閉；胸脅及乳房脹滿，小腹脹痛拒按，精神抑郁，煩躁易怒，噯氣嘆息；舌質暗有瘀斑瘀點，脈弦澀。4.2.7寒凝血瘀證月經停閉；小腹冷痛拒按，得熱痛減，形寒肢冷，面色青白；舌質紫暗，舌苔白，脈沉緊。5治療5.1治療原則虛者補而通之，實者瀉而通之，虛實夾雜者當補中有通、攻中有補。因他病而致經閉者，當先治他病。5.2分證論治5.2.腎氣虧損證(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)治法：補腎益氣，養血調經。主方：加減蓯蓉菟絲子丸(《中醫婦科治療學》)。組成：熟地黃、肉蓉、覆盆子、當歸、枸杞子、桑寄生、菟絲子、焦艾葉。5.2.2肝腎陰虛證(證據分級：V/推薦級別：E)治法：滋補肝腎，養血調經。主方：育陰湯(《百靈婦科》)。組成：熟地黃、白芍藥、山茱萸、山藥、川斷、桑寄生、杜仲、阿膠、懷牛膝、龜甲、牡蠣、海、甘草。5.2.3氣血虛弱證(證據分級：/推薦級別：A)治法：健脾益氣，養血調經。主方：人參養榮湯(《太平惠民和劑局方》)。組成：當歸、白芍藥、熟地黃、人參、黃芪、陳皮、茯苓、白術、遠志、肉桂、五味子、甘草。5.2.4陰虛血燥證(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)治法：滋陰清熱，養血調經。主方：加減一陰煎(《景岳全書》)。組成：生地黃、白芍藥、麥冬、熟地黃、知母、地骨皮、甘草。5.2.5痰濕阻滯證(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)治法：燥濕化痰，活血調經。主方：蒼附導痰丸(《葉天士女科診治秘方》)。組成：蒼術、香附、枳殼、陳皮、膽南星、茯苓、甘草、生姜。5.2.6氣滯血瘀證(證據分級：I/推薦級別：A)治法：理氣活血，祛瘀調經。主方：血府逐瘀湯(《醫林改錯》)。組成：桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍藥、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。5.2.7寒凝血瘀證(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)治法：溫經散寒，活血調經。主方：溫經湯(《婦人大全良方》)。組成：當歸、川芎、白芍藥、肉桂、牡丹皮、莪術、人參、甘草、牛膝。5.3中成藥5.3.1金匱腎氣丸(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)適用于腎氣虧損證。水蜜丸一次4~5g，大蜜丸一次1丸，一日2次，口服。30T/CACM117820195.3.2人參養榮丸(證據分級：I/推薦級別：A)適用于氣血虛弱證。水蜜丸一次6g，大蜜丸一次1丸，一日1～2次，口服。5.3.3杞菊地黃丸/水丸(濃縮丸)/片/膠囊(證據分級：V/推薦級別：E)適用于肝腎陰虛證。蜜丸：水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次，口服；水丸(濃縮丸)：一次8丸，一日3次，口服；片：一次3~4片，一日3次，口服；膠囊：一次5～6粒，一日3次，口服。5.3.4百合固金口服液/蜜丸/水丸(濃縮丸)/片/顆粒：(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)適用于陰虛血燥證。口服液：一次10～20mL，一日3次，口服；蜜丸：水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g大蜜丸一次1丸，一日2次，口服；水丸(濃縮丸)：一次8丸，一日3次，口服；片：一次5片(每片重0.4g)或一次3片(每片重0.45g)，一日3次，口服；顆粒：一次1袋，一日3次，口服。5.3.5血府逐瘀口服液/丸/膠囊：(證據分級：I/推薦級別：A)適用于氣滯血瘀證。口服液：一次20mL，一日3次，空腹服；丸：一次1~2丸，一日2次，空腹時用紅糖水送服；膠囊：一次6粒，一日2次，口服。5.3.6少腹逐瘀丸(證據分級：I/推薦級別：A)適用于寒凝血瘀證。一次1丸，一日2~3次，溫黃酒或溫開水送服。5.3.7二陳丸(證據分級：V/推薦級別：E)適用于痰濕阻滯證。一次9~15g日2次，口服。5.4針灸療法5.4.體針(證據分級：I/推薦級別：A)主穴：中極、歸來、三陰交。配穴：足三里、關元、太溪。氣血虛弱證，加脾俞、氣海、血海等穴；肝腎陰虛證，加肝俞、腎俞等穴；氣滯血瘀證，加次、行間、太沖、膈俞等穴；寒邪凝滯證，加陰陵泉、豐隆等穴；痰濕凝滯證，加膈俞、水分等穴。辨證加減，或者采用加溫針、火針、拔火罐等方法。5.4.2耳針(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)常規選取內生殖器、內分泌、肝、腎、皮質下、神門等穴位，用毫針進行中等刺激，或者使用針埋藏。5.4.3艾灸(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)選取腎俞、腰俞、命門、長強、八、中脘、子宮、歸來、關元、氣海、三陰交等穴位。虛證配肝俞、脾俞、血海、足三里等穴位；實證配豐隆、合谷、地機、陰陵泉等穴位。5.5其他療法(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)可選用耳穴壓豆、穴位貼敷等療法。6預防與調攝(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)調和情志，均衡飲食，加強鍛煉，增強體質，起居有常，勞逸結合。6.2調攝治療期間患者應少食肥甘厚膩之品，禁吸煙、飲酒，禁食辛辣、香燥、刺激、油膩之品，多食水果、蔬菜。注意經期及產褥期保健，勿冒雨、涉水、過勞等。加強體育活動，控制體重。31T/CACM11782019參考文獻[1]王渭川.王渭川婦科治療經驗[M]成都：四川人民出版社，1981.[2]梁劍波婦科菁萃[M].廣州：廣東高等教育出版社，1992.[3]沈美鳳.化痰逐瘀湯治療瘀血內阻型繼發性閉經臨床研究[J]新中醫，201446(4)：115-116.(中醫文獻依據分類：Ⅱ；Jadad量表評分：2分)[4]羅晶婧，李花，劉丹卓.電針配合補腎活血方治療腎虛血瘀型卵巢早衰30例臨床觀察[J]中醫藥導報，2015,21(6)：46-48.(中醫文獻依據分類：Ⅱ；Jadad量表評分：2分)[5]叢春雨.叢春雨中醫婦科經驗[M]北京：中醫古籍出版社，2002.[6]中華醫學會婦產科學分會內分泌學組，田秦杰閉經診斷與治療指南(試行)[J].中華婦產科雜志，2011，46(9)：712-716.(中醫文獻依據分類：V)[7]王麗芳，劉瑞芬.補腎活血湯配合西藥治療繼發性閉經療效觀察[J].山西中醫，201430(9)：22-23·(中醫文獻依據分類：；Jadad量表評分：1分)[8]張長永，葛露霞，王國平，等.血海化瘀湯治療血瘀型閉經120例[J]四川中醫，2010，28(3):95-96.(中醫文獻依據分類：Ⅲ；MINORS條目評價：9分)[9]陸穎儀.補腎調周法對繼發性閉經患者FSH及FSH/LH的影響[J].大家健康(學術版)2012,6(7)：24-26.(中醫文獻依據分類：；Jadad量表評分：2分)[10]鄭純，余娜，呂德欣.補腎調肝活血方治療卵巢早衰117例臨床觀察[J]湖南中醫雜志，2012,28(2)：17-19.(中醫文獻依據分類：；Jadad量表評分：3分)[11]徐美炎，曹毅君.自擬抗衰序貫療法治療卵巢早衰臨床分析[J]現代中西醫結合雜志，201221(2)：165-166(中醫文獻依據分類Jadad量表評分：2分)[12]王敬祝，任維麗.通經丸治療閉經臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2012，28(11):903.(中醫文獻依據分類：Ⅲ；Jadad量表評分：2分)[13]祝麗娜加減蓯蓉菟絲子丸結合西藥治療閉經療效觀察[J]陜西中醫，2014，35(3)：264-265.(中醫文獻依據分類：Ⅱ；Jadad量表評分2分)[14]鐘愛瓊.針灸加中藥治療閉經的臨床效果觀察[J]大家健康(學術版)，2014，8(16)：34.(中醫文獻依據分類：Ⅱ；Jadad量表評分：0分)[15]胡月梅.辨證治療藥物流產及人工流產后閉經及月經過少86例[J]·世界最新醫學信息文摘(電子版)2013，13(24)：121.(中醫文獻依據分類：Jadad量表評分：1分)[16]韓延華，姚天天，白蘭.韓百靈辨治婦科病經驗[J].中醫雜志，2011，52(7)：552-553.(中醫文獻依據分類：V；Jadad量表評分：0分)[17]周寧，趙欣，張莉亞.中藥周期治療女兵繼發性閉經療效觀察與分析[J]遼寧中醫藥大學學報，2012，14(11)：179-